四章温病辨证理论

※第四章温病的辨证理论[目的要求]1、了解卫气营血辨证和三焦辨证形成的理论和实践基础

2、掌握“卫气营血”和“三焦”证候的病机特点、辨证要点

3、掌握两种辨证体系在临床运用时的相互关系

一、卫气营血辨证卫气营血辨证（一）卫气营血辨证理论的形成（了解）《内经》时期汉代到元代明清时代形成卫气营血生理概念形成卫气营血病机理论形成指导临床诊疗的卫气营血辨证体系卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机温邪卫气营血及相关脏腑功能失调及实质损害卫分—卫分证（表）气分—气分证（里）营分—营分证（里）血分—血分证（里）功能失调为主实质损害为主（但功能失调比以前更严重）卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机1卫分证：温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一种证候类型，属外感病表证范畴。前趋期—呼吸道炎症反应和体表血管神经反应,局部水肿概念发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数

辨证要点——发热，微恶寒，口微渴。主要证候卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机1卫分证：病机病理微恶风寒—卫受邪郁，肌肤失于温养无或少汗—卫受邪郁，腠理开合失司头痛———阳热上扰，经气不通，邪郁卫表咳嗽———邪犯肺经，清肃失司口微渴——温为阳邪，易伤阴津发热———邪正相争，卫阳亢奋邪正相争病理特点（1）卫分而解（2）由卫入气（3）由卫入营或血分发展趋势卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机2气分证：温邪在里,引起脏腑气机活动失常的一类证候类型,属外感病里证范畴症状明显期——毒血症高热致体液、电解质代谢紊乱，伴实质脏器肿胀及功能紊乱概念热势壮盛,不恶寒,汗多,渴喜饮凉,尿赤,舌红,苔黄,脉数有力（热盛阳明）

辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄主要证候卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机2气分证：病机病理壮热且恶热——邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫但发热不恶寒—温邪在里不在表多汗—————里热亢盛，迫津外泄口渴喜凉饮——热炽津伤苔黄燥，脉洪大—气分热盛基本表现病理特点（1）自愈或治愈（2）正不敌邪，深入营血（3）邪衰正虚（肺胃阴虚）发展趋势邪正剧争热炽津伤注意：此处主要指温热类病邪导致的气分证，至于湿热类病邪导致的气分证基本病理特点是------湿热交蒸,郁阻气机。卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机3营分证：温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候类型，属外感病里证范畴极盛期——中枢神经系统变性、坏死，凝血功能紊乱及血管壁中毒性损害加重。概念身热夜盛，口干反不甚渴饮，心烦不寐或时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。辨证要点：身热夜甚，心烦谵语或斑疹隐隐，舌质红绛主要证候卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机3营分证：病机病理身热夜甚，脉细数—营分邪热亢盛，劫伤营阴口干反不甚渴饮，舌红绛—营热蒸营阴上潮于口

（轻）心烦不寐（重）时有谵语——营热扰心神

斑疹隐隐————营分受热,窜于肌肤血络病理特点（1）转出气分（2）深逼血分（3）营热内闭心包或引动肝风发展趋势营热阴伤扰神窜络注意：现代临床中营分证，点滴输液后可不出现舌红绛卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机4血分证：邪热发展到血分,引起以血热亢盛、动血耗血为主要病理变化的一类证候类型,属外感热病里证范畴。病变已属于极期或后期,病情较危重极盛或衰竭期——有些重要器官如中枢神经、心、肺、肾和肝等损害更为严重，机体反应性与抵抗性降低，出现弥漫性血管内凝血，有些爆发性病例还常拌有肾上腺皮质机能衰竭及广泛性出血。概念身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血,斑疹密布，舌质深绛

辨证要点：斑疹密布、出血及舌质深绛主要证候卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机4血分证：病机病理热入血脉灼伤血络迫血妄行煎熬血液热瘀交结瘀热扰心神志异常

多窍道急性出血或血

溢于肌肤则出现斑疹斑疹色紫,舌色深绛躁扰不安，神昏谵语动血耗血，瘀热内阻病理特点卫气营血辨证（二）卫气营血的证候与病机4血分证：（1）转出气分（2）深逼血分（3）营热内闭心包或引动肝风发展趋势讨论与提示营、血分证主要区别一、血分证有明显“动血”症状（急性多部位、多窍道出血,斑疹大量透发，营分证只表现为营热窜络而引起斑疹隐隐,并未有窍道出血二、血分证多表现为舌色深绛，而营分证则为红绛。三、血分证神志紊乱程度更严重。卫气营血辨证（三）卫气营血证候的相互传变影响卫气营血传变因素1）感邪性质2）温邪毒力3）不同体质4）治疗当否素体阴虚:感邪后更易伤阴、热势更盛、传变更速;后期更多阴虚证素体阳虚:感受温邪特别是湿热病邪后更易伤阳气;后期易湿胜阳微卫气营血辨证（三）卫气营血证候的相互传变卫气营血证候传变类型1）自表入里2）由里达外3）传变不分表渐次卫气营血——新感温病血营气——伏气温病（可再内陷）

—气营两燔、气血两燔—卫气同病、卫营同病—卫气营血俱病实际传变较复杂二、三焦辨证[目的要求]

（一）三焦辨证理论的形成（了解）（二）三焦的证候与病机（重点掌握）病理特点辨证要点

（和卫气营血辨证的交叉关系）（三）三焦证候的相互关系及传变（熟悉）

三焦辨证（一）三焦辨证理论的形成（了解）1、《内经》、《难经》——形成生理概念2、《金匮要略》——形成病机概念3、《素问病机气宜保命集》——以三焦对外感热病分期4、《卫生宝鉴》、《尚论篇——以三焦分部来制方用药5、吴鞠通《温病条辨》——形成四时温病三焦辨证论治体系三焦辨证（二）三焦的证候与病机(掌握)吴鞠通外感热病上焦——手太阴肺、手厥阴心包≈初期

（包括胸膈及头面、鼻咽）中焦——阳明胃、大肠，足太阴脾≈中期

（包括膜原、胆腑）或极期下焦——足少阴肾，足厥阴肝

≈后期

（包括小肠、膀胱）三焦辨证三焦的证候与病机1上焦证包括肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫病变，多见于新感温病初期。

※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫）病机特点证候表现病机分析（略）辨证要点卫气受郁，肺气失宣（上呼吸道炎症和体表血管-神经反应，局部水肿（同卫分证）发热，微恶寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数。发热，微恶风寒，咳嗽三焦辨证三焦的证候与病机上焦证※1）邪犯肺卫证（邪袭肺卫）

实际属于卫气营血中的卫分证卫分证——发热，微恶风寒，口微渴——银翘散证（表热较重，咳嗽较轻）邪袭肺卫—发热，微恶风寒，咳嗽——桑菊饮证（表热较轻，肺气不宣较重）讨论与提示：三焦辨证三焦的证候与病机上焦证※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证）病机特点证候表现病机分析辨证要点邪热壅肺，肺气闭阻身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等身热，咳喘，苔黄。邪热壅盛，耗伤津液身热、汗出、口渴邪热壅肺，肺气闭阻咳嗽气喘里热偏盛苔黄脉数三焦辨证三焦的证候与病机上焦证

与急性支气管炎、肺炎等病的某些类型或某阶段的肺部炎症变化类同。Ⅰ属气分证，从邪在卫分之表热(发热恶寒）气分里热(但发热)Ⅱ肺系症状加重，从肺气不宣(咳嗽）肺气闭阻(咳喘)讨论与提示：※2）肺热壅盛证（邪热壅肺证）三焦辨证三焦的证候与病机上焦证※3）热陷心包证病机特点证候表现病机分析辨证要点邪热内陷，机窍阻闭神昏、肢厥、舌绛身热肢厥——心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦而厥冷不温，但一般冷不过肘膝。神昏谵语——热陷包络，逼乱神明舌蹇——指舌体运动不灵，言语不清，乃心窍闭阻所致舌质红绛——营血受病的基本舌象三焦辨证三焦的证候与病机上焦证1、心主神明，心包代心行令，温病过程中出现神明失常多责之于心包（伤寒学派认为神昏谵语都是由于阳明腑实，不承认有邪闭心包造成的）。2、邪闭心包证可归属营分证，但有所不同，中枢神经系统中毒、变性、坏死表现更突出，故神志紊乱更严重。讨论与提示：※3）热陷心包证三焦辨证三焦的证候与病机上焦证※4）湿热阻肺（三仁汤证）病机特点证候表现病机分析湿热阻肺，肺失清肃恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓湿邪郁于卫表恶寒；湿热互结，热为湿遏身热不扬；湿热郁肺，导致肃降功能失司胸闷、咳嗽、咽痛；病证初期，多为湿邪偏盛舌苔白腻，脉濡缓。三焦辨证三焦的证候与病机上焦证辨证要点恶寒，身热不扬（基本热型）胸闷，咳嗽（肺系症状）苔白腻（湿重于热）※4）湿热阻肺（三仁汤证）属卫气同病,内外合邪(不是单纯卫分证或肺卫表证），可见于肠伤寒病初期。讨论与提示：三焦辨证三焦的证候与病机上焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点邪热壅肺，肺气闭阻身热,神识昏蒙,似清似昧或时清时昧,间有谵语,舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数神识昏蒙，舌腻痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙，间有谵语邪留气分，未入营血——舌质不绛湿热上泛——舌苔垢腻※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）三焦辨证三焦的证候与病机上焦证神经系统中毒症状程度轻而又呈现特殊的朦钝、淡漠、木僵状态，属于气分证。见于肠伤寒极期讨论与提示：※5）湿蒙心包（湿热酿痰蒙蔽心包证）三焦辨证三焦的证候与病机上焦证上焦证候总结初期温热病邪

(风热)邪袭肺卫(卫分证)

肺热壅盛(气分证)热闭心包(类营分)

(温热)邪入营血

湿热病邪湿热阻肺(卫气同病——初期)湿蒙心包(气分证)(极期)

三焦辨证三焦的证候与病机中焦证（二）三焦的证候与病机(掌握)2中焦证

中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等（也包括胆和膜原）。温病传入中焦一般属于温病的中期或极期。三焦辨证三焦的证候与病机中焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点胃经热炽津伤壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、苔黄燥、脉洪大而数等。壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大（四大加苔黄燥）热入阳明，里热蒸迫而盛于内外（散漫浮热）※1）阳明热炽证（阳明经证；胃热亢盛证）三焦辨证三焦的证候与病机中焦证其一，属于气分证，和伤寒论阳明经证候基本相同。其二，此阶段多为毒血证高热所引起的失水及电解质紊乱等病理变化。讨论与提示：※1）阳明热炽证（阳明经证；胃热亢盛证）三焦辨证三焦的证候与病机中焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点肠道热结（邪热与糟粕相结），传导失司日晡潮热,或有谵语,大便秘结或热结旁流,腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥,脉沉实有力。潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。略※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证）三焦辨证三焦的证候与病机中焦证其一，属于气分证，和伤寒论阳明腑证候基本相同。其二，阳明腑证是在阳明经证的毒血证高热所引起的失水及电解质紊乱基础上，又产生了中毒性肠肌运动机能紊乱甚至肠麻痹，以及中毒性中枢神经系统机能障碍。讨论与提示：※2）阳明热结证（阳明腑实证、热结肠腑证）三焦辨证三焦的证候与病机中焦证病机特点证候表现辨证要点湿热困阻脾胃，升降失司湿重于热湿热并重湿温章热重于湿身热，脘痞，呕恶，苔腻※（3）湿热中阻证三焦辨证三焦的证候与病机中焦证一、为温病学家系统总结的特殊证候，对湿热性外感热病及内伤杂病的辨治，意义很大。二、属于气分证。讨论与提示：※（3）湿热中阻证三焦辨证三焦的证候与病机中焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点湿热积滞，搏结肠腑。热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻或黄浊肠腑湿热熏蒸——身热、烦躁湿邪郁阻气机——胸脘痞满；湿热积滞阻结肠道，气机不通——腹痛，便溏垢不爽；湿热内盛之象——舌红、苔黄腻、脉滑数。※4）湿热积滞搏结肠腑证三焦辨证三焦的证候与病机中焦证一、属于气分证。二、湿热中阻属无形阻滞，治以清化湿热为大法，湿热积滞搏结肠腑为有形阻滞，治以通下为根本。讨论与提示：※4）湿热积滞搏结肠腑证2、中焦证总结阳明经证（无形——散漫浮热）温热性中焦证阳明腑证（有形——邪热与糟粕搏结）中或极期

（气分证）

湿热中阻（无形——脾胃为中心）

湿热性湿热积滞搏结肠腑（有形——湿热与糟粕相搏结）

三焦辨证三焦的证候与病机中焦证三焦辨证三焦的证候与病机下焦证（二）三焦的证候与病机(掌握)3下焦证

温邪深入下焦，主要指肝、肾的病变，属于温病后期阶段三焦辨证三焦的证候与病机下焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点邪热久羁，耗损肾阴低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚略1）肾精耗损证（真阴耗伤）

属后期衰竭阶段，难以用卫气营血归纳。病理变化主要表现为心、肺、脑、肝和肾等的严重损害，几乎已丧失代偿能力。因此病情极为严重，死亡率极高。讨论与提示：三焦辨证三焦的证候与病机下焦证1）肾精耗损证（真阴耗伤）三焦辨证三焦的证候与病机下焦证病机特点证候表现病机分析辨证要点肾精虚损，肝失涵养，虚风内动神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛zong，舌干绛而痿，脉虚弱等手指蠕动或瘛疭,舌干绛而痿，脉虚。略2）虚风内动证（阴虚风动证）（三）三焦证候的相互关系及传变《温病条辨》：（上焦篇2）凡病温者，始于上焦，在手太阴

上焦手太阴肺（初期）心包

营血（极盛期或衰竭期）（中期、后期）一般中焦（中期或极期）阳明胃暑热直犯（初期）特殊规律