呼吸道评估及呼吸道管理课件

呼吸道评估及呼吸道管理ICU呼吸道评估及呼吸道管理呼吸道评估评分apacheⅡ评分SIRS评分

呼吸道评估及呼吸道管理SIRS评分全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）。SIRS是指各种感染或非感染性因素作用于机体，引起各种炎症介质过量释放和炎症细胞过度激活而产生的一种病理生理状态。美国SCCM/ACCP1991年芝加哥SIRS专题会议认为具备以下2项或2项以上体征即可诊断SIRS：1、体温＞38℃或＜36℃。2、心率（HR）＞90次/分。3、呼吸（R）＜12次/分钟或＞20次/分钟；或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32mmHg。4、白细胞＞1.2×109/L或＜4.0×109/L或幼稚型白细胞>10%。临床应用中以SIRS评分5分为一个等级，与SIRS演变的5期相吻合，即0~5分为Ⅰ期；6~10分为Ⅱ期；11~15分为Ⅲ期；16~20分为Ⅳ期；≥20分为Ⅴ期。也符合SIRS→应激性溃疡→ALI/ARDS或ARF/ALF→MODS→MOF危重病演变的规律。因而，便于医护人员理解掌握SIRS演变规律，适时采取有效干预措施。呼吸道评估及呼吸道管理SIRS评分呼吸道评估及呼吸道管理APACHEǁ评分急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）1981年由Knaus等提出，随后又加以改进，于1985年提出APACHEⅡ系统。由于这种评分法不仅兼顾到病人的急性生理改变、慢性疾病健康状况、以及年龄因素，还能预测病人的死亡风险，所以得到广泛的接受和临床应用。尽管APACHEⅡ系统不够灵敏，不能早期发现病情变化，且不能直接反映患者免疫和营养状况。但是，APACHEⅡ系统目前仍是一种较准确的评分方法，对伤情判断、指导治疗、预测预后等具有较高的临床实用价值，尤其是有助于临床科研的可比性和统一性。呼吸道评估及呼吸道管理APACHEǁ评分呼吸道评估及呼吸道管理常规监测病史询问物理检查胸部X和影像学线监测检查分泌物的检查监测血气分析无创SpO2，PtcO2，PtcCO2动脉血气分析床边肺功能监测呼吸道评估及呼吸道管理评估项目呼吸频率：呼吸频率异常包括呼吸增快和呼吸减慢。频率超过24次/min称为呼吸增快，也称气促。常见于发热、疼痛、甲亢等。一般体温升高1℃，呼吸频率大约增加3~4次/min。呼吸频率低于10次/min称为呼吸减慢。常见于颅内压增高、安眠药中毒等。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目一、呼吸情况观察1、呼吸方式：包括节律是否均匀、呼吸深度、有无不规则呼吸和呼吸矛盾运动。呼吸节律异常包括潮式呼吸和间断呼吸。潮式呼吸又称陈施呼吸，常见于中枢神经系统疾病，如脑膜炎、脑炎、颅内压增高等。间断呼吸又称比奥呼吸，常见于临终前的呼吸。呼吸深度异常包括深度呼吸和浅快呼吸。前者常见于糖尿病酮症酸中毒，后者常见于呼吸肌麻痹、某些胸部疾病及濒死的病人。呼吸矛盾运动又称反常呼吸运动，常见于多跟多处肋骨骨折的病人。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目呼吸时的声音和气味：呼吸声音异常有鼾声呼吸，常见于昏迷病人；蝉鸣样呼吸，常见于喉头水肿、喉头异物等。气味异常如尿毒症昏迷病人呼气带有氨味，糖尿病昏迷病人呼气带有烂苹果味。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目有无呼吸困难：具有呼吸频率、深浅度和节律改变的呼吸障碍称为呼吸困难。变现为呼吸费力、鼻翼煽动、面色发绀、端坐呼吸等。分为三种类型:吸气性呼吸困难：吸气费力、吸气时间延长、三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管异物阻塞和喉头水肿。呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气时间延长。常见于支气管哮喘。混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、大片肺不张、大量胸腔积液等。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目2、咳嗽、咳痰咳嗽的性质与音色：干咳、湿性咳嗽、阵发性痉挛性剧咳、周期发作的咳嗽、经常性的咳嗽。痰液的量、性质和颜色。性质分为浆液性、粘液性、脓性、血性等。正常痰液呈无色或灰白色。黄色或黄绿色含大量脓细胞红色、粉红色或赭色含有血液铁锈色或褐色肺炎链菌性肺炎和肺梗死呼吸道评估及呼吸道管理评估项目3、肺部听诊的观察：异常时有呼吸音减弱、湿性啰音、干性啰音等。呼吸音减弱常见于肥胖、疼痛、肺不张、肺气肿、肺炎、气胸等。湿性啰音常见于肺部感染等。干性啰音常见于气道狭窄、哮喘时。

注意听诊呼吸音时要两肺对应听诊，注意发生异常呼吸音的部位和范围。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目二、胸部X线检查：ICU危重病人一般采用床旁X线检查。根据胸片可观察胸肺疾病的所在部位和范围，并可分析病情可能的性质。对于肺部病情变化快的危重病人有时需每日做床旁X线检查，以利于进行比较并对诊断、治疗和护理提供可靠的依据。通过X线检查，还可清楚地观察气管插管、气管切开套管、胃管、胸腔引流管、动脉或静脉插管等的准确位置，为各管道的护理带来方便。呼吸道评估及呼吸道管理评估项目三、脉搏血氧饱和度连续监测：因末梢血流灌注不良则测量值偏低，因此要在末梢循环良好时测量才准确。另外还受其他因素的影响，如局部的皮肤色素和角质层厚度等。四、实验室检查：包括动脉血气分析、混合静脉血氧饱和度及血红蛋白浓度。混合静脉血指肺动脉血，血标本是从留置的肺动脉漂浮导管中抽取。正常值为68%~77%。低于68%表示氧输送量发生改变或者氧耗量增高。五、机械通气时的呼吸功能监测呼吸道评估及呼吸道管理呼吸道管理氧疗病人管理预防肺部并发症胸腔闭式引流护理气管插管和气管切开护理机械通气的护理呼吸道评估及呼吸道管理氧疗病人管理吸氧浓度不应低于30%大于70%持续时间超过24小时，则会发生氧中毒。轻度缺氧1~2L/min,中度2~4L/min,重度4~6L/min,小儿1~2L/min。刚拔除气管插管的病人宜用面罩雾化给氧，流量调节一般在5L/min以上。连续观察血氧饱和度的变化，观察病人面色、唇甲情况，呼吸是否平稳及有无呼吸困难的表现。注意用氧安全。每周更换鼻导管及面罩2次。每日更换湿化瓶及注射用水，一次性湿化瓶每周更换1次。湿化瓶内水液面过低及时添加。呼吸道评估及呼吸道管理预防肺部并发症深呼吸锻炼：鼓励病人做深而慢的呼吸。有效的咳嗽：爆发性咳嗽、分段咳嗽、喷气式咳嗽。咳嗽无力或不会咳嗽者多行刺激气管咳嗽。促进排痰：1、做好气道湿化护理2、做好拍背咳痰护理3、做好体位引流护理4、做好吸痰护理呼吸道评估及呼吸道管理胸腔闭式引流护理妥善安置闭式引流装置：引流瓶应低于胸部引流平面60cm以上，引流瓶中的引流长管应置于液面下2~3cm，引流瓶中先盛的液体为无菌生理盐水，引流管周围胸壁伤口处要用无菌纱布或敷贴包盖严密。注意：如引流管不慎松脱，应立即连接紧密，嘱病人用力咳嗽和做深呼吸，以排出进入的气体；更换引流瓶时，应先夹住引流管，以免引起气胸。呼吸道评估及呼吸道管理胸腔闭式引流护理保持引流通畅：闭式引流术后的病人一般采取半卧位，以利胸前引流。经常挤压引流管是保持引流通畅的主要措施。经常检查引流管是否受压、扭曲、滑脱和阻塞，最简单的检查方法是观察有无继续引流出液体和气体及长管中的水柱波动。观察并记录引流瓶中长管水柱波动幅度和水柱高度。观察引流液的量及性质，有无溢气现象：引流液量：如引流液呈鲜红色且4~5ml/(kg.h)，持续3小时以上者，则说明胸腔内有活动性出血，应立即报告医生处理。如引流液多时突然出现减少或引流不畅，经挤压引流管无效，临床出现循环恶化者，须考虑心脏压塞的可能。引流液性质：引流液为脓性多为胸内感染；若为乳糜样液则可能为淋巴导管受损后的乳糜胸。溢气现象：当胸腔内有积气或漏气时，引流瓶中就有气泡溢出，咳嗽时更为明显。呼吸道评估及呼吸道管理胸腔闭式引流护理拔管护理拔管指征：1、引流液渐转为淡红色或淡黄色液体，每日引流量少于50ml。2、水柱波动微小。3、呼吸音听诊正常。4、术后48~72小时。5、X线检查示肺膨胀良好。注意：拔管后1~2天之内，应观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、液体外渗等情况，若伤口敷料湿渗，应及时更换。呼吸道评估及呼吸道管理气管插管护理气管插管护理注意事项：导管妥善固定，每日交班需检查插入刻度。气管插管及吸痰用具应保持清洁无菌，定期吸痰，每次吸痰前及吸痰间歇适当作过度通气，每次吸痰时间成人不超多15s，儿童不超过10s普通气管插管保留一般不超过72小时，经鼻插管可保留1周或更长时间。小儿及经鼻插管者导管不带套囊，成人经口插管者套囊注气不可过多，留置期间应每4~6小时放气一次。呼吸道评估及呼吸道管理气管切开护理呼吸道评估及呼吸道管理机械通气的呼吸道护理监控血氧饱和度、呼吸频率、潮气量，观察病人全身一般情况，尤其是面色、肢温、呼吸节律、胸廓运动状况。上机30min后，抽动脉血气分析，根据血气结果调节参数。加强湿化和雾化保持呼吸道通畅，勤滴药、勤翻身、勤拍背、勤吸痰。严格遵守无菌操作规程，预防机械通气所致