普外科规范培训记录样本

普外二科诊断规范及指南培训记录时间：-11-10地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：甲状腺疾病治疗规范和指南结节性甲状腺肿病史采集１．甲状腺肿大浮现时间、生长速度、有无短期内结节突然增大体现。２．有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压体现。３．与否伴有甲状腺机能亢进症状。体格检查１．甲状腺大小、形态、边沿、两侧与否对称，甲状腺结节大小、数目、质地、活动限度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨关系，颈部淋巴结有无肿大，气管与否移位。２．有无颈静脉、上腔静脉受压引起头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确与否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ检查，以进一步理解甲状腺结节大小、数目、形态、位置、功能等。诊断１．甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及各种大小不等结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。2．普通无明显症状，巨大结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而浮现相应症状。3．基本代谢率及甲状腺功能检查多属正常。4．甲状腺B超可显示甲状腺增大并有各种大小不一结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。鉴别诊断结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。治疗原则1．非手术治疗：对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术规定者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观测，予以甲状腺片制剂。2．手术疗法：（1）手术适应证：1）对邻近器官有压迫症状者；2）胸骨后甲状腺肿；3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者；4）并发甲状腺机能亢进者；5）疑有恶变者。（２）术式选取：普通行双甲状腺次全切除术，亦可依照甲状腺大小、结节数目、位置不同，决定双侧叶切除范畴，所有结节均应切除，正常腺体尽量保存，不必过度追求规范术式，对疑有恶变结节，应行术中迅速冰冻切片病检。甲状腺机能亢进症病史采集１．有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多体现。２．甲状腺肿大时间、限度、与否伴有压迫症状。３．与否伴眼征。体格检查１．普通状况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。２．甲状腺肿大特点、限度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。３．与否伴眼征、限度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。辅助检查1．测基本代谢率。2．甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制实验。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋实验。5．对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节数目、大小、功能等。诊断1．分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。2．诊断条件：（1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态体现。（2）不同限度甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。（3）不同限度眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数体现为浸润性突眼，个别无明显眼征。（4）基本代谢率高于正常，其增高限度与病情轻重成正比，＋20%～30%为轻度甲亢；＋30%～60%为中度甲亢；＋60％以上为重度甲亢。（5）甲状腺摄Ｉ率增多，峰值提前，甲状腺素抑制实验不能抑制。（6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平减少。鉴别诊断1．与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。2．以食欲亢进、消瘦为重要体现者应与糖尿病鉴别。3．以心悸、心律紊乱为重要体现者应与其他心脏病鉴别。4．单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。5．甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）抗甲状腺药物治疗，惯用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或她巴唑。（2）放射性同位素碘疗法。2．手术治疗：甲状腺大部切除术是当前治疗甲亢惯用而有效手术方式。（1）手术适应证：1）继发性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上原发甲亢；3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿；4）抗甲状腺药物或Ｉ131治疗后复发者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有恶变也许者。（2）手术禁忌证：1）青少年甲亢；2）症状较轻者；3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者；4）合并恶性突眼；5）术后复发者。3．术前准备：（1）普通准备：消除病人顾虑和恐惊心理，为病人创造安静、舒服住院环境，予以高热量、高蛋白饮食及各种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇定剂和安眠药，心率过快者可专心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。（2）术前检查：除全面体检及必要化验检查外，应涉及：1）颈部Ｘ线检查，理解有无气管受压、移位、软化及限度、胸骨后甲状腺肿时理解胸骨后甲状腺肿累及范畴。2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。3）喉镜检查，拟定声带功能。4）检查神经肌肉应激性与否增高，作耳前叩击实验，上臂压迫实验，测血钙和血磷含量。5）测基本代谢率以理解甲亢限度，选取手术时机。（3）药物准备：1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增长1滴至16滴维持至手术，服碘时间2～3周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同步，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂1～2周，再行手术。3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂1～2周再手术，服用抗甲状腺药物后必要加用碘剂。4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合专心得安作术前准备，普通在4～7天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前1～2小时。（4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增长，脉率稳定在90次／分如下，BMR＋20％如下（持续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。甲状腺腺瘤病史采集多为女性，年龄40岁如下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置接近峡部。多无其她不适感。有在短期内肿物迅速增大，局部浮现胀痛。体格检查1．全身检查；2．局部检查：（1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清晰并随吞咽上下移动。（2）颈淋巴结无肿大。辅助检查1．声带检查：理解声带运动状况。2．气管软化实验：理解气管有无受压及移位，与否软化。3．B超：理解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。４．ＥＣＴ：鉴别良恶性。５．若伴甲亢症状，应作基本代谢率测定。６．常规普外科术前检查。诊断依照病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。鉴别诊断１．结节性甲状腺肿：流行地区，扩张滤泡集成一种或数个大小不等结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。２．甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ＥＣＴ提示“冷结节”。治疗原则因腺瘤有恶变也许，易合并甲亢，故应初期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大某些腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌解决。甲状腺癌病史采集１．有下列状况者应高度怀疑：（１）非流行地区１４岁如下小朋友甲状腺结节；（２）成年男性，甲状腺内单发结节；（３）同位素扫描为冷结节，１０％冷结节为癌肿。２．无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。体格检查１．全身检查；２．局部检查：（１）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。（２）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨关系，侧方与颈动脉联系。（３）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。（４）注意有无呼吸困难。（５）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Ｈｏｒｎｅｒ）综合征。辅助检查１．检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。２．胸透或照片检查肺部有无癌转移。３．颈部甲状腺Ｂ超理解结节部位、大小、与周边组织关系。４．同位素碘131Ｉ甲状腺扫描及ＥＣＴ：“冷结节”癌肿也许性大。５．必要时行ＥＣＴ全身骨显像检查，理解有无骨转移。６．必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。７．普外科手术前常规检查，肝胆Ｂ超检查。诊断依照病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。鉴别诊断１．甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清晰，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。２．甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基本代谢率高，ＥＣＴ提示“热结节”。３．慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周边粘连。累及喉返神经浮现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。治疗原则１．手术治疗：（１）乳头状腺癌：１）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧腺体内，应将患侧腺体连同峡部所有切除对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至浮现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。２）已存在颈淋巴结转移，同步清除患侧颈淋巴结。（２）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不适当行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。（３）未分化癌：发展甚快，２～３个月浮现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。（４）髓样癌积极手术治疗，同步清扫颈淋巴结，术后放疗。２．晚期不能切除而有气管压迫浮现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。３．转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。甲状舌骨囊肿（略）时间：-11-25地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：乳腺疾病治疗规范和指南急性乳腺炎和乳腺脓肿病史采集1．多见于初产妇哺乳期；2．乳腺红、肿，病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛；3．严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。体格检查1．病灶表浅者，在乳腺病变处有浸润性肿块，有红肿热痛；2．脓肿形成后局部可有波动感；3．患侧腋窝可扪及肿大淋巴结并伴触痛。辅助检查1．普外科术前常规检查；2．B超检查：脓肿形成后，可见液平段；3．穿刺乳腺脓肿可抽出脓液。诊断1．产后数周内哺乳期妇女浮现乳房肿痛伴有不同限度发热；2．体格检查患侧乳房呈现红、肿，病变局部皮温升高，伴有明显触痛，某些病人可查出波动感，穿刺可抽出脓液；3．患侧腋窝可扪及肿大淋巴结并伴有触痛。鉴别诊断1．炎性乳腺癌；2．慢性乳腺炎及脓肿形成。治疗原则1．非手术治疗：（1）使用对革兰阳性球菌敏感抗生素；（2）局部热敷或物理治疗增进炎症病变吸取消散；（3）保持患乳乳汁引流，严重病例则停止泌乳。2．手术治疗：（1）手术适应证：对乳腺脓肿已形成者，应尽早切开引流；（2）手术方式：1）乳晕范畴脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开：2）较深脓肿，以乳头为中心作放射状切口；必要时可做两个切口作对口引流以保证引流畅通；3）乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流。乳腺囊性增生病病史采集1．多为育龄期妇女发病；2．乳房胀痛，疼痛可放射至肩背部；3．疼痛与月经关于，经前明显，经后减轻，多数具备明显周期性；4．肿块可为双侧性也可为单侧性，可多发也可单发；5．偶有浆液性乳头溢液。体格检查1．乳房外观正常；2．在疼痛部位可触及乳腺增厚，一种或各种界限不清硬结，质地韧实，有轻压痛，可被推动，肿块可浮现于乳房一侧或双侧；3．腋窝淋巴结不大。辅助检查1．近红外线乳房扫描；2．B型超声波检查；3．乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像；必要时可做细针穿刺抽吸活检。诊断1．育龄期妇女浮现与月经周期关于乳房肿瘤或针刺样疼痛，常向肩背部放射；2．体格检查病变多为双侧性，乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感，个别增生结节较硬，但光滑有一定活动度；3．腋窝淋巴结不大。鉴别诊断1．乳腺纤维瘤；2．乳腺导管内乳头状瘤；3．乳腺癌。治疗原则1．可服用维生素E及中药乳结平、消遥散等，平肝理气散瘀治疗；2．症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗，但需严格掌握适应证，控制疗程；3．不能排除乳腺癌者，可行手术切除，作病理学检查。乳腺纤维腺瘤病史采集1．发病年龄多见于20～25岁；2．多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。体格检查1．乳房内可触及单个或各种圆形或椭圆形肿块，边界清晰、表面光滑、质实韧、活动，普通在2～5cm之间，无压痛；2．腋窝淋巴结不大。辅助检查1．B型超声检查；2．近红外线乳房扫描；3．乳腺钼靶X线摄片；诊断1．患者为青年女性；2．乳房内圆形无痛肿块，表面光滑、极度活动、与周边组织界限清晰。鉴别诊断1．乳腺囊性增生症；2．乳腺癌。治疗原则手术切除为唯一有效办法，切除标本常规送病理检查；不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检。乳腺导管内乳头状瘤病史采集1．乳头溢液，大某些为血性，少数为浆液性；积血排出，肿块缩小，疼痛消失；2．某些患者有乳房疼痛。体格检查1．检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染；2．某些病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节；3．压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出；4．检查时局部可有轻微压痛。辅助检查1．乳头溢液细胞学检查；2．X线乳腺导管造影可查到肿块，能定位；3．必要时ECT乳腺肿瘤显像；4．B型超声波检查；5．普外科术前常规检查。诊断1．由固定导管开口浮现溢血呈鲜红色或暗红色；2．在乳晕区或其邻近有时可触到质软肿块；3．经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。鉴别诊断1．乳腺癌；2．乳腺囊性增生症。治疗原则1．定位精确、年轻者应行病变所在区域区段切除；年老不能定位者行单纯乳房切除术；2．多发性乳头状瘤，肿块位于乳腺边沿，恶变机会较高，普通以为是癌前病变，以单纯乳房切除为宜；凡切除病变组织，应常规进行病理检查。乳腺癌病史采集1．乳腺癌易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月经初潮较早或绝经较晚者；（3）未婚、未育或高龄初产者；（4）一侧乳腺癌经治疗后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大剂量或长期接触者；（7）曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。2．无意中发现乳房肿块、无痛；3．乳头溢液、溢血，乳头皮肤脱屑、长期摩烂。体格检查1．双侧乳房与否对称、乳头有无抬高或内陷，肿物有无溃烂，肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”变化；2．肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌与否粘连；3．同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。辅助检查1．X线检查：钼靶X线摄片；2．B型超声检查；3．近红外线扫描；4．ECT全身显像检查有无骨转移；5．必要时可行细针穿刺抽吸活检，有乳头溢液者做重复涂片寻找癌细胞；6．普外科术前常规检查，肝胆B超，胸部平片。诊断依照病史、体征及辅助检查，多能确诊，术前未能确诊者，术中应作冰冻切片病理检查。鉴别诊断：乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。1．乳腺癌临床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺组织内，直径<3cm，与皮肤无粘连；无腋窝淋巴结转移；（2）第二期：癌瘤直径<5cm，尚能活动，与覆盖皮肤有粘连；同侧腋窝有数个散在而能推动淋巴结；（3）第三期：癌瘤直径>5cm，与覆盖皮肤有广泛粘连，且常形成溃疡，或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连，同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块淋巴结，但尚能推动；（4）第四期：癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌，胸壁固定；同侧腋窝淋巴结成块且已固定，或广泛淋巴结转移；常伴有远处转移。2．乳腺癌TNM分期法：（要熟记）治疗原则1．手术治疗：乳腺肿块不能排除乳腺癌者，住院手术治疗，术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查，证明为乳腺癌者，按如下原则解决：（1）I期：老式性乳腺癌根治术或保存乳房肿块局部切除，术后加放疗；（2）Ⅱ期：老式性乳腺癌根治术，或改良根治术，术后依照腋窝淋巴结转移数目，范畴加放疗；（3）Ⅲ期：无禁忌者可行老式乳腺癌根治术；有手术禁忌者，可考虑作单纯乳房切除术，术后进行以放疗为主综合性治疗；（4）Ⅳ期：不适当手术治疗，可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗；（5）位于内侧象限乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。2．药物化疗：惯用抗癌药有环磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、复方新水仙（CO）等，多主张联合、分次、足量使用，推荐化疗方案如下：（1）术前化疗惯用方案：CMF、COC方案；（2）术后惯用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治疗惯用于术后；（4）内分泌治疗，重要用于雌激素受体阳性者；涉及去势治疗和内分泌药物治疗；去势治疗重要用于绝经前或闭经5年以内者，手术去势用于全身状况较好，急需内分泌治疗生效者；放射去势用于全身状况差，难于耐受手术者；（5）乳腺癌综合治疗。分期术前解决手术方式术后解决Ⅰ化疗或不化疗改良根治术AL（-）：有化疗，合并放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺Ⅱ化疗或不化疗改良根治术老式根治术AL（-）：同Ⅰ期AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗+或放疗，并用或单用三苯氧胺Ⅲ能手术者：术前化疗不能手术者：放疗或化疗能手术者：老式根治术；不能手术者经化疗或放疗后依照病情可考虑行姑息手术AL（-）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：化疗，并用或单用三苯氧胺+或放疗AL（+）：ER（-）：化疗+或放疗ER（+）：绝经前可考虑去势，后来化疗合并三苯氧胺+或放疗；化疗，绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗Ⅳ综合治疗依照病情可考虑行姑息手术ER（-）：定期化疗ER（+）：定期化疗，绝经后化疗及三苯氧胺注：（1）AL=腋窝淋巴结；（2）化疗时间多为1年，Ⅳ期患者化疗持续时间依病情而定。时间：-12-8主持人：张启林地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：胃、十二指肠溃疡、胃癌治疗规范和指南胃、十二指肠溃疡病史采集1．重复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；2．胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2～1小时开始疼痛，持续约1～2小时或更长时间，进食疼痛不缓和；3．十二指肠溃疡疼痛具备明显节律性，体现为餐后延迟痛（餐后3～4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有反酸，进食疼痛缓和；4．并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应症状。体格检查1．全身营养状况，左锁骨上淋巴结与否肿大；2．注意有无胃蠕动波和胃震水音；3．胃溃疡压痛点在剑突下略偏左，范畴较广；十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右，范畴局限；4．上腹部与否可触及肿块。辅助检查1．实验室检查：（1）血常规、出凝血时间、血型、尿常规，大便常规及潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。2．影像学检查：（1）胃镜加取活组织病理检查，幽门螺杆菌检查；（2）X线钡餐检查；（3）手术前常规作肝胆B超、胸部平片和心电图检查。诊断1．依照病史和体征；2．胃镜检查发现粘膜溃疡；3．钡餐检查发现龛影。鉴别诊断1．慢性胃炎、慢性十二指肠炎；2．胃肿瘤；3．胃或十二指肠憩室；4．胃下垂；5．胃泌素瘤；6．慢性胆囊炎胆石症。治疗原则1．非手术治疗：（1）抑酸药物；（2）胃粘膜保护剂；（3）抗幽门螺杆菌。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）近年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活；通过正规疗程治疗，症状无减轻，或短期内又复发；2）并发上消化道出血；3）并发穿孔；4）胃溃疡不能排除恶变；5）十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻；6）巨大溃疡或穿透性溃疡。（2）术式选取：1）胃溃疡：普通采用胃大部切除术，消化道重建首选BillrothI式；2）十二指肠溃疡：可选取胃大部切除，选取性迷走神经切断加胃窦切除（SV+A），高选取性迷走神经切断术（HSV）。保存交感神经高选取性迷走神经切断术（HSVAP）。3）溃疡并发穿孔：胃穿孔多选取胃大部切除术或修补术；十二指肠穿孔可选取单纯修补、修补加高选取性迷走神经切断术、胃大部切除术，修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补办法。疗效原则】1．治愈：术后症状消失、切口愈合、无并发症；2．好转：非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术；3．末愈：末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。胃癌病史采集1．胃癌初期临床症状多不明显，也不典型，类似胃炎等非特异症状，如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。2．随着病情发展，日渐浮现明显上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块，此时诊断为胃癌并不困难，但治愈也许性已经太小，因而为获得较好治疗效果，应注重胃癌初期所浮现非特异性症状。3．遇到下列状况之一者均应警惕胃癌也许性，作进一步检查：（1）以往无胃病史而浮现上述初期症状，或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性变化者，特别是40岁以上患者；（2）有胃酸减少或胃酸缺少，萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查；（3）因素不明消瘦、贫血、黑便或大便潜血实验阳性者。体格检查1．全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大；2．腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块；3．直肠指检。辅助检查1．实验室检查：（1）普外科术前常规检查，大便常规检查及潜血实验；（2）胃液分析。2．器械检查：（1）胃镜检查加活检，X线双重对比造影；（2）腹部B超、CT检查，理解有无肝脏转移，腹腔淋巴结转移；（3）必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。诊断1．初期无症状或仅上腹不适，隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等；病情进展后可浮现明显上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块；晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血；2．体检初期常无发现，上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得注重体征，晚期某些病人上腹部可触到肿块，直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征；3．实验室检查：某些病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性；4．X线钡餐检查：是诊断胃癌重要办法之一，近年来采用气、钡双重对比造影，粘膜显像清晰，不显示粘膜细微变化；5．纤维胃镜检查：可直接观测病变和取活检作病理检查，对初期发现胃癌有很大协助，如合并脱落细胞学检查可提高诊断精确性。但对粘膜表面变化不明显粘膜下浸润癌不如X线诊断精确；6．腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大状况，有助于诊断和临床分期；7．个别病例可加行腹腔镜检查，如：因素不明腹水、伴有卵巢肿瘤等。鉴别诊断1．胃溃疡；2．胃良性肿瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。临床病理分期根椐术后对肿瘤（T）侵犯深度将胃癌分为四期（熟记）：治疗原则1．基本原则：（1）胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外，应力求初期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部因素不能做根治性切除时，应争取做原发灶姑息性切除，以利开展综合性治疗；（3）进展期胃癌既使施以根治性切除，也必要积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效；（4）各种综合治疗方案应依照病期、肿瘤生物学特性及患者全身状况综合考虑；（5）对不能手术切除晚期胃癌应开展以中西药为主综合治疗，以改进症状，延长生命。2．胃癌手术方案选取：（1）根治性手术：凡无腹膜广泛转移，无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术适应证；未浮现淋巴结转移各种类型初期胃癌和未侵及浆膜面中期胃癌，可行D1手术；已浮现第1站淋巴结转移各种类型初期胃癌和尚未浸出浆膜面中期胃癌，可行D2手术；浸出浆膜面而又浮现第2站淋巴结转移进展期胃癌及个别浮现第2、3站淋巴结转移初期和中期胃癌，行扩大D3+或D3手术。已浸润周边脏器（胰体、尾部、横结肠、某些肝脏及腹膜），同步有第3站淋巴结转移IV期胃癌仍可考虑行D3手术加被侵脏器联合切除术。根治性手术除考虑淋巴结清除范畴外，还应注意胃壁切断安全距离；限局型癌距离癌边沿应＞3cm；浸润型癌应＞6cm；贲门癌食管切断线应距肿瘤边沿3～6cm；胃幽门窦癌应切除十二指肠3～4cm；（2）姑息性胃癌切除术：没有条件行根治性胃癌切除术病例，考虑作姑息式；（3）胃空肠吻合术：伴有明显梗阻胃幽门窦部癌，由于全身状况或局部解剖条件，不能行切除手术时，可以做胃空肠吻合术以缓和梗阻；（4）胃或空肠食管吻合术：伴有明显梗阻胃贲门癌，由于原发灶侵犯周边组织，局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身状况不能耐受手术切除时，可经胸作胃或空肠食管吻合术；如病人全身状况不佳，不能承受改道手术时，也可以作空肠造瘘术，以维持营养。时间：-12-22主持人：王新生地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：肠疾病治疗规范和指南肠梗阻病史采集1．腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为激烈持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。2．呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐浮现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。3．腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀明显，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。4．停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。体格检查1．全身检查：初期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等体现，呼吸心脏功能障碍。2．腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同限度压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音削弱或消失。3．肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。辅助检查1．实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检查，呕吐物和粪便隐血实验。2．X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。诊断：依照腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，普通可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么因素引起梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。鉴别诊断：急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治疗原则：解除梗阻，矫正全身生理紊乱。1．非手术治疗：（1）适应证：1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；2）单纯性机械性完全肠梗阻初期，如肠扭转、肠套叠等；3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。2．治疗办法：（1）肠减压。（2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）防治感染。（4）其他：镇定剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观测病情变化，单纯性梗阻可观测24～48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓和应初期手术，观测普通不超过4～6小时。3．手术治疗：（1）适应证：1）各种类型绞窄性肠梗阻；2）肿瘤及先天肠道畸形引起肠梗阻；3）非手术治疗无效肠梗阻。（2）手术方式：1）解除引起梗阻病因：粘连松解术，肠切开取异物等。2）肠切除肠吻合术。3）短路手术。4）肠造瘘术或肠外置术。5）小肠折叠术。3．未愈：手术后浮现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。急性阑尾炎病史采集1．腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。2．消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状浮现较早且限度重。3．全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可浮现高热、黄疸。4．可有类似腹痛史。5．女性病人疑有妇科状况者应请妇产科医师会诊。体格检查：1．全身状况；2．局部检查：（1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同限度腹肌紧张，肠鸣音可削弱或消失。结肠充气实验、腰大肌实验、闭孔实验也许阳性。病变初期呼吸疼痛征、提跟震动实验、皮肤敏感实验对诊断有协助。（2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。（3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。辅助检查1．实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。2．必要时B超检查理解右下腹包块性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。诊断依照转移性右下腹痛和右下腹定位压痛特点，普通即可确诊。鉴别诊断1．胃十二指肠溃疡穿孔。2．右侧输尿管结石。3．妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。4．急性肠系膜淋巴结炎。5．其他：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。治疗原则1．非手术治疗：（1）适应证：1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；2）少数由于心血管疾病不适当手术急性单纯性阑尾炎；3）非手术治疗重要内容是休息和抗感染，观测12～24小时病情有发展趋势者考虑手术。2．手术治疗：（1）适应证：1）化脓性或坏疽性阑尾炎；2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；3）复发性阑尾炎；4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；5）某些阑尾周边脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。（2）手术方式：阑尾切除术。疗效原则1．治愈：（1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。（2）非手术治疗后，症状体征消失。2．好转：（1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。（2）非手术治疗后，症状体征减轻。（3）阑尾周边脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改进。3．未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，浮现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。急性出血坏死性肠炎病史采集1．常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以小朋友及青少年居多。2．发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。3．发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。体格检查1．中档度发热、体温少数达41℃，浮现严重毒血症和休克体现。2．腹部压痛，初期不固定，稍晚浮现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音削弱，偶有亢进体现，有时触到伴有压痛包块。辅助检查1．实验室检查：血常规白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养某些有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。2．X线腹部平片：局限性小肠胀气，大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等变化。肠穿孔后浮现气腹征。诊断重要依托临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或初期中毒性休克者，均应考虑本病也许。依照临床特点可归纳为四型：腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。鉴别诊断;肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。治疗原则1．非手术治疗：（1）治疗原则：急救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道承担、改进中毒症状和增强身体抵抗力。（2）治疗办法：1）禁食，胃肠减压；2）输液、维持水和电解质平衡，少量重复输血，长时间禁食者恰当予全静脉营养(PTN)；3）急救中毒性休克；4）广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长；5）其他：中医疗法、对症解决等。2．手术治疗：（1）适应证：1）有明显腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔；2）不能控制肠道大出血；3）有肠梗阻体现经胃肠减压不能缓和反而加重；4）经积极非手术治疗，全身中毒症状进一步加重，局部体征无好转。（2）手术方式：1）0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭；2）一期肠切除吻合术；3）肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。结直肠癌病史采集1．排便习惯变化和大便带血；2．腹痛和腹部不适；3．腹部肿块；4．急、慢性肠梗阻症状；5．贫血等慢性消耗性体现；6．急性结肠穿孔和腹膜炎体现；7．必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史；8．有无结肠癌家族史。体格检查1．全身检查：有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等；腹部检查：注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等；如发现腹部肿块，须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度；2．直肠指检：如扪及肿块，应拟定肿块性状、部位、范畴及与前列腺或阴道子宫关系，指套有无染上血迹。辅助检查1．大便常规加隐血实验；2．CEA测定；3．钡灌肠检查；4．纤维结肠镜和直肠镜检查，发现异常作病理学检查；5．B型超声检查，理解腹内肿块及肝转移状况；6．CT检查：理解腹腔内淋巴结及肝转移状况；7．必要时ECT检查，理解骨转移状况；8．普外手术前常规检查。诊断:依照病史、体格检查和辅助检查成果，普通可明确诊断，纤维结肠镜活检可获病理学诊断。鉴别诊断:应与如下疾病鉴别诊断：1．慢性结肠炎、克隆病等；2．慢性痢疾；3．阑尾周边脓肿；4．肠腔内良性肿瘤和息肉。结直肠癌临床病理分期：国内当前采用分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期基本上补充后形成。5．Dukes'A期：癌肿局限于肠壁内，且无淋巴结转移。又可分为三个亚期：（1）A0期：癌肿局限于粘膜内；（2）A1期：穿透粘膜肌层达粘膜下层；（3）A2期：累及肌层但未穿透浆膜者。6．Dukes'B期：癌肿穿透肠壁浆膜层，或侵犯浆膜外邻近周边组织，但无淋巴结转移；7．Dukes'C期：癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移；又可分为两个亚期：（1）C1期：淋巴结转移限于癌肿附近者，如结肠壁及结肠旁系膜；（2）C2期：淋巴结转移至系膜血管根部者。8．Dukes'D期：癌肿已有远处转移者。治疗原则1．手术适应证：手术是大肠癌唯一可获治愈治疗手段，因而，除全身状况极差不能耐受手术打击晚期病例外，均应积极手术探查，争取切除肿瘤；2．术前准备，普通准备，纠正贫血与水电解质紊乱，改进全身营养状况；肠道准备、术前3天开始少渣半流饮食，术前1天改流质饮食；术前3天开始口服链霉素，灭滴灵及维生素K4，术前1天中午开始口服泻剂（番泻叶或篦麻油），术前晚或术晨清洁灌肠；手术日晨置胃管、尿管；3．手术方式：（1）根治性切除术，适于癌肿可完全切除，涉及有孤立肝转移病例：结肠癌：切除范畴涉及肿瘤及其两侧不少于10cm正常肠段和其相应肠系膜及区域淋巴结；依照肿瘤在不同结肠部位可选用右半结肠切除，左半结肠切除，横结肠切除或乙状结肠切除。直肠癌：切除范畴应涉及癌肿近端10cm以上，远端2.5cm以上正常肠管，及相应系膜，肠系膜下动脉周边淋巴结；对于腹膜反折如下DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。依照癌肿距肛门距离以及局部状况，可选用以腹前切除术（Dixon术），经腹会阴联合切除术（Miles术）经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术（Parks术）或全盆腔脏器切除术。（2）姑息性手术：对已有广泛转移、不也许根治晚期病例，可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷，或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。（3）急诊手术：适于合并肠梗阻，经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎病例，右半结肠癌可一期切除吻合，左半结肠直肠癌可视病人普通状况，术中腹腔污染及肠管充血水肿状况，行一期切除吻合或先行横结肠造瘘，1～3个月后行二期切除术。（4）辅助治疗：辅助化疗，适当于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后；方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。辅助放疗：术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深溃疡型直肠癌，可有助于提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证明切缘有肿瘤残留者。时间：-12-30主持人：王新生地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：肛门疾病治疗规范和指南痔病史采集1．便血：无痛性间歇性便后有鲜血是其特点，也是内痔初期常用症状。轻者多为大便表面带血，继而滴血，重者为喷射状出血。便血常自行停止，这对诊断有重要意义。2．痔核脱垂：常是晚期症状，多先有便血，后有脱垂。轻者只在排便时脱垂，便后可自行回答，重者需用手推回，更严重者稍加腹压即脱出肛门外。3．疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而浮现水肿、感染、坏死时，血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同限度疼痛。4．瘙痒：晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等，肛周往往有瘙痒不适，甚至浮现皮肤湿疹，患者极为难受。体格检查1．肛门视诊：除一期内痔外，其她三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者，在蹲位排便后可清晰地看到痔块大小、数目及其部位真实状况。特别是诊断环状痔时更故意义。2．直肠指检：指检重要目是理解直肠内有无其她病变，特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。3．肛门镜检查：先观测直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等，排除其她直肠疾患后，再观测齿线上有无痔，若有，则可见内痔向肛门镜内突出，呈暗红色结节，此时应注意其数目、大小及部位。辅助检查１．手术前常规检查。２．全身检查。诊断:依照病史及肛管直肠检查可明确痔诊断。依照痔所在部位不同分为下列三类：1．内痔：位于齿线上方，表面由粘膜覆盖，由内痔静脉丛形成。常用于左侧正中，右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期：无明显自觉症状，仅于排便时浮现带血、滴血或喷血现象，出血较多。无痔块脱出肛门外。肛门镜检查，在齿线上见直肠柱扩大，呈结节状突起。第二期：排便时间歇性带血、滴血或喷血，出血量中档。排便时痔块脱出肛门外，排便后自行回纳。第三期：排便时痔核脱出，或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳，必要用手托入，或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又及时脱出。痔发展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齿线下方，表面由皮肤覆盖，由外痔静脉丛形成。常用有血栓性外痔、结缔组织外痔（皮垂）、静脉曲张性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齿线附近，为皮肤粘膜交界组织覆盖，由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通静脉所形成，具备内痔和外痔两种特性。鉴别诊断1．直肠癌：临床上常将直肠癌误诊为痔，延误治疗，误诊重要因素是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因而在痔诊断中一定要做上述两种检查，直肠癌为高低不平肿块或边沿隆起溃疡，质脆、易出血。2．直肠息肉：低位带蒂直肠息肉若脱出肛门外，有时会误诊为痔脱垂，但患者多见于小朋友，息肉为圆形，实质性，有蒂，活动性大。3．肛管直肠脱垂：有时误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。治疗原则:痔治疗重在减轻或消除其重要症状，而非痔根治术。因而，解除痔症状较痔大小变化更故意义，并被视为治疗效果原则。１．无症状痔不需治疗，只需注意饮食，保持大便畅通，保持会阴部清洁，防止并发症发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。２．内痔各种非手术疗法目都旨在增进痔静脉闭塞和痔周边组织纤维化，将脱垂肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛肛垫，从而达到止血及防止脱垂目。３．当保守疗法失败或三、四期内痔周边支持结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。痔治疗办法诸多，可以依照病情来选取。１．保守疗法：（１）内服药；（２）栓剂；（３）熏洗剂；（４）外用药；（５）扩肛疗法。２．手术疗法：（１）枯痔法：适应证：各期内痔核和混合痔内痔某些。禁忌证：各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（２）注射法：适应证：无并发症内痔，都可用注射疗法。一期内痔，主诉便血无脱垂者，最适当于注射治疗，对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂，痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病，有心、肝、肾等疾患者，都可考虑用注射治疗。禁忌证：对任何外痔及有并发症内痔（如栓塞、感染或溃烂等）都不适当用注射治疗；（３）结扎法：适应证：各期内痔核和混合痔内痔某些。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（４）套扎法：适应证：各期内痔核和混合痔内痔某些。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症内痔（如栓塞、感染或溃烂等）、腹泻、痢疾、出血者；（５）切除法：适应证：合用于二、三、四期内痔，特别是以外痔为主混和痔。禁忌证：各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者；（６）冷冻法；（７）激光切除法。肛裂病史采集１．疼痛：因排便引起周期性疼痛为肛裂重要症状。排便时，粪块刺激溃疡创面神经未梢，及时感到肛门灼痛，但排便后数分钟疼痛缓和。后来因内括约肌痉挛，又产生剧痛，可持续半小时到数小时，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛才缓和。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。２．便秘：因肛门疼痛不肯排便，久而引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成恶性循环。３．便血：排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。４．肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。体格检查１．全身检查；２．局部检查：急性肛裂发病时期较短，色红、底浅，裂口新鲜、整洁，无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长，重复发作，底深、不整洁，上端常有肥大肛乳头，下端常有前哨痔，普通称为肛裂三联征，在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。辅助检查：手术前常规检查。诊断：依照排便疼痛史，有典型疼痛间歇周期和疼痛周期，既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”，则诊断明确。若侧方有肛裂，或有各种裂口，应考虑也许是肠道炎性疾病（如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等）、肿瘤或性病初期体现，特别是克隆病更有此特点，必要时可做活组织检查。治疗原则是：软化大便、保持大便畅通、制止疼痛、解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使创面愈合。详细办法如下。１．保持大便畅通：口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软，润滑，增长多纤维食物和培养良好大便习惯，逐渐纠正便秘。２．局部坐浴：排粪先后用高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁，同步起到增进局部血液循环和松弛内括约肌作用。３．肛管扩张：合用于不并发肛乳头肥大及前哨痔急、慢性肛裂患者。肛管扩张后，可解除肛管括约肌痉挛，故术后能及时止痛。扩肛后，肛裂创面扩大并开放，引流畅通，浅表创面能不久愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。４．手术疗法：对经久不愈、非手术治疗无效肛裂可采用如下手术治疗。（１）肛裂切除术切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳头，并垂直切断某些内括约肌，使之形成一新鲜创面而自愈。（２）内括约肌切断术内括约肌痉挛和收缩是导致肛裂疼痛重要因素，故可用内括约肌断术治疗肛裂。内括约肌切断术惯用办法。（３）后位内括约肌切断术：１）侧位开放性内括约肌切断术；２）侧位皮下内括约肌切断术。肛瘘病史采集1．多数病人有肛管直肠周边脓肿病史。2．肛旁重复流脓、出血。3．局部常有瘙痒。体格检查1．肛门周边见1个或各种瘘口，挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出，常可扪及一条索状物进入肛管内。2．直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口，用探针自外口探入，手指可有感觉，此为完全性肛瘘。辅助检查1．Ｘ线检查，胸部透视或照片，以排除有无肺结核，如有肺结核应检查局部与否为结核性肛瘘，瘘管造影有助于诊断。2．直肠镜检查，注意有无内口和内口距肛缘距离。诊断与鉴别诊断：依照上述病史，体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。治疗原则1．如肛瘘外口有炎症，可用高锰酸钾坐浴，每晚和便后各一次，待炎症消失后手术治疗。2．手术治疗：应找到瘘道内口，切除或切开所有瘘管，才干根治。（1）瘘管切开术：合用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3瘘管。（2）挂线疗法：合用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3肛瘘（3）肛瘘切除术：合用于低位单纯性肛瘘，所有切除瘘管。3．结核性肛瘘：先治愈肺结核后，再行肛瘘治疗，否则手术后易复发。肛管直肠周边脓肿病史采集1．肛门周边疼痛、发胀，排便或行走后加重。2．严重者发热，白细胞升高等全身症状。体格检查：肛门周边疼痛处发红、肿胀、压痛、发热，数天后局部变软，可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。辅助检查：实验室检查：血白细胞计数和中性粒细胞增多。诊断与鉴别诊断：依照病史、体检和局部抽出脓液，可作出诊断和鉴别诊断。治疗原则1．非手术疗法：有全身症状者，应口服或注射抗生素。2．手术治疗：脓肿形成者应初期行切开引流术。疗效原则1．治愈：症状消失，创口完全愈合。2．好转：症状基本消失，创口未完全愈合或形成肛瘘。肛管癌病史采集1．持续性疼痛，便后加重。2．少量便血，逐渐加重。3．大便习惯变化，次数增多，有排粪不净感。体格检查1．全身检查。2．直肠指检：可扪到肿块，初期呈疣状、可活动，若形成溃疡，则有压痛。辅助检查1．手术前各项常规检查。2．病理组织检查。诊断：依照临床症状及局部检查所见，最后据病理组织检查可确诊。肛管癌分期：T1：肿瘤直径＜2cm；T2：肿瘤直径2～4cm；T3：肿瘤直径＞4cm，可活动，未侵及阴道，不大于肛门周径2/3；T4a：肿瘤侵及阴道或不不大于肛门周径2/3；T4b：肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。鉴别诊断1．直肠癌：可侵犯到肛管，确诊靠病理检查。2．肛门窦道：感染性肛门窦道有时似肛管癌，但肛门窦道多在肛管前、后正中处，并与齿线相连，肛管粘膜完整。活检可证明诊断。3．恶性黑色素瘤：外观似血栓性内痔，但触诊为硬性结节，偶有压痛。活检可证明诊断。治疗原则：按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗办法。1．局部切除：仅少数肛管鳞癌合用于局部切除疗法，如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证明肿瘤细胞分化良好。2．腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）：为侵犯齿线以上组织肛管鳞癌最佳治疗办法。3．放疗及化疗。时间：-01-10主持人：史皖庆地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：肝胆疾病治疗规范和指南细菌性肝脓肿病史采集1．常继发于身体其他部位感染性疾病。2．重要症状是畏寒发热和肝区疼痛。体格检查1．有无全身原发性感染病灶或腹部手术史。2．肝肿大和肝区叩痛。3．右下胸部隆起，肋间隙饱满。4．巩膜或皮肤黄染。辅助检查1．白细胞计数增高，核左移。2．血红蛋白减少。3．X线胸腹部透视发现右侧膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起。4．B超检查可拟定脓肿部位及大小。5．同位素肝扫描可协助明确脓肿部位及大小。6．必要时可进行CT检查。诊断：诊断条件：依照病史，临床上寒战、高热，肝区疼痛，肝肿大，以及X线和B超检查成果，可诊断本病。鉴别诊断1．阿米巴性肝脓肿：本病继发于阿米巴痢疾之后；起病较缓慢，病程长，症状较短；血清阿米巴检测阳性；粪便检查可找到阿米巴滋养体；脓肿多为单发，抗阿米巴药物治疗有效。2．右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术；全身中毒症状和局部体征不如肝脓肿明显，但右肩牵涉性痛较明显。X线检查右膈下常有液气平面浮现。3．肝癌：起病较慢，无急性感染体现。肝呈进行性肿大、坚硬、表面高低不平而无压痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超及CT检查可助鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）支持疗法：及时纠正贫血状况，多次小量输血；补充分够热量及各种维生素；纠正水和电解质平衡失调。（2）抗生素治疗：应做到初期应用和足够剂量。依照细菌培养和药物敏感性测定成果选用恰当抗生素。2．手术治疗：（1）适应证：1）非手术治疗无效者；2）单个较大脓肿；3）经积极非手术治疗，脓肿仍继续增大者；4）脓肿已穿破腹腔或胸腔者。（2）手术方式：1）经皮肝脓肿穿刺引流术；2）肝脓肿切开引流术；3）肝某些切除术。原发性肝癌病史采集1．肝区痛、上腹部不适、饱胀、乏力、纳差、消瘦、发热、黄疸等。2．乙型肝炎病毒感染病史。3．有无肺、胃、脑转移症状。体格检查1．肝肿大或上腹部肿块。2．有无肝硬化及门脉高压体征。3．有无腹水、黄疸、下肢浮肿及恶液质等。4．有无其她脏器转移体征。辅助检查1．实验室检查：（1）HbsAg、血清胆红素、蛋白定量、凝血酶原时间、谷丙转氨酶。（2）甲胎蛋白（AFP）测定：1）采用对流免疫法或放射免疫法测定。2）排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。3）血清AFP>400ng/ml；或>200ng/ml观测2～3周内逐渐升高者即诊断为原发性肝癌。2．影像学定位检查：（1）B型超声检查能发现直径2cm或更小病变。（2）放射性核素计算机体层扫描（ECT）能辨别1～2cm病变。（3）CT检查检出直径约2cm左右初期肝癌。（4）选取性肝动脉造影，对<2.0cm小肝癌其阳性率可达90%，是当前对小肝癌定位诊断检查最佳办法。（5）磁共振成像（MRI）可辨别2.0cm左右肝癌。诊断1．病理诊断：（1）肝组织学检查证明为原发性肝癌者。（2）肝外组织学检查证明为肝细胞癌。2．临床诊断：临床上有因素不明肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大，AFP对流法阳性或放射免疫法>400ng/ml者，或>200ng/ml持续2～3周，影像学检查有明确肝内实质占位性病变者，即可诊断为原发性肝癌。鉴别诊断1．AFP阳性者需与妊娠、活动性肝病、生殖系统胚胎性肿瘤及转移性肝癌等鉴别。2．AFP阴性影像学检查肝内占位性病变者应与肝血管瘤、肝转移癌、肝脓肿、肝囊肿、肝硬化及肝腺瘤等相鉴别。治疗原则1．非手术疗法：（1）肝动脉栓塞治疗。对符合下列条件之一者可行此疗法。1）中、晚期肝癌不能切除者；2）肝癌切除术后复发者；3）接近第一或第二肝门在切除上有一定困难者；4）肝内转移结节不适当切除者。（2）无水酒精瘤内注射治疗。其适应证为：1）肿瘤孤立、单个直径＜5cm，因年迈有其他脏器疾病及肿瘤部位特殊（如位于肝门）等因素，不适合手术者；2）肝肾功能较好，无严重心血管疾病，凝血机制正常者；3）能在B超或CT引导下针刺到达肝内肿块者。（3）放射治疗。（4）中医中药治疗。（5）免疫治疗。2．手术治疗：（1）手术切除适应证：1）全身状况良好，无明显腹水、黄疸或远处转移者；2）心、肺、肾功能无严重损害，预计能耐受手术者；3）癌肿局限，未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉者；4）经肝动脉结扎，栓塞或插管化疗后肿块明显缩小，预计有也许切除者。（2）切除术式选取：1）规则性肝切除；2）不规则性肝切除；3）二期肝切除；4）根治性肝切除与姑息性肝切除。（3）非切除外科治疗：1）肝动脉结扎术；2）肝动脉插管化疗术；3）术中肝动脉栓塞术。肝海绵状血管瘤病史采集1．多见于中、青年；2．较小时多无任何临床症状，增大后可浮现上腹部不适、腹胀及疼痛等。体格检查1．上腹部肿块与肝相连；2．肿块表面光滑、柔软，可有压缩感，随呼吸上下移动。辅助检查1．B型超声检查呈强回声体现；彩色多普勒见肿块内血流。2．CT检查增强后可见造影剂从肿瘤周边向中央区渗入。3．核磁共振检查。4．肝动脉造影检查。诊断：重要依托B型超声或CT检查偶尔发现而确诊。鉴别诊断：重要与肝癌相鉴别。最常发生差错是把肝癌诊断为肝血管瘤，值得注意。治疗原则1．非手术疗法：（1）放射治疗。（2）选取性肝动脉造影及肿瘤动脉栓塞。2．手术治疗：（1）适应证：1）瘤体≥5.0cm；2）瘤体＜4.0cm，但处在肝脏周边而在进行其他上腹部手术时，可考虑一并切除；3）年龄在60岁如下。（2）手术方式：1）肝某些切除；2）肝叶切除；3）肝血管瘤捆扎术。疗效原则1．治愈：症状消失，瘤体切除，切口愈合。2．好转：经非手术治疗后瘤体缩小，症状减轻或消失。3．未愈：瘤体无缩小，症状及体征仍存在。胆囊息肉样病变病史采集1．多为B超检查而发现。2．可伴上腹不适或慢性胆囊炎症状。3．无症状。体格检查1．右上腹可有深压痛。2．无体征。辅助检查1．B超检查见胆囊内不随体位变化而移动光团，不伴声影。2．较大病灶可作CT、MRI检查。诊断1．胆囊息肉样病变多无症状，体格检查也无任何异常，常在B超检查时无意发现。2．如息肉在胆囊颈部或脱落下来堵塞在胆囊颈部或胆囊管、或合并结石时所浮现症状与胆囊炎相似。鉴别诊断：本前很难对胆囊息肉样病变病理性质作出精确判断，但有下列特性者其恶性也许性较大：1．有临床症状，多体现为右上腹隐痛不适、胀痛或进食后有上腹胞胀等。2．直径不不大于10mm单个粗蒂或宽基息肉。3．位于胆囊颈部，B超体现为中低回声为主者。4．合并有胆囊结石者。治疗原则1．胆囊息肉样病变很少自行消失，具备良性也许性特性息肉只需定期B超随访，不用治疗。2．具备上述恶性也许性特性胆囊息肉样病变，年龄不不大于50岁或经随访生长较快者，应行胆囊切除术。3．介于良、恶性特性之间者也以尽早手术为宜。胆囊炎、胆囊结石病史采集1．腹痛位置、性质及诱因，疼痛有无向其他部位放射。2．有无黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐、及消化不良等症状。3．过去有无类似发作史。体格检查1．全身检查。2．腹部压痛部位及限度，有无肌紧张及反跳痛、能否触及肿大胆囊、有无弥漫性腹膜炎征象。辅助检查1．普外科术前常规检查。2．肝、胆B超，口服或静脉胆囊造影。3．必要时可作胆囊收缩功能测定及核素扫描。诊断1．重复发作右上腹胀痛或绞痛伴恶心、呕吐，常在劳累或吃油腻饮食后发作。发作时可伴发热，发作间期多无症状或仅体现为餐后上腹饱胀、打呃、嗳气，等消化不良症状。2．急性发作时多有上腹压痛或局限性腹膜炎体症、Murphg征阳性，约20%～25%病人浮现黄疸，发作间期普通无阳性体症。3．B超显示胆囊肿大或萎缩、胆囊壁增厚、胆囊结石。4．急性发作期有白细胞计数和中性粒细胞增高，胆红素或转氨酶轻度升高。鉴别诊断：1．胃十二指肠溃疡急性发作或穿孔；2．急性胰腺炎；3．肾绞痛、急性阑尾炎；4．肺炎、心肌梗塞。治疗原则1．非手术治疗：（1）适应证；1）初次发作、炎症较轻、症状不重、患者不肯手术；2）无症状胆囊结石；3）作为手术前准备。（2）办法：1）抗感染、解痉、利胆；2）控制饮食、必要时禁食、胃肠减压；3）纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充能量和各种维生素。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）保守治疗无效急性胆囊炎；2）重复发作右上腹痛和/或伴有顽固消化不良症状慢性胆囊炎、胆结石患者；3）无症状胆囊结石，患者规定手术治疗者；4）伴有肝内外胆管系炎症和/或梗阻者；5）急性化脓性、坏疽性或梗阻性胆囊炎并发胆汁性腹膜炎或已穿孔者应急诊手术。3．手术方式：（1）胆囊切除术。（2）腹腔镜胆囊切除术：如无上腹部手术史，凡适应行单纯胆囊切除术患者都可经腹腔镜切除胆囊。（3）胆囊造瘘术。适应于：1）胆囊周边广泛粘连、炎症较重、解剖关系不清；2）年老体弱或病情危重不能耐受胆囊切除者；3）胆囊穿孔被大网膜包裹形成周边脓肿者。（4）胆囊切除加胆总管探查（指征见后）。肝内、外胆管结石、胆管炎病史采集1．右上腹疼痛、发热、黄疸、有或无恶心、呕吐。2．有或无全身中毒症状，如烦燥不安、神志模糊、嗜睡等。3．粪便及小便颜色变化。体格检查1．全身检查、注意患者神志状况及血压，脉搏。2．腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张状况，有无腹部包块。辅助检查1．普外科术前常规检查；可加作AKP，凝血酶原时间，血、尿淀酶及血气分析。2．肝胆B超、PTC或ERCP、无休克者可行CT检查以协助拟定病因。3．术中B超、胆道造影或术中胆道镜检查。诊断1．临床体现重要取决于胆管内结石存在部位、堵塞限度及胆道感染范畴和限度。轻者或发作间期可无特异性体现，重者浮现上腹阵发性绞痛伴恶心、呕吐，随后浮现寒战、高热、黄疸，体检时有右上腹或剑突下压痛、反跳痛甚至弥漫性腹膜炎体现、肝脏可增大并有明显叩击痛。2．急性发作时白细胞及中性粒细胞、血清总胆红素和/或直接胆红素、谷丙转氨酶、AKP、尿胆原均可升高。3．B超、PTC或ERCP、CT显示肝内或胆外胆管结石和/或胆管扩张。鉴别诊断1．肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周边肿瘤。2．各种急慢性肝炎。3．胆囊炎、胆结石。4．硬化性胆管炎。治疗原则1．治疗方式选取：（1）慢性复发性不完全梗阻胆管结石发作间歇期患者应择期手术。（2）急性胆管炎发作入院者，可先行保守治疗，状况好转、黄疸明显消退者可择期手术。（3）经保守治疗无好转，甚至加重向急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）发展患者，或入院即体现为AOSC患者，可经4～6小时准备，待血压稳定后急诊手术。如经短期抗感染，应用升压药及补充血容量等治疗，血压仍不稳定者，则应在积极继续上述治疗同步急诊手术；或选用非手术办法，如PTCD或鼻胆管引流暂时减压胆道，待病情稳定后再做进一步手术。2．非手术治疗：（1）普通办法：1）抗感染、解痉、降温；2）禁食、胃肠减压；3）抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡失调。（2）非手术胆道减压、取石办法：1）PTCD；2）经内镜放置鼻胆管引流或行Oddi’s括约肌切开取石；3）经皮、经T管胆道镜取石、引流。3．手术治疗原则：（1）尽量取尽结石；（2）切除肝内感染病灶；（3）解除胆管狭窄及梗阻；（4）建立畅通引流。4．手术方式及选取；（1）经切开胆总管探查取石后切开之胆管上端畅通、无狭窄，远端也畅通、无狭窄者可仅做胆总管切开取石加T管引流术。（2）经探查取石后胆管上端畅通，或虽有结石残留，但无结石远侧胆管绝对狭窄，而胆总管远端狭窄者可选用经十二指肠Oddi’s括约肌切开成形术、胆总管十二指肠吻合术或胆总管空肠Roux-en-y吻合术。（3）经探查证明切开之胆总管上端仍有难以取尽结石残留和/或胆管狭窄者，可依下列原则选取手术：1）结石和/或胆管狭窄局限于肝左外叶、而远端胆总管畅通者可做左外叶切除加胆总管T管引流术；2）结石和/或胆管狭窄局限于肝门部、第二、三级胆管，并且手术可切开这某些胆管取石，做胆管成形者，可选用肝门部胆管盆式成形空肠吻合术；3）结石和/或胆管狭窄位于肝门部二、三级胆管以上，手术难以取尽结石，矫正这某些胆管狭窄者，可在重要病变部位，切除狭窄胆管近端某些肝组织，显露近端扩张胆管，取出结石，将该某些肝内胆管与空肠吻合，同步做胆总管或肝总管空肠吻合；4）为防复杂肝内胆管结石残留或复发，可将一段Roux-en-y旷置肠袢埋置于皮下以便于手术后经皮下盲袢用胆道镜取石或引流。（4）胆总管切开探查适应证：1）既往或当前有黄疸病史；2）术前影像学检查或术中扪及胆管内有结石、蛔虫或肿瘤者；3）术前影像学检查显示胆管扩张或术中发现胆总管直径≥1.5cm者。胆管癌和壶腹部癌病史采集1．贫血、消瘦、进行性黄疸。2．右上腹不适、消化不良、发热。3．大便浅黄或陶土色，尿色深黄。体格检查1．全身检查。2．专科检查：右上腹可触及肿大之胆囊，肝脏肿大，皮肤巩膜黄染。辅助检查1．普外科术前常规检查，凝血酶原时间、AKP、r-GT等；2．B超和/或CT，必要时加做MRI、钡剂十二指肠低张造影；3．PTC和/或ERCP。诊断1．临床有进行性迅速加重阻塞性黄疸全身瘙痒，小便色深，食欲减退，体重下降。2．体检可见黄疸、肝脏肿大，下段胆管癌时，胆囊肿大。3．实验室检查可见血清胆红素明显升高，并有肝功能变化，转氨酶、血清碱性磷酸酶升高等。4．B超和CT可直接显示肿瘤部位及大小或肝内外胆道扩张状况及胆囊大小。5．PTC和/或ERCP可理解胆道扩张状况、胆管癌类型及累及胆管范畴。鉴别诊断1．各种黄疸鉴别。2．胰头癌。3．胆总管结石。4．硬化性胆管炎。治疗原则1．非手术治疗，作为术前准备或不能手术患者姑息治疗；（1）全身支持治疗，补充能量及各种维生素。（2）PTCD或于梗阻部位进行气囊扩张和/或放置支架管作为内引流。（3）已失去手术机会者可在上述治疗基本上选用化疗或放疗。2．手术治疗：（1）无远处转移，未侵犯门静脉及腔静脉中、上段胆管癌可行“骨骼化”切除后做近端胆管空肠吻合术。（2）无远处转移，未侵犯门静脉、肠系膜血管及下腔静脉下段胆管癌或壶腹部周边癌可行胰十二指肠切除术。（3）不能切除病例可做姑息性手术以引流胆汁。1）内引流术：依照肿瘤部位不同可选用胆管空肠吻合、胆管十二指肠吻合、胆囊十二指肠或空肠吻合、内支架引流术等。2）外引流术（TCD）或内外联合引流术（U管引流）。时间：-01-17主持人：史皖庆地点：普外二科医师办公室参加人员：培训内容：胰腺、门脉高压症、脾疾病治疗规范和指南胰腺癌病史采集1．不明因素体重下降。2．腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。3．消化吸取不良、脂痢。4．黄疸，多呈进行性。体格检查1．腹部肿块，注意与否伴血管杂音。2．腹胀、腹水。3．胆囊胀大。4．黄疸。辅助检查1．肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。2．癌胚抗原（CEA）测定。3．大便常规注意脂滴及隐血实验。4．B超检查。5．低张十二指肠钡剂造影。6．纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。7．黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。8．有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。9．必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。10．电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。诊断：依照病史、体检及辅助检查成果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹积极脉关系。鉴别诊断1．慢性胰腺炎。2．胰岛肿瘤。3．胆管下段癌或嵌顿性结石。4．十二指肠降部及乳头肿瘤。治疗原则1．非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后解决及综合治疗办法。（1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；（2）应用维生素K，改进凝血机制；（3）支持、对症治疗；（4）防止性抗生素应用；（5）化疗药物敏感性差；（6）放疗：可在术中进行。2．手术治疗：（1）手术适应证：全身状况尚好、无远处转移、诊断明确病例。诊断不能拟定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；（2）手术方式：1）胰体尾切除术，合用左半胰肿瘤，多需同步切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎病例，可考虑施行保存脾脏胰体尾切除术；2）胰头十二指肠切除术，合用于胰头癌，原则上不保存幽门，以利清除胰头上方淋巴结；3）全胰切除术，合用于多中心胰腺癌和有胰内转移胰腺癌；4）胆肠、胃肠吻合术，合用于不能切除胰头癌。以缓和胆道和胃十二指肠梗阻；5）胰周边腹腔交感神经丛切断术，合用于顽固性腰背痛晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。达到治愈、好转临床疗效者。急性胰腺炎病史采集1．腹痛：注意部位、性质、发展速度及随着症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；2．诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；3．有无胆道病史及腹部手术、外伤史。体格检查1．腹部压痛及范畴，有无肌紧张、反跳痛。2．腹胀、肠鸣音削弱及移动性浊音。3．有无Gray～Turner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）。4．血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。辅助检查1．血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。2．B超或/和CT检查。3．腹部X线平片检查。4．血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。5．肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。诊断与鉴别诊断:根据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ranson’s11项指标可协助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性成果3项以内为轻型，≥3项为重型。附：Ranson指标：1．年龄在55岁以上。2．血糖（BS）11μmol/L以上。3．白细胞（WBC）16109/L以上。4．乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。5．谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。6．红细胞压积（Ht）下降10%。7．血清钙（Ca++）不大于2mmo1/L。8．碱储备（BE）不大于4mmo1/L。9．尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。10．氧分压（PaOz）不大于8kPa。11．体液丢失不不大于6L。鉴别诊断疾病重要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。治疗原则1．非手术治疗：（1）禁食、持续胃肠减压。（2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同步用。（3）抑制胰腺分泌，应用5-FU、H受体拮抗剂、善得定或施她宁。（4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。（5）营养支持。2．手术治疗：（1）手术适应证：1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重；2）合并胰周感染或胰外器官病变；3）并发胰腺脓肿；4）不能排除其他外科急腹症者。（2）手术方式：1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺某些切除；2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；3）减压性胃造瘘；4）营养性空肠造瘘；5）腹腔灌洗、引流管放置。（3）术后解决：1）同非手术疗法；2）保持各灌洗、引流管畅通；3）密切监测病情，注意并发症防治；4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。食管、胃底静脉曲张病史采集1．肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。2．肝内性门脉高压。涉及：（1）肝内窦前型门脉高压，如血吸虫性肝纤维化等。（2）肝内混合型门脉高压，重要见于肝硬化。（3）肝内窦后型门脉高压，如Budd-Chiari综合征等。3．特发性门脉高压。4．上消化道出血病史。体格检查:有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。辅助检查1．B型超声：可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大