骨科专案改善PDCA提高深静脉血栓中高危风险患者预防措施落实率品管圈

提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率PDCA科室：骨科汇报人：XXX骨科质量持续改进案例QCC十大步骤二.活动计划拟定四.目标设定五.解析六.对策拟定七.对策实施与检讨八.效果确认九.标准化十.检讨与改进计划Plan实施Do确认Check处置Action三.现状把握一.主题选定无效果汇报内容成员介绍主题选定计划拟定现况把握目标设定解析010203040506对策拟定与实施效果确认标准化检讨与改进07080910成员介绍1提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率成员简介姓名职务性别年龄（岁）学历职称分工辅导员女38本科主管护师统筹、协调、指导、监督圈长女29本科护师统筹安排，PPT制作，组织开会，图表制作圈员男27研究生住院医师现状把握，查阅文献，收集数据圈员女47本科主管护师对策实施与检讨、收集数据圈员女31本科主管护师计划拟定，检讨与改进，收集数据圈员女30本科护师效果确认，收集数据，相片采集圈员女29本科护师对策实施与检讨，会议记录，收集数据圈员女26本科护师对策拟定、标准化、收集数据圈员女27本科护师

解析，数据统计，财务管理、收集数据圈员女28本科护师

主题选定，计划拟定，目标设定圈员女24本科护师

解析、收集数据团队成员基本情况与分工制表人：XX制表时间：20XX年7月6日主题选定2提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率备选主

题重要性上级政策可行性迫切性圈能力总分排序选定1、提高膝关节置换术后患者功能锻炼的满意度4.63.63.644.620.42

2、降低患者药物外渗的发生率4.23.62.82.63.210.67

3、降低工作人员锐器刺伤的发生率4.24.43.43.82.8124

4、提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率4.23.654.64.822.215、减少医疗费用的漏收率4.44.23.43.84.6123

6、降低留置针引起静脉炎的发生率3.83.23.43.22.810.48

7、提高护士使用留置针的依从性433.63.24.610.66

8、提高缓解术后患者腹胀的成功率3.42.42.632.68.49

9、降低病房物品错误摆放的发生率3.83.83.83.2511.45

评价说明分数/评价项目重要性上级政策可行性迫切性圈能力1不重要没听说过不可行半年后再说需多部门配合3

重要偶尔告知可行下次解决需一个部门配合5极重要常常提醒高度可行尽快解决自行解决提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率主题选定—选题过程制表人：XX制表时间：20XX年7月6日骨励圈主题选定汇总表

[1]LemenevVL,KungurtsevEV.ClinicalandUltrasoundDiag-nosticsofAcuteVenousThrombosis[J].Khirurgiia(Mosk),2008(5):11-16.

[2]周欣娜.下肢深静脉血栓形成的预防及护理研究进展[J].首都医药,2012,11(22):47-49.

主题选定—概念解析

血液在静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流阻碍[1]。会导致患者肺栓塞和深静脉血栓后综合征，甚至死亡，显著影响患者的生活质量[2]。深静脉血栓（DeepVenousThrombosis，DVT）主题选定—衡量指标低危中危高危极高危风险评估等级预防措施010203040506饮食指导戒烟限酒宣教血栓相关知识宣教功能锻炼物理预防药物预防中、高危和极高危预防措施的落实率预防措施落实项目查检总项目×100%=计算公式：[2]周欣娜.下肢深静脉血栓形成的预防及护理研究进展[J].首都医药,2012,11(22):47-49.[3]陆慧杰,庄汝杰,陈之青.利伐沙班对比依诺肝素预防骨科大手术后深静脉血栓形成的疗效与安全性评价[J].中国临床药理学杂志,2015,31(9):693-695.[4]Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,

主题选定—选题背景DVT预

防早期识别风险，确定危险人群，落实预防措施是关键[2]。DVT危害肺栓塞是骨科围手术期的重要死亡原因，而90%的栓子来源于DVT[4]！DVT发生率国内深静脉血栓发生率为1.8～2.9%[3]，骨科患者是发生深静脉血栓的高危人群。减少深静脉血栓的发生，提高生活质量对患者而言对护士而言将事后处理变为事前预防，提升护理品质对医院而言提高患者满意度，提升医院影响力主题选定—选题理由计划拟定3提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率日期

步骤20XX年xx年地点负责人QC手法

7月

8月9月10月11月12月1月1W2W3W4W1W2W3W4W5W1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W5W1W2W3W4W1W2W3W4WP主题选定……

中餐厅XX头脑风暴评价法计划拟定

……

骨科会议室甘特图现状把握

骨科会议室流层图

查检表

柏拉图目标设定

骨科会议室小组讨论柱状图解析

骨科会议室柏拉图

鱼骨图

冰山图对策拟定

骨科会议室头脑风暴

评价法D实施与检讨

骨科会议室头脑风暴

小组讨论

柱状图C效果确认

骨科会议室柱状图

柏拉图

雷达图标准化

骨科会议室小组讨论A检讨与改进

骨科会议室小组讨论备注虚线：………

表示预定进度实线：表示实际进度五角星表示会议活动计划拟定30%40%20%10%品管圈活动计划甘特图PDCA制表人：XX制表时间：20XX年7月12日现况把握4提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率现状把握—流程图此次改善重点改善前流程图制图人：XX制表时间：20XX年7月19日低危遵医嘱执行预防措施DVT评估中、高危极高危低危患者出院患者入院记录记录观察有无DVT症状有无遵医嘱治疗术日DVT评估现状把握—数据收集制表人：XX制表时间：20XX年8月2日周次开始时间结束时间未落实项目合计饮食指导戒烟戒酒知识讲解功能锻炼物理预防药物预防17月18日7月24日1012653630015327月25日7月31日8186148360171未落实次数（次）183012684660324未落实率（%）2.5%4.17%17.5%11.6%9.16%0%45%查检时间：20XX年7月18日-20XX月7日31日。查检地点：骨科病房一区、二区查检对象：深静脉血栓中危、高危、极高危风险的患者。查检人员：品管圈圈员。查检方式：设计查检表，根据现场查检情况，对深静脉血栓中危、高危、极高危风险患者预防措施落实情况，已落实的项目在措施相应栏目内打“√”，未落实的项目在措施相应栏目内打“×”标记。查检总数：720项次。落实率：55%中高危深静脉血栓风险患者预防措施落实情况查检汇总表现状把握改善重点

中高危深静脉血栓风险患者预防措施未落实柏拉图制图人：XX制表时间：20XX年8月2日目标设定5提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率目标设定—目标值设定目标落实率=1-（未落实率-未落实率×改善重点×圈能力）

=1-（45%-45%×85%×84%）

=87.13%改善幅度32.13%制图人：XX制表时间：20XX年8月10日解

析6提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率解析说明：10名圈员通过5、3、1评分法评选要因，每项原因总分50分，根据80/20原则，40分以上的原因选定为要因制表人：XX制表时间：20XX年8月26日气压治疗未落实原因分析鱼骨图知识讲解未落实原因分析鱼骨图功能锻炼未落实原因分析鱼骨图真因制图人：XX制表时间：20XX年8月29日解析—真因验证真因制图人：XX制表时间：20XX年8月29日解析—真因验证真因制图人：XX制表时间：20XX年8月29日解析—真因验证对策实施7提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率对策拟定“知识讲解”未落实改善对策拟定表

问

题

点要因对策方案评价

总

分采

纳提案人计划

实施

时间计划

实施

地点负

责

者对策

编号可行性经济性圈能力为

什

么

知

识

讲

解

落

实

不到位A缺乏对护士的专项培训A1对护士进行专项培训404140121√xx5/9-30/9骨科病区XX对策一A2在我科微信群上分享深静脉血栓相关知识443945128√XX5/9-30/9骨科病区XX对策一A3举办知识竞赛，提高学习的积极性464345134√XX5/9-30/9骨科病区XX对策一A4查阅相关文章，护士之间互相分享

XXX

A5案例讨论、分析474647140√钟玲琳5/9-30/9骨科病区XX对策一B缺乏标准、统一的宣教内容B1制定宣教流程433940122√XX5/9-30/9骨科病区XX对策一B2统一宣教内容、方式443946129√xx5/9-30/9骨科病区XX对策一B3制作宣教手册464245133√xx5/9-30/9骨科病区XX对策一

C缺乏宣教资料C1制作深静脉血栓预防宣传手册484145136√XX5/9-30/9骨科病区XX对策一制图人：xx制表时间：20XX年8月31日对策拟定“功能锻炼”未落实改善对策拟定表问

题

点要因对策方案评价总分采纳提案人计划实施

时间计划

实施

地点负责者对策

编号

可

行

性经济性圈能力为

什

么

功

能

锻

炼

落

实

不到位A宣教形式单一A1制作功能锻炼示意图404042122√杨彬1/10-31/10骨科病区杨彬对策二A2制作功能锻炼宣教视频443642122√杨彬1/10-31/10骨科病区杨彬对策二A3制作功能锻炼指引464345134√蒙壮丽1/10-31/10骨科病区XX对策二C缺乏规范指导方案C1制定功能锻炼指导方案423945126√钟玲琳1/10-31/10骨科病区杨彬对策二C2制定功能锻炼指导流程453640121√XX1/10-31/10骨科病区XX对策二C3成立指导小组负责指导患

者进行功能锻炼22283080x

XX

制图人：xx制表时间：20XX年8月31日对策拟定“气压治疗”未落实改善对策拟定表

问

题

点要因对策方案评价

总

分

采

纳提案人计划实施

时间计划

实施

地点负

责

者对策

编号可行性经济性圈能力为

什

么

气压治疗落

实

不到位A缺乏操

作流程A1制定合理的操作指引404245127√1/11-27/11骨科病区对策三A2查看治疗仪说明书383034102

x

A3规范操作流程393940118

x

B重要性认识不足B1加强护士相关知识的培训433940122√5/9-30/9骨科病区对策一B2对护士进行相关知识考核443946129√5/9-30/9骨科病区对策一B3做好新入科人员的培训464144131√5/9-30/9骨科病区对策一C缺乏监督C1护理小组长负责管理本组病人物理治疗的落实323932103

x

C2将物理治疗纳入责任护士工作内容403636112

x

C3设立质控小组，负责检查物理预防落实情况22283080√1/11-27/11骨科病区对策三制图人：xx制表时间：20XX年8月31日对策拟定对护士进行多形式的深静脉血栓知识培训及考核对策一利用展板、漫画、视频等多种形式对患者进行宣教对策二制作醒目标识牌和气压治疗指引，明确监管责任对策三对策一对策二对策三对策汇总对策二对策名称利用展板、漫画、视频等多种形式对患者进行宣教主要因缺乏规范指导，宣教形式单一改善前：护士指导患者进行功能锻炼内容不够规范，宣传教育形式单一，患者不能很好地掌握功能锻炼的方法。对策内容：1.制作患者版宣教手册、展板和指引：

方便患者阅读、学习。2.利用漫画手册进行宣教：自制漫画图册，将相关的教育内容用直观的图示和较少的文字进行展示，给患者讲解，指导患者学习。3.制作动作示范视频：录制“按摩下肢”、“踝泵训练”、“股四头肌运动”、“踝关节旋转”等四个示范视频，并在病房的电视中每天上午、下午进行循环播放，方便护士指导和患者学习，规范患者预防深静脉血栓功能锻炼的操作方法。负责人：杨彬、XX实施时间：1/10-31/10实施地点：骨科病区对策处置：

经效果确认，该对策有效，列入标准化操作及护理人员规范化培训。

对策效果确认二、利用漫画手册进行宣教三、动作示范视频制表人：XX制表时间：20XX年10月3日对策实施与检讨一、制作患者版宣教手册、展板和指引手册展板指引对策三对策名称制作醒目标识和气压治疗指引，明确监管责任主要因

缺乏操作流程、缺乏监督改善前：护士对深静脉血栓预防措施的执行不规范，物理治疗执行不到位。对策内容：1.制作醒目标识：制作深静脉血栓危险分度标识，对中高度深静脉血栓风险患者床头悬挂警示标识。加强患者对深静脉血栓预防重视和关注，同时提醒护士对患者执行物理预防。2.制作气压治疗使用指引：制定气压治疗（间歇充气加压装置+足底静脉泵）指引，统一培训，考核。3.加强监督：设立质控小组，每天检查物理预防的落实情况。负责人：XX、XX时间：1/11-27/11实施地点：骨科病区对策处置：

经效果确认，该对策有效，列入标准化操作及护理人员规范化培训。

对策效果确认二、制作气压治疗使用指引三、加强监督制表人：XX制表时间：20XX年10月3日七、对策实施与检讨一、制作醒目标识效果确认8提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率效果确认—有形成果（一）周次开始时间

结束时间未落实项目合计饮食指导戒烟戒酒知识讲解功能锻炼气压治疗药物预防111月27日12月3日347105029212月4日12月10日351277034未落实次数（次）69191712063未落实率（%）0.86%1.29%2.14%2.43%1.43%0%9.00%查检时间：xx年11月27日到12月10日。查检地点：骨科病房一区、二区查检对象：深静脉血栓中危、高危、极高危风险的患者。查检人员：品管圈圈员。查检方式：设计查检表，根据现场查检情况，对深静脉血栓中危、高危、极高危风险患者预防措施落实情况，已落实的项目在措施相应栏目内打“√”，未落实的项目在措施相应栏目内打“×”标记。查检总数：700项次。增幅36%改善后中高危深静脉血栓风险患者预防措施落实情况查检汇总表效果确认—有形成果（一）增幅36%达标率=〔（改善后-改善前）/（目标值-改善前）〕×100%=〔（91%-55%）/（87.13%-55%）〕×100%=112.04%进步率=〔（改善后-改善前）/改善前）〕×100%=〔（91%-55%）÷55%〕×100%=65.45%落实率=91%改善前柏拉图改善后柏拉图效果确认—有形成果（一）制图人：XX制表时间：20XX年12月15日效果确认—有形成果（一）制图人：XX制表时间：20XX年12月15日低危气压治疗、功能锻炼、药物预防DVT评估中、高危、极高危低危患者出院患者入院记录记录无有报告医生遵医嘱治疗护理措施按评估结果放置DVT危险分度标识；讲解DVT相关知识；饮食指导；发放手册强调知识宣教、饮食指导，落实效果评估出院注意事项、用药指导、病情观察、功能锻炼尽早下床活动、多饮水术日DVT评估观察有无DVT症状关注检查结果低危遵医嘱执行预防措施DVT评估中、高危极高危低危患者出院患者入院记录记录观察有无DVT症状有无遵医嘱治疗术日DVT评估改善前流程图改善后流程图无形成果评分汇总表品管圈活动前后圈员无形成果雷达图效果确认—无形成果编号评价项目活动前活动后成长值正/负向1QC手法运用4.47.12.7↑2解决问题的能力5.68.73.1↑3团队凝聚力6.57.71.2↑4促进脑力开发57.72.7↑5沟通协调5.68.42.8↑6活动信心67.81.8↑7责任感7.38.20.9↑8荣誉感6.68.31.7↑制图人：XX制表时间：20XX年12月15日品管圈活动前后圈员无形成果雷达图效果确认—无形成果制图人：XX制表时间：20XX年12月15日标准化9提高骨科深静脉血栓中高危风险患者预防措施的落实率标准化标准化一深静脉血栓预防流程类别：■流程改善□提升质量□临床路径名称：

深静脉血栓预防流程编号:QCC--01主管部门：骨科病区一、目的：完善护士工作质量培训和考核内容，使深静脉血栓的预防标准化、规范化，提高深静脉血栓预防措施的落实率。

二、适用范围：骨科病区三、说明

（一）深静脉血栓预防流程图

（二）注意事项每位患者的护理从入院至出院均要按照流程操作。

四、附则1.实施日期

该标准化于xx年1月10日正式全面实施。修订次数：1次核定：XX修订日期：xx年1月10日审核：XX制定日期：20XX年1月6日主办人：XX制表人：xx制表时间：xx年1月10日低危报告医生遵医嘱治疗护理措施DVT评估中、高危、极高危低危患者出院患者入院记录记录有无气压治疗、功能锻炼、药物预防按评估结果放置DVT危险分度标识；讲解DVT相关知识；饮食指导；发放手册强调知识宣教、饮食指导，落实效果评估出院注意事项、用药指导、病情观察、功能锻炼尽早下床活动、多饮水术日DVT评估观察有无DVT症状关注检查结果DVT预防措施落实流程图1.患者入院后由责任护士进行DVT风险评估。2.在评估表中记录评估结果（低危、中危、高危、极高危）。3.对于中危及其以上患者：按照评估结果将DVT风险分度标识放置于患者床头警示区。对于低危患者：嘱尽早下床活动、病情允许时多饮水（2000ml以上）4.根据患者知识水平及接受能力，讲解相关知识、进行饮食指导并发放患者版宣传手册。5.责任护士观察患者有无DVT症状，关注患者DVT相关检查结果。如果有DVT形成则报告医生，遵医嘱进行治疗及采取相应护理；如无,则对患者进行气压治疗、功能锻炼、药物预防等。6.住院期间强调知识宣教，用药饮食指导。落实效果评价。7.患者出院前进行出院指导：出院注意事项、用药指导、病情观察、功能锻炼。标准化标准化二踝泵运动指引类别：

□流程改善

■提升质量□临床路径名称：

踝泵运动指引编号:QCC--02主管部门：骨科病区一、目的：把此标准作为护士工作质量培训和考核内容，使功能锻炼标准化、规范化，提高深静脉血栓预防措施的落实率。二、适用范围：骨科病区三、说明（一）操作方法1.踝泵运动即通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循坏和淋巴回流。2.术前限制卧床的患者，病情允许即可开展此运动。3.术后麻醉清醒后的患者，病情允许即可开展此运动。4.进行指导前，告知患者此运动的目的和重要性，取得患者配合。5.具体运动方法如下图：每个小时练习10min，1天练5-8次，坚持4-8周。（二）示意图

四、附则1.实施日期

该标准化于xx年1月10日正式全面实施。制定日期：xx年1月10日核定：XX审核：XX主办人：XX制表人：xx制表时间：xx年1月10日标准化标准化三气压治疗使用指引

类别：□流程改善

■提升质量□临床路径名称：

气压治疗使用指引编号:QCC--03主管部门：骨科病区一、目的：把此标准作为护士工作质量培训和考核内容，使功能锻炼标准化、规范化，提高深静脉血栓预防措施的落实率。

二、适用范围：骨科病区三、操作方法四