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文档简介

未知驱动探索，专注成就专业医疗事故鉴定申请书通用版申请人信息姓名：[申请人姓名]性别：[申请人性别]年龄：[申请人年龄]联系电话：[申请人联系电话]邮箱：[申请人邮箱]医疗事故基本情况患者姓名：[患者姓名]患者性别：[患者性别]患者年龄：[患者年龄]医院名称：[医院名称]科室名称：[科室名称]主治医生姓名：[主治医生姓名]就诊日期：[就诊日期]医疗事故描述请详细描述医疗事故的发生、过程和影响。如果可能，请提供以下信息：事故发生的原因和具体细节。医疗人员是否及时采取了应有的救治措施。医疗事故对患者的身体健康和心理造成的影响。医疗事故发生后，医疗机构有关工作人员处理此事故的情况。申请事由请简要说明您为什么需要进行医疗事故鉴定，并介绍您期望通过鉴定所得的结果和目的。附件清单请列出所有与医疗事故相关的资料和证明文件，如：就诊记录、病例资料等。相关医学影像资料，如X光片、CT扫描等。其他有关医疗事故的文书或证明文件。请保证提供的资料和文件真实、完整、准确。联系方式请提供您希望接收鉴定结果的联系方式，并确认您是否愿意接受电话或邮件联系。接收方式：[电话/邮件]联系电话：[联系电话]邮箱：[邮箱]免责声明请确认您已经了解以下事项，并同意相关内容：鉴定机构将按照相关法律法规、行业标准和程序要求进行鉴定工作。鉴定结果将根据提供的资料和证明文件进行客观鉴定，但不能保证一定能够达到您的期望结果。鉴定结果具有独立性和权威性，可能对您的权益产生一定影响。鉴定结果可能需要一定时间才能出具，请您耐心等待。如果需要，您可能需要支付一定的鉴定费用。请您仔细阅读并确认以上内容，如同意请签字下方。申请人签名：______________

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