医疗质量管理持续改进专项方案

医疗质量和安全管理连续改善实施方案为全方面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提升医疗服务质量为专题“医院管理年”等活动，深入强化医疗服务监管制度建设，不停提升医疗质量，保障医疗安全，特制订本方案。

一、指导思想

坚持“民本卫生、友好卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不停提升医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提升群众满意度。

二、组织管理医院成立《医疗质量连续改善计划》，负责制订《医疗质量连续改善计划活动方案》并组织实施。

三、活动内容（一）深入改善质量评价考评体系完善医院管理评价制度，改善评价方法。利用行业综合评价、同行教授评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化评价和考评。其中行业综合评价内容涵盖医疗基础质量、医疗步骤质量和医疗终末质量；同行教授评价关键为评定表现医疗机构医疗服务质量综合实力和技术创新能力；社会公众评价关键表现社会、群众对医疗质量和医疗服务满意度。

（二）加紧建立质量信息汇报和信息监测预警体系建立质量信息汇报、搜集、分析和研判制度，立即发觉质量管理中存在问题；实施质量信息反馈、通报制度，立即消除影响医疗质量多种原因。

医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药品应用情况监测、细菌耐药情况监测、药品和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危步骤医疗信息搜集、发觉和处理，立即掌握医疗质量动态，建立有效医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公告制度。

（三）建立健全质量管理教育培训体系

充足依靠各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多个方法，开展质量管理培训工作；充足利用信息网络技术，建立质量培训数字化教育平台；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训师资队伍，发挥其在全员培训中主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，立即总结和推广质量管理好经验、好做法，树立经典，开展示范教育。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善本身体系建设基础上，同时促进其它体系完善，实现质量管理不停改善，确保医疗质量和医疗安全。

四、关键工作

连续质量改善应抓住关键，围绕医疗质量连续改善计划活动关键内容，本周期活动期间关键开展七方面工作。

（一）落实实施《医疗技术临床应用管理措施》

医院建立健全医疗技术临床应用管理相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制订具体实施细则和管理措施，对医师专业技术能力进行审核并经过后，方可授予对应手术权限，并实施动态管理。

（二）推进单病种质量管理和临床路径实施利用信息系统，实时监控路径实施情况；对进入路径患者做好资料统计和分析工作；组织人员定时或不定时分析路径依从性并提出改善方法；做好进入路径病种卫生经济学分析评定；调查并提升路径相关患者及医务人员满意度。

（三）切实加强关键领域质量管理工作

推进中国医院协会年度“患者安全目标”实施，加强关键领域质量控制管理，不停完善质量管理和技术规范，继续加大落实力度。关键抓好以下方面质量管理工作：

1、全方面加强医院感染预防和控制各项工作。定时或不定时开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供给中心等关键部门检验，梳理关键部门医院感染管理工作中存在困难和问题，立即消除质量安全隐患，果断控制重大医院感染事件发生。2、加强围手术期管理，认真实施各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作步骤、做好麻醉术前充足准备，加强对患者麻醉术中和术后监护，实施全程、规范麻醉复苏监护，立即发觉、立即处理多种麻醉意外和并发症。实施《手术安全查对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间有效配合和沟通，严格预防手术患者、部位及术式错误发生，确保手术安全管理制度落实。

3、落实实施《处方管理措施》、《抗菌药品临床应用指导标准》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药立即给予干预。建立健全抗菌药品分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药品临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析关键科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5、深入完善抢救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务步骤，增强应对急诊、重危病人处理能力，提升急诊医务人员诊疗技术水平。

五、工作要求

（一）提升认识，加强领导

实施医疗质量连续改善计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动深入深化，对于提升医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建友好医患关系和促进医疗卫生事业健康发展含相关键意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

全院要周密安排、科学统筹，创新方法，重视实效。各地要以医疗质量连续改善计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动和日常医疗管理工作亲密结合起来，充足调动广大医务人员主动性，确保活动取得实效。

（三）认真总结，连续改善全院认真总结经验，针对存在问题和微弱步骤，立即改善，要在活动中强化关键制度建设