用什么评估容量修改教授

理想的容量评估理想的容量评估手段快捷方便操作简单安全可靠无并发症准确无误3理想和理想和现实的距离4容量的评估手段容量的评估手段临床评估实验室评估 血流动力学监测容量负荷试验5临床评估意识状临床评估意识状脉搏呼吸体温尿量皮肤的色泽及温颈静脉及外周静脉充盈6容量不足的征象精容量不足的征象精神状况：萎靡不皮肤色泽、温度：苍白、紫绀（花斑），皮温血压：收缩压<90mmHg,脉压<脉率：脉率/收缩压=休克指0.5正常,1.0-1.5休克,>2.0严重休尿量<25ml肾灌注不够7急性失血的分*ATLS;2004.70kg8ClassClassClassClass<7500-750-15-急性失血的分*ATLS;2004.70kg8ClassClassClassClass<7500-750-15-1500-30-实验室评估血常实验室评估血常规检查血细胞比容尿液及肾功能肝脏功能监测乳酸监血气监9血流动力学监测手段PalpateArterial血流动力学监测手段PalpateArterialPA血液动力学监测动脉血液动力学监测动脉血中心静脉压肺毛细血管楔心脏排出量监血管阻力监测舒张末期容积胸腔内血容积血管外肺水有创血液动力学有创血液动力学监测的指征复杂的心肌梗塞休克心力衰高危病人术中或术后的监测和处理反映前负荷的有创监测指标 前负静态指标静态反映前负荷的有创监测指标 前负静态指标静态指SVV/PPV容积参数GEDV/ITBV压力参数CVP/有创监CVP:正常有创监CVP:正常5-10cmH2O,>15cmH2O心功能不全或静脉血管床收缩或肺循环阻力增高PAWP:气分正常6-15mmHg,反应容量与循环,进行混合静脉CO.CI和SVR:CO4-6L/min,CI2.5-SVR=MAP-CVP/COX80,100-130kPa.s/LVO2-DO2监测：DO2=COHb13.8SaO2VO2=COHb13.8(SaO2-SvO2)影响CVP的因素•••血容量血管容量肺动脉压影响CVP的因素•••血容量血管容量肺动脉压•胸腔内压•心脏顺应性有关CVP的说•正常人坐有关CVP的说•正常人坐位时<0•心输出量和血容量正•无需输液治有关CVP的说•在运动达最大度时有关CVP的说•在运动达最大度时5>–6L•此时CO和血容但均达最大值P并未升-05101520253035CVPNotariusetalAmHeartJCOCVP不能预测CVP不能预测扩容反应Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管经SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管经压力传感器接床边监护 测PAP，温度感受器1ml注射经压力传感器接床边监护仪测接CO测定插件7F漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）AB肺毛细血漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）AB肺毛细血内有流体压力相等S-G导管 打气血流动力学计算•体表面积（BSA）:查表计BSA=0.007184*(Hcm,血流动力学计算•体表面积（BSA）:查表计BSA=0.007184*(Hcm,•••MBP=DBP+（SBP-DBP）/3SV=CO/HRTPR=79.9*（MBP-CVP）/COPVR=79.9*（MPAP-PAWP）/COLVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)RVSW=0.0136*1.05*SV*(MBP-CVP)••指数：CI=CO/BSA,SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA,PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA,RVSWI=RVSW/BSA肺动脉导管的优点肺动脉导管的优点在ICU床旁提供基本的心脏导管实验室资料改变了ICU患者的治本质上为诊断方法，并非监测通过DO2和VO2评价组织灌注功早期使生理指标达到最佳时，有创监测方法能够显示其效缺点大多数单位不能实施ShockCardiogenic--ShockCardiogenic--低血压状态处理步骤及治疗选择CI<2.2¾²µ5%Ì»òºÌå250ml/30min(ÈÁ¸º)²¨PAWPºµÍѪÈÁ持续静脉补液观察PAWP和CI变化低血压状态处理步骤及治疗选择CI<2.2¾²µ5%Ì»òºÌå250ml/30min(ÈÁ¸º)²¨PAWPºµÍѪÈÁ持续静脉补液观察PAWP和CI变化重复容量负荷ÐÔ-ÀļÁÏËÑÀÄò肺动脉导管监测增加患者病死率NoNoConnorsAFJr,肺动脉导管监测增加患者病死率NoNoConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,ThomasC,HarrelFEJr,WagnerD,DesbjensN,GoldmanL,WuAW,CaliffRM,FulkersonWJJr,VidailletBrosteS,BellamyP,LynnJ,KnausWA.Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA1996;276(11):889-897平均住院住院费用肺动脉导管监测为何肺动脉导管监测为何不能改善预后•••–•••–CXR,尿量,血清白蛋白无需血流动力学监测时未及时拔除••技AUXadapterInjectatetemperaturesensorhousingCentralvenousInterfaceInjectatetemperaturesensorcableDPTMonitorcablePULSIONdisposablepressuretransducerConnectioncabletobedsidePMK-技AUXadapterInjectatetemperaturesensorhousingCentralvenousInterfaceInjectatetemperaturesensorcableDPTMonitorcablePULSIONdisposablepressuretransducerConnectioncabletobedsidePMK-ArterialthermodilutionPICCO测量的主要参数–热稀PICCO测量的主要参数–热稀释参数（单次测量心输出血管外肺肺毛细血管通透性指脉搏轮廓参数（连续测量动脉COGEDVITBVEVLW/–SV/PCCISIMAP，APsys，APdiaSVRSVV正常值Parameter心正常值Parameter心指数（每搏量指数（平均动脉压（MAP）全心射血分数（GEF）心功能指数（CFI）心率（HR）胸腔血容积指数（ITBI）每搏量变异（SVV）血管外肺水指数（肺血管通透指数（3.0–40–1200–70–25–4.5–60–680–850–3.0–1.0–%%Vigileo提供的参数标正常范围/单4.8－860－Vigileo提供的参数标正常范围/单4.8－860－60－33-47ml/beat/1970－2390dn-PiCCO前负荷指•680-­­800•PiCCO前负荷指•680-­­800•ITBV•PiCCO前负荷指在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,PiCCO前负荷指在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面,已经证实ITBV和GEDV优于压力指标CVP及PAWPSVV与PPV能预测扩容反应，实现功能性血流动力学监测（由静态-动态观察治疗反应每搏量变异(SVV)•––SVmax–SVmin SVV每搏量变异(SVV)•––SVmax–SVmin SVV(30秒脉压变异(PPV)脉压变异(PPV)PPmax和PPmin是过去30秒中的最大和最小值只在受控机械通气病人有意超声评估容量超声评估容量如何判如何判断患者的容量情况如何判如何判断患者的容量情况用M超用M超在下腔静脉和右心房连接处测定腔静脉指数“吸气试验”在吸气和呼气相“吸气试验”在吸气和呼气相测量腔静脉指数下腔静脉呼吸变异指数=（IVCmax-下腔静脉呼吸变异指数=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax下腔静脉呼吸变化率与中心静脉压关系AdaptedfromJonesHandbookofUltrasoundinTraumaandCritical下腔静脉呼吸变化率与中心静脉压关系AdaptedfromJonesHandbookofUltrasoundinTraumaandCriticalCareIllness,2003.%IVCcollapsecentralvenouspressure<>0–5mm1.5–>5-10mm1.5–<10–15mm>15–20+mm肺水肿征象超肺水肿征象超声图像为A线消失，出现B线，B线为肺间质水肿后形成的伪容量负荷试验用于血流容量负荷试验用于血流动力学不稳定的患•定量反映输液过程中心血管的反•快速纠正液体缺•避免液体负荷过多的风OptimisationofPreload,COandFrank-StarlingVVVvolumetargetvolumeOptimisationofPreload,COandFrank-StarlingVVVvolumetargetvolume容量负荷试–输液速•–没有硬性规容量负荷试–输液速•–没有硬性规•––•SSC晶体液胶体液––VincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试–判断容量负荷试–判断标WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;PAWP3 PAWP3–7mmHgPAWP7CVP2 CVP2–5mmHgCVP5若没有CAP,没有PAWP…•若没有CAP,没有PAW