病案首页填写说明

汇报人：2024-01-21病案首页填写说明目录病案首页概述患者基本信息填写诊断信息填写手术与操作信息填写医嘱信息填写其他信息填写总结与回顾01病案首页概述定义病案首页是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。作用病案首页是医院医疗、教学、科研、预防保健、医院管理等方面的重要信息来源，同时也是医院医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据，是医疗统计和医院信息管理的基础。定义与作用填写原则与要求填写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。03字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。01填写要求02使用蓝色或黑色钢笔、签字笔书写。填写原则与要求书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。患者具有法定知情同意权，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。填写原则与要求010203常见问题漏填或错填重要信息，如姓名、性别、年龄等。诊断名称不规范或不准确。常见问题及解决方法常见问题及解决方法010203填写字迹潦草，难以辨认。解决方法手术操作名称不完整或不准确。02030401常见问题及解决方法加强医务人员培训，提高病案首页填写质量意识。建立完善的病案首页填写规范及审核制度。采用电子病历系统，减少手工填写错误。加强与患者的沟通，确保患者信息的准确性。02患者基本信息填写姓名填写患者的真实姓名，确保与身份证或其他有效证件上的姓名一致。性别根据患者的生理性别填写，包括男、女或其他。年龄填写患者的实际年龄，确保与身份证或其他有效证件上的年龄相符。对于新生儿或无法确定实际年龄的患者，可填写估计年龄或相对年龄。姓名、性别、年龄等身份证号、联系电话等身份证号填写患者的身份证号码，确保与身份证或其他有效证件上的号码一致。对于没有身份证号码的患者，可填写其他有效证件号码或医院内部的唯一识别码。联系电话填写患者或其家属的联系电话，确保能够及时联系到患者或其家属。如有多个联系电话，可一并填写。VS填写患者的常住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、门牌号等详细信息。对于无法确定常住地址的患者，可填写临时住址或医院内部的床位号。邮编根据患者的常住地址填写相应的邮政编码。如无法确定邮编，可不填。住址住址及邮编等03诊断信息填写初步诊断与确定诊断指医师在患者入院后，根据病史、症状、体征、辅助检查等信息，对患者病情做出的初步判断。初步诊断应详细、准确，为后续治疗提供方向。初步诊断在患者治疗过程中，随着病情的演变和检查结果的完善，医师会对初步诊断进行修正或补充，形成确定诊断。确定诊断是患者出院时的最终诊断，应准确反映患者疾病本质。确定诊断指对患者健康危害最大、影响治疗决策、住院时间最长的疾病。主要诊断的选择应遵循“严重优先、病因优先、治疗优先”的原则。除主要诊断外的其他疾病或情况，包括并发症、合并症等。次要诊断的填写应全面、详细，有助于全面了解患者病情和治疗过程。主要诊断次要诊断主要诊断与次要诊断诊断依据医师在做出诊断时所依据的信息，包括病史、症状、体征、辅助检查结果等。诊断依据的填写应详细、准确，为后续治疗提供依据。编码选择根据国际疾病分类（ICD）标准，对诊断进行编码。编码的选择应遵循ICD编码原则，确保编码的准确性和一致性。正确的编码有助于病案信息的统计和分析。诊断依据及编码选择04手术与操作信息填写手术时间记录手术开始到结束的实际时间，采用24小时制。手术部位详细填写手术操作的部位，包括解剖部位和具体手术野。手术名称应准确填写手术操作的名称，包括主要手术和附加手术。名称应使用医学术语，并注明手术入路、术式等信息。手术名称、时间及部位准确填写非手术治疗性操作的名称，如穿刺、活检、置管等。操作名称记录操作开始到结束的实际时间，采用24小时制。操作时间详细填写操作涉及的部位，包括解剖部位和具体操作区域。操作部位操作名称、时间及部位麻醉方式详细填写麻醉方法，如全身麻醉、局部麻醉等，并注明麻醉药物和剂量。要点一要点二切口愈合等级根据切口愈合情况选择合适的等级进行填写，如甲级愈合（愈合优良，无不良反应）、乙级愈合（愈合处有炎症反应，但未化脓）、丙级愈合（切口化脓，需切开引流）等。同时应注明切口长度、缝合方式及拆线时间等相关信息。麻醉方式及切口愈合等级05医嘱信息填写指医生为病人在住院期间开具的，需持续执行的医嘱。包括病人的常规用药、治疗方案、护理计划等。指医生根据病人病情临时开具的，一次性执行的医嘱。如紧急处理、临时用药、检查等。长期医嘱与临时医嘱临时医嘱长期医嘱医嘱内容应详细、准确地描述治疗、用药、检查等具体内容和要求。执行时间需明确医嘱的执行时间点或时间段，如餐前、餐后、睡前等。频次表示医嘱执行的频率，如每日一次、每日三次、隔日一次等。医嘱内容、执行时间及频次123若病人病情发生变化或治疗方案调整，医生应及时变更医嘱，并注明变更原因和时间。医嘱变更对于特殊用药、治疗或检查，医生应在医嘱中注明相关注意事项，如用药禁忌、过敏反应等，以提醒医护人员注意。注意事项在开具或变更医嘱后，医生应仔细核对信息，确保准确无误，并由相关医护人员确认接收和执行。核对与确认医嘱变更及注意事项06其他信息填写住院天数应准确填写患者实际住院天数，包括入院当天和出院当天。医保支付和自费金额应分别列出医保支付金额和患者自费金额，以便患者了解费用明细。总费用应详细列出患者在住院期间产生的所有费用，包括检查费、治疗费、药品费等。住院天数、费用等统计信息院内感染如患者在住院期间发生院内感染，应详细记录感染部位、病原体及相应治疗措施。其他特殊情况如手术并发症、意外事件等，也应详细记录在病案首页中。输血记录患者输血的原因、输血量、输血时间以及输血后患者的反应等信息。院内感染、输血等特殊情况记录应包括患者入院时的病情、诊断结果、治疗过程及出院时的状况等，为患者提供一份完整的病情总结。出院小结对于在住院期间不幸去世的患者，应详细记录死亡原因、死亡时间以及相应的抢救措施等信息。死亡记录针对需要长期随访的患者，应制定详细的随访计划，包括随访时间、随访内容以及随访人员等信息。随访计划010203出院小结、死亡记录等相关内容07总结与回顾病案首页的基本概念和重要性01病案首页是医疗记录的重要组成部分，包含了患者的基本信息、诊断、治疗等重要内容，对于医疗质量管理和医疗研究具有重要意义。填写规范和注意事项02病案首页的填写需要遵循一定的规范和标准，包括信息的准确性、完整性、及时性等方面。同时，还需要注意保护患者隐私和信息安全。常见问题和解决方法03在填写病案首页时，常见的问题包括信息不准确、漏填、错填等。针对这些问题，需要采取相应的解决方法，如加强培训、建立审核机制等。关键知识点总结案例一患者信息填写不准确。某医院在填写病案首页时，将患者的年龄填写错误，导致后续治疗出现问题。经过调查，发现是填写人员疏忽大意所致。医院对此进行了整改，加强了填写人员的培训和审核机制。案例二漏填重要信息。某医院在填写病案首页时，漏填了患者的过敏史信息，导致患者在后续治疗过程中出现了过敏反应。医院对此进行了深刻反思，完善了填写流程和审核机制，确保类似问题不再发生。案例三错填诊断信息。某医院在填写病案首页时，将患者的诊断信息填写错误，导致患者接受了错误的治疗。经过调查，发现是医生在填写时出现了失误。医院对此进行了严肃处理，并加强了医生的培训和考核机制。实际案