血液透析原理及不同透析方式的选择培训课件

血液透析原理及不同透析方式的选择内容提要血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较2血液透析原理及不同透析方式的选择血液透析基本原理

溶质清除机制

弥散﹙diffusion﹚溶质浓度梯度—成正比溶质分子大小—成反比

对流﹙convection﹚随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比超滤率及筛系数决定转运速率吸附﹙absorption﹚

水份清除机制

超滤系数﹙Kuf﹚

跨膜压(TMP)

3血液透析原理及不同透析方式的选择positivepressurenegativepressureUltrafiltration:Themovementoffluidthroughamembranecausedbyapressuregradient.Ultrafiltration（超滤）

通过超滤机制稳定的控制水平衡4血液透析原理及不同透析方式的选择Diffusion:Themovementofsolutesfromahighertoalowersoluteconcentrationarea.Diffusion（弥散）

通过弥散机制有效维持电解质和酸碱平衡通过弥散清除小分子物质5血液透析原理及不同透析方式的选择Convection:Themovementofsoluteswithawater-flow,“solventdrag”,e.g.,themovementofmembrane-permeablesoluteswithultrafilteredwater.Convection（对流）

HF通过对流机制稳定的控制水平衡HF通过对流机制有效维持电解质和酸碱平衡HF通过对流机制清除1-3万的小、中分子物质HF通过对流机制清除炎性介质6血液透析原理及不同透析方式的选择血液透析面对的尿毒症毒素－－欧洲尿毒症毒素工作组(EuropeanUremicToxinWorkGroup,EUTox)溶质种类分子量是否与蛋白结合至少已鉴定种数小分子溶质<500Da否68中大分子溶质500Da～65,000Da否22小分子蛋白结合类溶质<500Da是257血液透析原理及不同透析方式的选择Piorry、Heritier尿毒症概念1840年至少100余种毒素尿毒症症状机体代谢紊乱细胞与组织器官结构损伤与功能失常尿毒症毒素与血液透析并发症8血液透析原理及不同透析方式的选择尿毒症毒素名称主要相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化β2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素1，6全身微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并发症9血液透析原理及不同透析方式的选择Classificationofartificialmembranes

usedforbloodpurificationtherapyWaterpermeabilitySolutepermeabilityBiocompatibilityMaterial/PolymerRegeneratedcelluloseModifiedcelluloseSyntheticLow-flux﹙Kuf<15ml/mmHg·hr﹚

High-flux﹙Kuf>15ml/mmHg·hr﹚Forsmallsolute→KoA

﹙e.g.BUN﹑Scr﹑UA﹚

Forlargersolute→SC

﹙e.g.β2-MG﹚Qualitativemeasures10血液透析原理及不同透析方式的选择内容提要血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较11血液透析原理及不同透析方式的选择透析技术发展历程平板膜透析器纤维素膜衍生纤维素膜合成膜空心纤维透析器1960s、1970s体积大、功能弱1980s，代表：铜纺膜；1990s，代表：血纺膜；2000s，代表：PS聚砜、PES聚醚砜；生物安全、高效、中分子毒素清除12血液透析原理及不同透析方式的选择透析膜种类（一）纤维素膜

纤维二碳糖

表面存在羟基改良的纤维素膜

以不同基团取代羟基合成膜

高分子人工聚合成的透析膜13血液透析原理及不同透析方式的选择透析膜种类（二）硝化纤维素，火棉胶（Nitrocellulose，NC

）铜氨纤维素，铜仿膜（Cuprophan

，Cu

）血仿膜（Hemophan，HE）醋酸纤维素（Celluloseacetate

，CA）三醋酸纤维素（Cellulosetriacetate

，CTA）14血液透析原理及不同透析方式的选择透析膜种类（三）聚丙烯腈（Polyacrylonitrile

，PAN或AN69)聚乙烯(polyethylene，PE)聚乙烯醇(Ethylene-vinylalcoholcopolymer

，EVAL)聚碳酸酯（Polycarbonate，PC）聚酰胺（Polyamide，PA,Nylon)聚甲基丙烯酸甲酯（polypethylmethacrylate，PMMA）聚砜（polysulphone,PS）聚醚砜膜（olyethersulfone，PES）15血液透析原理及不同透析方式的选择透析膜种类（四）多粘菌素B修饰透析膜维生素E修饰透析膜肝素修饰透析膜生物膜16血液透析原理及不同透析方式的选择透析膜种类（五）一种透析膜可由多种化学物质组成Polyflux14L多芳基砜醚(PAES)；聚乙烯基吡咯啉酮(PVP)；聚酰胺(PA)

17血液透析原理及不同透析方式的选择POLYFLUXTM膜材完美的把各种聚合膜材料混合把各自的优点相互结合提升PA聚胺(Polyamide)膜表面材质疏水性聚合材料增加生物相容性增加内毒素抵抗力PAES聚碸(Polyaryl-Ether-Sulfone)主要膜结构材质疏水性聚合材料抗高温增加材料稳定性

PVP(聚乙烯吡咯啉酮)次膜结构材质親水性聚合材料高超滤性能18血液透析原理及不同透析方式的选择PolyfluxTM空纤-3层构造

内层-选择性清除层(皮层)

-狭窄孔徑

-分離血液/透析液层

-0.1-0.5µm

中间层-结构稳定层 -支撑作用 -2–5µm外层-指状结构层

-大片段空间层 -极低扩散阻力 -40–45µm

更有效和更稳定的清除特性：主要透过

皮层/指状结构

达成内毒素阻隔能力主要透过：不对称结构/疏水性吸附性能达成增强性能19血液透析原理及不同透析方式的选择PUREMA®H膜结构

(三层)电子显微镜扫描图=5nm=100nm=10nm30µm20血液透析原理及不同透析方式的选择PES与PS的比较21血液透析原理及不同透析方式的选择没有液体流过的区域透析器中透析液室流体分布不均匀的原因液体流22血液透析原理及不同透析方式的选择为什么空纤似乎排列不整齐集聚分流无透析液流DialyzerwithoutP.E.T.®DialyzerwithP.E.T.®Laukemper-Ostendorfetetal,JMembrSci;1998,138:287-29523血液透析原理及不同透析方式的选择透析器对水分的清除率（Kuf）超滤系数：透析膜对水的清除能力，其大小决定脱水量，单位为ml/h.mmHg低通量透析器超滤系数多为10ml/h.mmHg以下高通量透析器超滤系数多为20ml/h.mmHg以上

24血液透析原理及不同透析方式的选择透析器对中小分子溶质的清除清除率（K）是指在特定血流，透析液流速条件下，透析器在体外净化血液的能力，它是评价透析器对某种物质交换能力的一项指标，单位：ml/min评价透析器对小分子物质清除率的指标：尿素（分子量60）、肌酐（分子量113）评价透析器对中分子物质清除率的指标：维生素B12（分子量1335）、β2-微球蛋白（分子量11800）25血液透析原理及不同透析方式的选择尿素肌酐磷酸盐

维他命B12SYNPHAN®LF100:体外清除率（1.25m2，未消毒）SYNPHAN(R)LF100Qb200Qb400Qb200Qb400F6清除率（ml/min）050100150200250300InvitrostudyMembrana(1999)26血液透析原理及不同透析方式的选择透析器对中大分子溶质的清除膜的筛选系数S=Ca/CbCa：超滤液中的溶质浓度Cb：血中的溶质浓度27血液透析原理及不同透析方式的选择28血液透析原理及不同透析方式的选择如何清除大分子及与蛋白结合的溶质吸附（非选择性或选择性）血浆置换（一级膜或二级膜）使小分子与血浆白蛋白分离→清除小分子吸附和分离29血液透析原理及不同透析方式的选择MARS30血液透析原理及不同透析方式的选择内容提要血液透析治疗的原理不同透析膜效果的评价不同血液透析方式的比较31血液透析原理及不同透析方式的选择CRRTcontinuousambulatoryperitonealdialysis(CAPD)continuouscyclicalperitonealdialysis(CCPD)slowcontinuousultrafiltration(SCUF)continuousarterio-venoushemofiltration(CAVH)continuousarterio-venoushemodialysis(CAVHD)continuousarterio-venoushemodiafiltration(CAVHDF)continuousvono-venoushemofiltration(CVVH)continuousvono-venoushemodialysis(CVVHD)continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(CVVHFD)continuousvono-venoushemodiafiltration(CVVHDF)BloodPurificationProcedurescontinuousintermittentIRRTintermittentperitonealdialysis(IPD)hemoperfusion(HP)hemoconcentrationplasmapheresishemodialysis(HD)hemofiltration(HF)hemodiafiltration(HDF)32血液透析原理及不同透析方式的选择

水分迅速减少组织器官血供障碍血浆渗量骤然下降血压不平稳或诱发肺水肿生理代偿机制加重或诱发心衰血/膜反应SIRSIRRT对血流动力学影响33血液透析原理及不同透析方式的选择CRRT与IRRT比较无需水处理改善心血管稳定性维持脑灌注控制高分解代谢维持水电解质和酸碱平衡为营养支持创造条件重症ARF首选CRRT34血液透析原理及不同透析方式的选择H2OwatersolublemoleculesHFBHDBDBDHDFmmHgBBF,Dlow-fluxFilterhigh-fluxorFilterdiffusionconvectiondiffusion/convectionmmHgBmmHgmmHgFDmmHgmmHg35血液透析原理及不同透析方式的选择HFHDHDFKidney104ß2-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance﹙ml/min﹚12080400101031020MW﹙Da﹚105AlbLps36血液透析原理及不同透析方式的选择heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxHD37血液透析原理及不同透析方式的选择heparinAVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxHigh-fluxHD38血液透析原理及不同透析方式的选择39血液透析原理及不同透析方式的选择heparinAVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxHFPredilutionPostdilution40血液透析原理及不同透析方式的选择42血液透析原理及不同透析方式的选择前稀释和后稀释置换量计算后稀释：总量20L左右（高对流量更有利）前稀释：后稀释的1.5-2倍计算血浆容量=血流量×（1-Hct）×0.93计算稀释因子考虑超滤量有效对流量=（置换液量+超滤量）×稀释因子43血液透析原理及不同透析方式的选择HD、HF与HDF的转运机制弥散对流低流量HD高极小高流量HD高中等HF无极高HDF高高—非常高44血液透析原理及不同透析方式的选择ContinuousIntermittentDialysisTreatment45血液透析原理及不同透析方式的选择Complications46血液透析原理及不同透析方式的选择V×C﹙Kd+Kr﹚·CG堆积＝产生－清除摄入﹙产生﹚堆积﹙分布﹚其中:G-尿素产生的速率

V-体内尿素的分布容积

C-血液尿素的浓度

Kd-透析器的廓清率

Kr-残存肾功能的廓清率

清除PCRnPCRBUNKt/VURR间歇透析的尿素动力学模型47血液透析原理及不同透析方式的选择806040200

120100SUN

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