脓毒症患者管理新理念培训课件

脓毒症患者管理新理念内容脓毒症白介素6（IL-6）/降钙素原（PCT）罗氏脓毒症患者管理新理念2脓毒症患者管理新理念脓毒症的发展

定义*

全身炎症反应综合征(SIRS)

重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（sepsis） SIRS+感染重度脓毒症（severesepsis）

Sepsis+器官功能不全脓毒性休克（sepsisshock） Sepsisorseveresepsis+低血压多器官功能障碍综合征(MODS)

*ConsensusConference:Am.CollegeofChestPhysicians/Soc.OfCrit.CareMedicine(ACCP/SCCM)3脓毒症患者管理新理念脓毒症

发病率美国380万全身炎症反应综合征

2000年：750,000新发重症脓毒症(死亡率为20-50%)1997：153,400脓毒性休克，(死亡率为40-60%)1979-2000年美国的脓毒症的发病率上升191%(见图1)

4脓毒症患者管理新理念脓毒症

每年死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤疾病类型死亡病例/年重症的脓毒血症215,000急性心梗193,000肺癌156,000结直肠癌57,000乳腺癌42,000数据来源：礼来网站DATAMANAGER5脓毒症患者管理新理念脓毒症的进展和死亡率时间相关性感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒症休克28天死亡率10%

20%

40%

高达80%SIRSSIRS+脓毒症脓毒症+器官功能不全局部炎症6脓毒症患者管理新理念脓毒症

发病率和死亡率小结在全球范围，每年死于脓毒症的患者超过1800万，患者主要分布在急诊和ICU自上世纪80年代，脓毒症的发病率急剧上升，死亡率也高居不下每年在脓毒症的医疗费用投入非常巨大全球ICU的40%欧洲80亿欧元，美国170亿欧元7脓毒症患者管理新理念脓毒症

3个重要因素个体风险发病原因机体的反应程度脓毒症

儿童(特别是新生儿)

老年人

免疫缺陷的患者（器官移植和肿瘤患者等）

外伤（开放性伤口）

烧伤

接受大型手术的患者8脓毒症患者管理新理念脓毒症

病理生理发展感染细菌/真菌机体丧失对感染的调控过多炎症介质产生过度的生理反应组织损伤毛细血管弥漫损伤器官功能不全脓毒症9脓毒症患者管理新理念脓毒症

感染的过度反应稳态的失衡机体不能及时修补损伤过程将发生：

凝血系统功能异常

内分泌功能障碍

器官灌注量下降

多器官（肺、心脏、脑等重要器官）功能受损

最终导致:组织缺氧和急性器官功能不全引发重度脓毒症脓毒症休克

促炎反应

凝血

抗炎反应

纤溶稳态10脓毒症患者管理新理念脓毒症

临床诊断的难度和挑战证实有细菌存在或有高度可疑感染灶（细菌培养）细菌培养需要48小时，40%阴性满足以下两项或两项以上体征（SIRS）体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg外周白细胞计数>12000/mm3或<4000mm3,或未成熟粒细胞>10%非特异临床症状和体征，临床容易漏诊和误诊脓毒症需要更早更特异的诊断方法！11脓毒症患者管理新理念内容脓毒症白介素6（IL-6）/降钙素原（PCT）罗氏脓毒症患者管理流程新理念12脓毒症患者管理新理念IL-6分子结构IL-6小分子多肽，有四个

-螺旋构成，184个氨基酸构成13脓毒症患者管理新理念IL-6生物学功能

通过IL-6受体和gp130作用于不同的靶细胞发挥多种生物调节作用

体循环中半衰期最长的前炎症介质，激活时间快速，半衰期约1小时

IL-6的生物学作用

IL-6诱导肝脏CRP的产生和释放

IL-6诱导PCT的产生

炎症、脓毒症的早期敏感性“警示”标志物

随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高14脓毒症患者管理新理念PCT临床意义

水平的变化

SeveresepsisSepticshock定义SIRS：全身炎症反应综合征:有临床体征：体温、呼吸、白细胞计数等指标定义Sepsis：SIRS+确诊感染Severesepsis

：Sepsis+器官的功能障碍（至少一个器官）Septicshock：Severesepsis+低血压（充分补液后）

n=283Severesepsis16脓毒症患者管理新理念发热白细胞异常低血压其他体征临床疑似脓毒症PCT检测PCT<0.5ng/mL0.5≤PCT<2ng/mLPCT≥2ng/mL排除脓毒症脓毒症不能确诊脓毒症确诊12-24小时后再次检测PCT其他原因的全身感染反应局部感染检测是否有其他炎症原因查找感染源是否存在器官灌注不足抗生素治疗和对症治疗PCT临床意义

脓毒症诊断17脓毒症患者管理新理念PCT临床意义

脓毒症病程的监测脓毒症检测PCTPCT每日下降30-50%PCT维持在高水平或持续升高每24小时检测PCT感染未控制发生新的感染抗脓毒症治疗12-24小时后再次检测PCTPCT每日下降30-50%持续数日感染控制每24小时重复检测PCT直至降至0.5ng/ml18脓毒症患者管理新理念PCT临床意义

指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cutoff=0.25ng/ml)Christ-CrainMetal.Lancent2004,363(9409)

:600Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708s抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败PCT的水平是否抗生素治疗6-12小时后

监测PCT水平变化，决定后续治疗19脓毒症患者管理新理念内容脓毒症白介素6（IL-6）/降钙素原（PCT）罗氏脓毒症患者流程理念市场分析20脓毒症患者管理新理念“脓毒症”生物标记物

IL-6-预警由IL-1andTNF-

诱导产生

出现时间

1小时内

半衰期 ~1小时CRP-辅助

由IL-6诱导产生

出现时间 ~IL-6产生后12-48h

半衰期 ~约20hPCT-确诊由内毒素,IL-6

出现时间~IL-6产生24小时后

半衰期 ~约24h

Patient204,male,77yearsdataFeldkirch01002003004005006007008009001000dayIL-6[pg/mL]051015202530CRP[mg/L]PCT[ng/mL]IL-6CRPPCTIL-6474.7941310.9252.7128.990.2890.86139.8172.576.5559.0549.4147.4326.6416.16CRP4.686.2722.6323.8917.215.5115.615.6916.5217.0612.749.768.929.734.19PCT1.261.611.320.9160.5630.4090.3540.2430.4290.8510.810.5610.4650.3230.1931123456789101112131421脓毒症患者管理新理念IL-6&PCT&CRP

联合应用持续动态监测显示：

IL-6是第一个升高的血清标志物.

IL-6在出现明显的临床症状之前即发生升高.IL-6在SIRS与非SIRS之间的水平有明显的区别

PCT峰值在

24以后出现

CRP非特异性升高

CRP在SIRS和非SIRS之间没有明显的区别

IL-6是SIRS/脓毒症早期敏感性的预警指标

PCT的峰值出现较晚，且半衰期较长，是（细菌感染性）脓毒症的特异性的确诊指标.CRP辅助诊断指标

三者联合，持续动态监测脓毒症高危人群，具有早期发现和早期治疗的重要意义22脓毒症患者管理新理念脓毒症 实验室诊断和监测

临床疑似治疗阶段确认阶段治疗方案的选择

感染/

SIRS

脓毒症

重度脓毒症/外伤 脓毒症休克IL-6高危人群23脓毒症患者管理新理念脓毒症 实验室诊断和监测

体温

心率

呼吸

白细胞

CRP

血液培养临床疑似治疗阶段确认阶段治疗方案的选择

感染/

SIRS

脓毒症

重度脓毒症/外伤 脓毒症休克

IL-6高危人群

PCT24脓毒症患者管理新理念脓毒症 实验室诊断和监测

体温

心率

呼吸

白细胞

CRP

血液培养临床疑似治疗阶段确认阶段治疗方案的选择

感染/

SIRS

脓毒症重度脓毒症/外伤 脓毒症休克

IL-6高危人群

PCT

颅脑cCT,S100

心血管ECG,TnT,NT-proBNP

血凝Quick,ATIII, Fibrinogen,D-Dimer Thromboc,

肾脏:Sono,Creatinine,Urea,CystatinC

肺X-ray,CT

肝Sono,AST,ALT,LDH

血液学Bloodcount

其他:

血糖,CRP25脓毒症患者管理新理念ElecsysBRAHMSPCT–研究结果n

=

49295%percentile0.046ng/ml

健康人的cut-off值为0.05ng/ml.该临界值由ElecsysBRAHMSPCT临床研究确定

26脓毒症患者管理新理念ElecsysBRAHMSPCT

Cut-off值ElecsysBRAHMSPCT(ng/ml)PCTng/mlSIRS脓毒症重度脓毒症临床意义<0.563255排除脓毒症≥0.532461120.5-2灰区病例数9671117_____<288