医疗机构核心制度保护医疗质量安全

十八项医疗关键制度(一)定义指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊(二)基本规定(三)内容三级医师查房制度(一)定义(二)基本规定1.医疗机构实行科主任领导下的三个不一样级别的医师4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。(三)内容查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当日要有上级医师查房；夜间病重者入院(1)每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关(2)处理疑难病例，审查新入院及危重病人的诊断计划，决定大手术及特殊(3)抽查医嘱、病历(尤其检查是哪级医师查房，记录书写的质量)、护理(4)运用经典、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出处理问题的措(1)一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师初次查房不得超过(2)对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行(4)对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。(7)负责修改和指导一级医师书写的多种医疗记录，以提高书写水平。检查(8)检查指导住院医师工作，防止和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(1)对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改被带教医师书写的病历和多种医疗记录、医疗文献等。(4)向实习医师讲授诊断要点、体检措施、治疗原则、疗效鉴定、诊断操作(6)作好上级医师查房的各项准备工作，简介病情或汇报病历。疑难病例讨论制度(一)定义指为尽早明确诊断或完善诊断方案，对诊断(二)基本规定形的患者：没有明确诊断或诊断方案难以确4.参与疑难病例讨论组员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术(三)内容整顿，经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难(一)定义(二)基本规定诊祈求发出后10分钟内到位，一般会诊应当在(三)内容(3)必须充足尊重病人的知情权，对患者需要自费或；(4)对疑难病例、诊断2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会；(1)科内会诊：对本科请其他有关科室会诊。病房会诊(一般):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指共同研究治疗方案，同步表达对被邀请医师的尊敬。规定，指定有一定临床经验，对科专业理论及技强，态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神(2)会诊医师须详细记录会诊意见，提出详细诊断意见并开出本科医嘱，会(3)必须充足尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助(5)会诊过程中要严格执行诊断规范；(6)严禁会诊医师不亲自查看病人会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(一般))、(1)科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学故意义的所有病例，都可由(2)科间会诊：详细记录在门诊病历上，并同步签订全名；病房会诊(一般):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完毕会诊，为保(急会诊例外)。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度(3)急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请申请单上注明“急”字。在特殊状况下，可邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)抵达申请科室进行会诊。申请会诊和抵达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑(4)院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室急危重患者急救制度(一)定义(二)基本规定情形的患者：病情危重，不立即处置也许存在危及4.急救完毕后6小时内应当将急救记录记入病历，记录时间应详细到分(三)内容救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持急救工作，但必须及时告知科主任或正(副)主任医师，特殊病人或需多学科协同急救的病分秒必争，多种记录及时全面，对有他科病要无条件服从主持急救人员的指挥及医嘱，但对密观测病情变化，随时将医嘱执行状况和病情变用药要详细交班，所用药物的空安培经二人家眷。要及时、认真向病人家眷讲明病情及手术分级管理制度(一)定义(二)基本规定(三)内容所称“手术范围”,系指卫生行政部门核准的诊断科目内开展的手术。5、若遇特殊状况(例如：急诊、病情不容许、危及生命等),医师可超范围开展准入管理制度》有关规定，结合我院实际状院(二甲)第一类医疗技术目录》,特制定《新疆医科大学第六附属医院手术分级管理措施(试行)》。手术及有创操作分级：手术指多种开放性手术、腔镜手术及麻醉措施(如下统称根据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。(2)高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、获作3年以；3、副主任医师：;(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3;(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3;4、主任医师：受聘执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(九)考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(获得既有职称3年以上)可在上级医师的指导下完毕高一类手术。对无主任医师的专业，医要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。院会诊及手术汇报审批管理措施(补充)》有关规定，由医务科负责人决定组织预期手术超过自己手术权限级别时，应紧急(1)该学科新开展或高难度的重大手术。(2)邀请院外、国内有关专家参与的手术。(3)预知预后不良或危险性很大的手术。(4)也许引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。(5)干部病人(省、市、校领导，省内外著名人士)的手术。(6)也许导致毁容或致残的手术。疗组组长实行详细考核，并以“分级手术变更申请表有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行；二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主；三、讨论内容：诊断和诊断根据；手术指征和手术禁(一)定义(二)基本规定临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审(三)内容一、所有住院手术病例(急诊入院手术除外)均应进行术前讨论，特殊病例应报二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织(主持),手术医师、护士及死亡病例讨论制度(一)定义(二)基本规定1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完毕。尸检病例在尸检汇报出具后1周内必须再次讨论。(三)内容(一)定义(二)基本规定(三)内容2、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、病历书写与管理制度(一)定义(二)基本规定2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、精确(三)内容(一)病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》,应当客观、真(二)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或(三)多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。(六)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。多种检查单、记录单均应(八)、因急救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(九)、对按照有关规定需获得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及试验性临床医疗等),应当由患者本人(十)、按规定真实、客观地完毕患者评估制度有关内。(一)、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管；(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写；(三)、病历一律用中文填写，力争通顺、精确、简洁；(四)、医师签字要签全名；(五)、初诊病历书写规定：认真逐项书写初次病历；(十)、按规定真实、客观地完毕患者评估制度有关内容。(一)、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。(二)、病历应使用蓝色(黑色)钢笔、圆珠笔书写。(三)、病历一律用中文填写，力争通顺、精确、简洁、完整，字迹清晰工整、(四)、医师签字要签全名。(七)、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。(八)、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、使用方法、数量。(十)、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊(一)急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等(四)急救危重患者时，应当书写急救记录。对需要即刻急救的患者，应先急救(一)书写时间和审阅规定：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完毕住院病历(或2、对入院局限性24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、诊家眷的签字；入院时间超过8小时的应书写初次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。3、入院局限性24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时状况、查体、入院诊断、急救通诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完毕。5、实习医师或进修医师等(未获得我院注册执业资格的医师)书写的病历，必须有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交(接)班记录、转科记录可替代阶段24小时内完毕接受记录。转科患者属危重(二)病程记录书写规定：重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。(2)患者病情发展或变化(重要症状和体征的鉴定，处理状况及治疗效果)。(3)与治疗和预后有关重要化验成果和特检汇报，应有确切的记录。(4)重要治疗的名称、措施、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。(8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有有关的记录，并阐明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。(9)患者死亡后，其委托人(代理人)签订死亡告知书后与否同意尸解，应有有(10)与患者委托人(代理人)沟通的重要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话重要内容的记录。(11)手术患者术中变化麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。(12)输血病人输血当日要有病程记录，记录病员有无输血反应。(13)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的状况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人(委托人)的签名。4、新入院患者48小时内，主治医师应进行初次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。初次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析根据和治疗用药的根据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系(副)主任医师代理主治医师查房的要有注明。5、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录与否完整、精确并签字。6、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同步，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。7、患者入院时间不小于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间不小于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式规定书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊断措施意见。(三)专题记录书写规定：3、在术后24小时内，手术医师必须完毕手术记录，同步应有主刀医师的签名。4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周5、患者出院后，经治医师应在24小时内完毕书写出院记录。(四)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。(五)医患协议书写规定：(六)检查和检查汇报单书写规定：医师值班交接班制度(一)定义(二)基本规定4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人(三)内容(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制(二)基本规定3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。(三)内容住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、Ⅱ、Ⅲ级护理及尤1.每2小时巡视患者，观测患者病情变化，自理；(二)护理规定：;1.每3小时巡视患者，观测患者病情变化，;2.根据患1.每3小时巡视患者，观测患者病情变化，新技术准入制度(一)定义(二)基本规定(三)内容二、实行者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》,提供理论根据(一)定义(二)基本规定(三)内容二、各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等)全体工作人员应纯熟络时间、汇报人、备注等项目，并将检查成果发临床医师需立即对患者采用对应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接受一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室汇报“危急值”,并在汇报单上注明“已复查”。汇报与接受均遵照“谁汇报(接受),谁记录”的原则。抗菌药物分级管理制度(一)定义(二)基本规定(三)内容(一)分级原则产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何首先的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药物价格昂贵。抗菌药物分级详细见附件二抗菌药物分级表。(二)分级管理1.“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方(医嘱)。2.“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方(医嘱)。3.临床选用抗菌药物应遵照《抗菌药物临床应用指导原则》,根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌