ASA2016知识更新：关于术前评估：术前检查要适当-朱韵甜

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关于术前评估：术前检查要适当浙江省肿瘤医院麻醉科朱韵甜术前评估的必要性在美国，26%的住院医保患者出现的不良事件与手术及操作相关约44%的围术期不良并发症完全是可以预防的术前评估的必要性术前评估程序术前门诊优化术前条件，保障患者平安，并使经济效益最大化关于术前评估的新观点术前通过对患者的病史、早期检查、体格检查以及会诊记录和疾病史的了解来决定是否有必要做进一步的检查进一步检查：实验室检查、心电图、胸部x光片等关于术前评估的新观点常规筛查被假定认为不太可能影响低风险手术的危险分级术前检查应该基于患者的并存病(身体状态)、手术类型(手术风险)和在病史/体格检查时所发现的变化问题。常规检查并不会增加患者的平安性或手术取消的可能性，即使对于存在多个并发症、接受微创手术的老年患者也是如此。关于术前评估的新观点举例：Schein等在对大约20000名患者进行的一项随机研究说明，对白内障手术患者进行常规筛查性检查并没有对患者的风险管理和预后产生影响。关于术前评估的新观点仅仅是因为择期手术而进行实验室检查是没有价值的。常规的检查包括尿常规、红细胞压积、白细胞计数、血小板计数，综合生化检测(血清钠、钾、氯、碳酸氢盐、葡萄糖和血尿素氮)、凝血酶原时间、局部凝血活酶时间、胸部X光片和心电图。关于术前检查的新观点举例：近50%的患者所做的这些检查并没有明确的的适应症。一项研究说明，尽管在12%的常规检测中发现了异常，但只有0.5%的患者需要对治疗方案进行调整。关于术前检查的新观点举例：美国在80年代每年花在所有类型的术前检查费用高达300亿美元，而且其中大局部是没有必要的诊断性检查。

在一项研究中，将近20000例择期行小手术的患者随机分为没有检查组和一个标准检查组，包括心电图、全血细胞检查、电解质、尿素氮、肌酐和葡萄糖。结果是两组之间总体的术中并发症并没有不同。关于术前检查的新观点举例：胸部x光摄片这一检查还是作为常规入院或是术前评估的一局部，胸部x光片也是检查费用中最贵的一项，这项检查也不能对住院患者和术后患者肺部并发症进行很好的预测，并且也很少因为此项检查而改变患者的治疗方案或取消择期外科手术。基于以上原因，美国放射学会反对“对住院患者和术前患者常规进行胸部x线检查”。许多医生表示担忧，如果不进行常规筛查或术前检查，医疗法律诉讼的风险会有增加。从医学相关法律的角度来看，如果对异常结果的下一步处理还不明确的话最好不要进行没有必要的检查。如果在临床上发现了一些无关紧要的异常实验室结果，但却没有进行相应的处理，这有可能会在后期遇到法律诉讼问题。与异常检查结果无关的并发症可能会在将来的某个时候出现进展，而被归咎于缺乏后续的随访。美国医师现状最近，多个初级保健和专科医生集团联合发起了“明智的选择〔ChoosingWisely〕”运动，直接目的就是减少不必要的检查所带来的负担。每个参与的专科医生协会都提供了一个有五项检查可以被删除的表单，并且当检查确有必要时，应该接受医生和患者双方的认可。美国医师现状尽管根底实验室检查在低风险的患者中效率低、花费高，但是仍然有三分之一到一半的患者仍在接受此类检查。问题不仅是不必要的检查，而是对这种异常结果的处理措施。假阳性结果，或异常结果可能不会影响麻醉或手术治疗，但可能会导致进一步的检查、会诊及其他操作，从而产生额外的费用和潜在的并发症。美国医师现状关于额外的心脏检测围术期对心脏功能评估以预防不良并发症的发生是麻醉医生的一个重要任务。心脏患者非心脏手术的评估依赖于多源信息，如病历、病史和体格检查；还有从检查结果中得到的信息，包括心电图(ECG)。关于额外的心脏检测如果一个检查能够区分异常并且可以改变诊疗措施或是影响患者的预后，那么这项检查就是有指征的。过度的心脏检查不但花费较高，并会因此推迟手术的正常进行，还会使患者处于不必要的干预措施所带来的风险之中。事实证明，一名有能力可以指导术前准备的麻醉医生是可以减少无创诊断检查的关于额外的心脏检测一份从12个不同研究中得到的报告中发现，常规心电图检查中会有7.0—42.7%的异常，但这些异常结果中需要进行干预的却不到10%。如果患者有明显的临床特征，如存在呼吸循环系统疾病、多个心脏风险因素或是有手术风险时，那么应该进行心电图检查。关于额外的心脏检测2014年美国心脏病学会和美国心脏协会〔ACC/AHA〕对于围术期术前评估和治疗的指南中建议：对于接受非心脏手术的、没有病症的低危手术患者，无论年龄多少，都不鼓励术前进行心电图检查。〔对术后的并发症没有预测性〕关于额外的心脏检测2014年ACC/AHA围术期指南中指出：对以下患者应该进行术前静息12导联心电图(ECG)的检查，如的存在冠心病、严重心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其他严重结构性心脏病的患者。关于额外的心脏检测术前超声心动图检查适用于体检时发现疾病有进展或恶化的、临床上疑心有中到重度狭窄或反流的患者。对于有不明原因的呼吸困难或是曾经有过心衰病史伴有呼吸窘迫的患者，也应该用超声心动图来评估患者的右心室功能。总结额外的检查、评估和会诊应该最好在所获得的信息可能会导致患者的围术期治疗方案发生变化时才可以进行。我们的现状国外的新观点要学习与思考，也要结合实际，具体情况具体分析我们目前的术前筛查和评估系统我们的现状我们麻醉医师的意见，应该对整个围术期的管理具有指导性意义

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