外科诊疗专项方案

肠痈(急性阑尾炎)中西医诊疗方案肠痈（阑尾炎）是外科常见病，居多种急腹症首位。转移性右下腹痛及麦氏点压痛、反跳痛为其常见临床表现，不过急性阑尾炎病情改变多端。其临床表现为连续伴阵发性加剧右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区(麦氏点)压痛，则是该病关键一个体征。急性阑尾炎通常分四种类型：急性单纯性阑尾炎，急性化脓性阑尾炎，坏疽及穿孔性阑尾炎，阑尾周围脓肿。一、病名中医病名：肠痈西医病名：急性阑尾炎二、诊疗（一）疾病诊疗1.中医诊疗标准：参考中国中医药行业标准《中医病症诊疗疗效标准》（ZY/T001.7-94）。（1）关键症状：转移性右下腹痛。（2）次要症状：恶心、呕吐，有病人伴腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发烧等。（3）体征：右下腹麦氏点压痛、反跳痛及肌担心。（4）试验室检验：白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增高。2.西医诊疗标准：参考第7版外科学教材（人民卫生出版社）。（1）转移性右下腹痛初起上腹或脐周痛，数小时或10余小时或转移到右下腹痛。70-80%.病人含有经典转移性腹痛特点。

（2）胃肠道症状恶心、呕吐，有病人伴腹泻、里急后重、腹胀等。

（3）全身症状乏力、发烧（达38度左右）、心率增快。发生门静脉炎时可出现寒战、高热、和黄疸。

（4）腹膜刺激征腹痛转移至右下腹部后，右下腹有不足压痛、反跳痛及肌担心。右下腹压痛是急性阑尾炎最常见关键体征，压痛点多在麦氏点（右髂前上棘和脐连线中外1/3交点）。右下腹包块，提醒阑尾脓肿形成。

（5）病理体征结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性、闭孔内肌试验阳性、直肠指检示子宫直肠凹或膀胱直肠凹有触痛。

（6）试验室检验白细胞计数升高，中性粒细胞百分比增高，尿检验通常正常，尿中少许红细胞提醒阑尾和输尿管或膀胱靠近。

（7）.B超、CT影象学检验能够发觉肿大阑尾或脓肿。（二）证候诊疗1.气血瘀滞证：右下腹痛呈连续性或阵发性加剧，右下腹压痛，反跳痛，肌担心不显著，伴脘腹胀闷，恶心嗳气，纳呆，大便秘结，小便清或黄；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。2.湿热蕴结证：腹痛猛烈，右下腹压痛，反跳痛显著，肌担心显著，但局限于右下腹，无扩散趋势。若湿重于热则微热，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑；若热重于湿则发烧显著，腹部剧痛，拒按显著，口干欲饮，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。3.热毒壅盛证：腹痛猛烈，可遍布全腹，有弥漫性压痛，反跳痛及肌担心，或有界限不清之包块，高热，舌质红绛而干，苔黄厚，干燥或黄厚腻，脉弦滑数，或洪大而数。三、诊疗方案（一）中医药综合诊疗1.气血瘀滞证治法：行气祛瘀，清热解毒。方药：阑尾化瘀汤加减。川楝子15g元胡15g丹皮15g大黄10g银花20g桃仁10g木香10g红藤20g枳壳10g甘草6g。2.湿热蕴结证治法：清热利湿，行气活血。方药：阑尾清化汤加减。银花30g蒲公英20g冬瓜仁20g大黄15g丹皮10g木香10g川楝子10g败酱草20g生甘草10g3.热毒壅盛证治法：清热解毒，行气凉血。方药：阑尾清解汤。银花30g蒲公英20g冬瓜仁20g大黄10g丹皮10g木香10g川楝子9g败酱草30g赤芍15g桃仁15g生甘草10g（二）特色疗法1.外治：不管脓已成或未成，均可选择金黄散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。2.术后患者胃肠功效未恢复，可应用中药诊疗，加紧肛门排便排气，可按原证型辨证施治，方选上药加大承气汤煎服：大黄后下12g枳实12g厚朴15g芒硝冲服9g，如患者体虚或年老体弱酌加益气生血之中药：如黄芪20g、党参12g等3.术后患者胃肠功效未恢复，亦可选择针灸诊疗，促进胃肠功效恢复。针法取足三里、合谷、阑尾穴、内关等，每日1~2次，每次20~30分钟，电针可提升疗效。灸法取足三里、气海、关元等，每次20~30分钟。（三）健康教育恢复期病人应避免饮食不节、劳损过分及情志失常，教导病人适寒温，适劳逸，节房事。（四）保守诊疗（1）适应症：①急性单纯性阑尾炎；②急性化脓性阑尾炎临床表现轻或腹膜炎已经有局限化；③阑尾炎性包块或脓肿；④伴存其它严重器质性疾病有手术禁忌者。（2）关键方法包含短时禁食；补液、维持水电解质平衡；使用针对革兰阴性杆菌和厌氧菌抗生素如头孢三代+甲（替）硝唑等。（五）手术诊疗

急性阑尾炎一旦确诊，均可早期行阑尾切除术。适应征：（1）单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎；（2）阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎及休克；（3）婴幼儿急性阑尾炎；（4）妊娠合并较重阑尾炎；（5）慢性阑尾炎反复发作；（6）阑尾蛔虫症。四、难点分析（一）中医诊疗难点：我科收治肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差显著。及少数腹腔炎症重，脓液多患者术后3月至1年内出现肠粘连症状。（二）应对方法：加强中药辩证施治，提升中医辨证正确率。术中预防应用防粘连液。五、疗效评价(一)评价标准1.痊愈：腹胀腹痛消失，进食无特殊不适。2.显效：腹胀腹痛消失，食欲欠佳或腹胀腹痛显著缓解，进食无特殊不适。3.有效：腹胀腹痛减轻，食欲改善。4.无效：腹胀腹痛无显著减轻，食欲无显著改善。(二)评价方法肠痈关键以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压痛及反跳痛，部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发烧等症。临床疗效评价方法关键以腹痛程度、麦氏点压痛及反跳痛程度为关键依据，食欲及腹胀程度为次要依据。相关试验室检验和辅助检验作为参考。六、优化方法加强中医辨证施治，提升中医辨证正确率。对病情较重患者使用宽肠理气汤，连用时间因人而异。痔病中医诊疗方案人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包含内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜静脉丛发生曲张而形成一个或多个柔软静脉团一个慢性疾病。痔疮包含内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜静脉丛发生曲张而形成一个或多个柔软静脉团一个慢性疾病。一．诊疗(1)、有内痔、外痔或混合痔出血史。(2)、大便末肛门滴血或粪便表面附着有鲜血。(3)、可见痔粘膜充血水肿等炎症表现，有可见到出血点。(4)、肛门指检指套上有血迹，并可排除直肠内癌瘤出血。(5)、直肠镜检验可见到内痔核及出血点。(6)、必需时做粪便细菌培养、钡剂灌肠造影等检验可明确诊疗。二、中医诊疗：（一）辨证论治：[一]外治法外治法是采取熏药、敷药、塞药等方法，使药品直接作用于患部表面而达成诊疗效果方法。内痔保守疗法既包含了内治法也包含了外治法，二者结合诊疗可起到相得益彰、增强疗效效果。常于术后给消肿止痛汤坐盆。拟方以下：苦参25g芒硝30g花椒20g五倍子20g元胡20g苍术15g侧柏叶15g冰片5g艾叶30g乳香10g没药10g（水煎坐盆）坐浴时间约20至30分钟。每日1至2次。[二]内治法（常见于门诊诊疗）1、风伤肠络证：症候：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，凉血止血，消痔固脱。方药：槐角丸2、湿热下注证：症候：便血色红，量较多，肛内肿物外脱，可自行还纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。治法：清热利湿，凉血止血。方药：槐角丸（《太平惠民和剂局方》）合三仁丸（《温病条辨》）3、气滞血淤证：症候：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀痛疼，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛显著，舌质红，苔白，脉弦细涩。治法：活血化瘀，消痔散结。方药：桃红四物汤加郁金4、脾虚气陷证：症候：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕，气短，面色少华，神疲自汗，纳少，便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气健脾，升阳举陷，消痔固脱。方药：补中益气汤；或用参林白术散5、大肠实热证：症候：口渴喜饮，唇燥咽干，大便燥结，小便短赤，便时出血较多，滴血或射血，血色鲜红，痔核脱出，糜烂不能回缩，灼热疼痛，舌质红，苔黄，脉洪数。治法：清热泻火，凉血止血。方药：凉血地黄汤合槐角丸6、阴虚肠燥证：症候：头昏咽干，五心烦热，盗汗，形体消瘦，大便秘结，便时肛门疼痛，痔核下脱，滴血，舌红，少苔或苔薄黄，脉细数无力等。治法：养阴润燥。方药：六味地黄丸加味（二）特色疗法绝大多数保守诊疗无效患者在手术诊疗后，出现创面显著疼痛，于是常于术后给消肿止痛汤坐盆。拟方以下：苦参25g芒硝30g花椒20g五倍子20g元胡20g苍术15g侧柏叶15g冰片5g艾叶30g乳香10g没药10g（水煎坐盆）坐浴时间约20至30分钟。每日1至2次。连续数日。（三）疗效评定：临床综合疗效判定标准：显效：术后患者创面疼痛显著减轻，尤其是术后专科换药时疼痛显著减轻。有效：术后患者创面疼痛较前减轻，尤其是术后专科换药时疼痛减轻。无效：术后患者创面疼痛无减轻，尤其是术后专科换药时疼痛无减轻。三、中医诊疗难点分析及应对方法：中医辨证正确率有待深入提升，中药辨证施治有待加强。（一）加入依据中医体质辨证饮食健康指导。（二）加强中药辨证施治，提升中医辨证正确率。痔（混合痔）诊疗方案一、诊疗（一）疾病诊疗1、中医诊疗标准：参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》（ZY/T001。7-94）。中医病名：痔（1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血。量多，色鲜红，血不和粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，早期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时全部可能脱出。③肛门不适感：包含肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多在3、7、11点处。含有以上第（2）项加第（1）项中①②，诊疗即可成立。2、西医诊疗标准：参考中华医学会外科分会直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制订“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）支持结构、血管丛及动静脉吻合发生病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，依据组织病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类；混合痔是内痔和对应部位外痔血管丛相互融合。（1）临床表现内痔：关键临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。依据内痔症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血。痔连续脱出或还纳后易脱出。外痔：关键临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适，潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：关键临床表现为内痔和外痔症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2）检验方法①肛门视诊：检验在无内痔脱出，肛门周围有没有静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必需时可行蹲位检验，观察脱出内痔部位、大小和有没有出血及痔粘膜有没有充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是关键检验方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常；对反复掊出Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上纤维化痔组织。肛管直肠指诊能够排除肛门直肠肿瘤和其它疾病。③肛门直肠镜：能够明确内痔部位、大小、数目和内痔表面粘膜有没有出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤常见筛查手段。⑤全结肠镜检验：方便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者，年纪超出50岁者、大便隐血试验阳性和缺铁性贫血痔患者，提议行全结肠镜检验。（二）证候诊疗1、风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2、湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。3、气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛显著，舌质红，苔白，脉弦细涩。4、脾虚气陷证：肛门松驰，内痔脱出不能自行加纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，苔薄白，脉细弱。二、诊疗方案（一）手术诊疗：混合痔外剥内扎术1、适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经手术诊疗无效，影响正常工作和生活者。2、术前准备(1)辅助检验：血常规、尿常规、便常规、凝血功效、肝功效、肾功效、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、肛门镜检验、心电图，必需时可行腹部超声及结肠镜检验。（2）局麻患者能够不禁食，采取其它麻醉须术前禁食4小时以上。（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3、手术方法：（1）麻醉选择：通常采取局麻，必需时可采取腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉满意后，合适扩肛，指诊及肛门镜全方面检验肛门情况，依据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0。5CM，做梭形切口，大弯钳提起夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4、术后常规处理（1）依据相关麻醉情况处理。（2）无需禁食，但忌辛辣炙之品。（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应立即处理，术后8小时未排小便应采取方法。（4）酌用抗生素预防感染。（5）酌用润肠通便药品，预防便秘和粪便嵌塞。（6）便后坐浴，换药，可选择肛肠综合诊疗仪、超声雾化熏洗仪、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗仪。（7）观察伤口情况，术后1周，应注意肛门功效情况，注意有没有肛门狭窄。（二）中药坐浴熏洗术后首次排便以后，辩证选择以清热利湿，清肿止痛为主中药坐浴熏洗，利于预防术后创面水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。上药煎取药液，于排便后坐浴熏洗。（三）辨证选择口服剂或中成药1、风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血。推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。2、湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。3、气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：血府逐瘀汤、桃红四物汤加减。生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。4、脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷。推荐方药：补中益气汤加减。潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。中成药：术后便血可选择六味消痔片、地榆槐角丸、云南白药胶囊等凉血止血。术后大便干燥可选择：麻仁润肠丸、麻仁软胶囊等润肠通便。（四）中药外敷或中药纱条换药1、术后可选择活血生肌中药纱条换药，每日一次。2、术后创面水肿可选择高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以消肿止痛。（五）中药塞药法便后或睡前换药时选择栓剂纳肛，如普济痔疮栓、化痔栓、马应龙痔疮栓等。（六）护理：辩证施护1、实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后立即更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要激励和抚慰患者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会造成病情加重道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，所以，有恶心呕吐泄泻者宜少很多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2、虚证：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气改变增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心珍惜患者，使其保持乐观向上情绪。饮食给予甘温补气作用食品，如牛肉、鱼肉、蛋类、山药、扁豆、豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。三、疗效评价（一）评价标准根据国家中医药管理局《中医肛肠科诊疗疗效标准》治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数》95%显效：症状改善显著，痔核显著缩小或萎缩不全，疗效指数》75%有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数》30%未愈：症状体征均无改变或手术创面未愈合，疗效指数《30%（二）评价方法：疗效指数计算公式（尼莫地平法）：[（诊疗前积分-诊疗后积分）/诊疗前积分]*100%。症状分级量化评分标准：便血正常0分轻度2分带血中度4分滴血重度6分射血坠痛正常0分轻度2分下坠中度4分坠胀，有轻度疼痛重度6分疼痛较重2脱垂正常0分轻度1分能复位痔粘膜正常0分轻度2分充血中度4分糜烂重度6分有出血点痔大小正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常轻度1分一个痔核超出1个钟表数中度2分二个痔核超出1个钟表数或一个痔核超出2个钟表数。重度3分三个痔核超出1个钟表数或一个痔核超出3个钟表数。上尿路结石中医诊疗法案肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石通常来自肾脏,结石易停留在输尿管生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。一、诊疗1.疼痛和血尿：肾盂内大结石及肾盏结石可无显著症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引发强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。2.肾区叩击痛及压痛：在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。3.并发感染：可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发烧、畏寒、寒战等全身症状。4.无尿：常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功效所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功效衰竭。5.尿常规：大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。6.尿菌培养：伴感染时应作尿细菌培养。7.24h尿定量分析：测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有利于结石成因分析。血液检测：血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必需时测定甲状旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)。.泌尿系X线平片(Kidneyureterbladder,KUB)：90%以上患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。静脉尿路造影(Intravenousurography,IVU)：了解结石位置、肾盏肾盂形态、有没有肾积水及对侧肾功效状态是确定诊疗方法关键依据。X线平片上阴性结石在显影肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时,可采取双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超出正常值1倍则不能做。逆行尿路造影(Retrogradepyelogram,RPG)：逆行造影不作为常规检验,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有没有狭窄及通畅程度。B超检验：可作为肾结石筛选检验方法。能显示2mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水情况。对没有声影“强回声团”,X线平片也不能确定时,不能判定为结石。CT：通常不宜作为结石首选检验,但发觉结石敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊疗,可作