2024从兼顾效率与公平看我国税收制度的完善1

第页从兼顾效率与公平看我国税收制度的完善1税收由来已久，税制更是随着朝代的更迭以及社会的进步而改变以适应生产力的发展。从斯密的税收原则理论，最先以理论的形式提出了平等原则这个概念，由于被所处的时代所局限，斯密并未能够提出税收与国民经济的关系，到了19世纪，以瓦格纳为代表的经济学家，提出了国民经济原则，这要求政府征税要有利于国民经济的发展，避免危及税源。20世纪，马斯格雷夫完善了斯密与瓦格纳的税收原则理论，提出了效率与公平这两个概念。至此，在经过了两百年的探索以后，终于比较系统地提出了一项税收原则。马斯格雷夫的税收原则自然而然地成为了现代的税收原则，并且后来的经济学研究者被不断地完善与补充。

税收原则受客观经济条件的制约，常言道，巧妇难为无米之炊；税收原则同样也受到经济政策的制约。基于这两个原因，本文对于1984年的税制改革以前就不做赘述了。

1994年的分税制改革无疑是中国税收史上的一个里程碑，它的意图很明显，就是全面改革工商税收制度，以适应建立社会主义市场经济体制的要求。其指导思想是：“统一税法，公平税负，简化税制，合理分权，理顺分配关系，保障财政收入，建立符合社会主义市场经济的税制体系。”至此，我国的税收制度终于都体现了效率与公平二字。税制的重大改革主要是，在不增加企业和个人总体税负的前提下，实施了以增值税为核心的流转税制，统一了内外资所得税，改革了个人所得税。

增值税是以商品生产流通各环节或提供劳务的增值额为计税依据而征收的一个税种。增值额是指纳税人在生产经营应税品或提供劳务过程中新创造的价值。之所以推行增值税，是因为其在各个销售环节都要纳税，按产品或行业实行比例税率。其税率表示的是整体税负而不是环节税负，能够保证纳税人不论出于哪一个流转环节，也不论其流转额多大，都需要纳税，体现了税收的效率性原则。并且，增值税仅就其增加的价值纳税，避免了重复征税，有利于生产结构和产业结构的合理化，同时也有利于生产要素的合理配置和效率的提高。

1994年我国实行的仍然是生产型增值税，生产型增值税在计算时不允许扣除外购固定资产价款。实行生产型的增值税有着一定的历史渊源，由于当时中央财政处于比较紧张的地

位，为了保证财政的收入，一则需要通过加大税基也是情理之来增加税收收入，二则由当时我国正处于投资和消费双膨胀这样一种经济背景所决定。消费型的增值税有利于国家实行紧缩型的财政政策，也就有利于资源的有利配置，不会引起效率的损失。但是随着经济逐步地恢复到正常发展的轨道上，生产型增值税的弊端开始初露端倪，其违背了效率原则，因为它将影响投资者的决策。2001年我国加入世贸组织后，增值税的改革与完善更是迫在眉睫。2004年7月1日起，开始实行消费型增值税试点，在2009年1月1日起施行，在全国范围内实行消费型增值税。至此，增值税的改革取得了长足的进步，体现了效率与公平原则。

增值税虽然是在一定程度上体现了兼顾效率与公平，但是这仅仅是从企业的角度来看。从消费者的角度看，其结果却大相径庭，由于增值税的转嫁性，生产者很容易就把增值税转移到购买者身上，最后转嫁到消费者身上。这在一定程度上，违背了税收的公平性原则。特别是生活必需品缺乏弹性，生产者轻而易举就可以把税负转嫁到最终消费者身上，而穷人对于必需品的消费高于富人，富人可以很轻易就转到替代的东西，最后整个增值税的税负就会压在低收入人群中。所以增值税在一定的意义上来说是具有一定的累退性。

解决低收入群体的税负问题可以将视角放在个人所得税的改革上。1994年的个人所得税改革是一个亮点，其采用的分类所得税制，将所得税按来源划分为若干类别，诸如工资薪金、营业利润所得、股息所得等等，对于各种不同来源的所得，分别适用不同的税率来计征所得税。分类所得税主要是针对不同性质的所得需要付出的劳动和辛苦程度不同采取不同的税负，这在一定程度上体现了公平原则。譬如对于工资薪金就采取的是超额累进的税率，可以调节收入的二次分配，并且对于工资薪金有一定的免征额，这主要是考虑到劳动所得，另外由于我国采取的是人头税，对于家庭的一些需要供养的人掌握不足，只能在免征额上为纳税人提供一定的必要的生活费用的减免，以此来减轻税负。纵观1994年到2012这十几年当中，所得税进行了多次改革，然而改革的重点主要是放在了工资薪金的免征额上，在一定程度上体现了公平。由于经济的发展，人们的收入来源越来越多样化，采取分类税所得把收入分割开了，不便于累进，所以分类税制难以有效地制定累进税率以充分发挥所得税调节收入分配的作用。个税的改革着眼点不能一直停留免征额上，应该另辟蹊径，寻找一个新的突破点，并且可以切切实实地从减轻低收入人群的税收负担。其中的一个视角是推行分类综合所得税模式，这样可以更有效地体现公平，当然在一定程度上会有损效率，一方面是对于高薪收入者来说，可能会损害其积极性，另一方面是对于税收征管部门的压力，征收和管理会有

相当大的难度，成本也会增高，这将会在一定程度上影响税收征管效率。当然目前就我国贫富差距过大，并且大有愈演愈烈之势，穷人与富人的矛盾日益尖锐，采取分类综合税制可以有效调节收入分配，使得贫穷的人进一步达到中产阶级水平，使得当前的局势得到缓冲。

我国税制改革发展到今日，已经日趋完善与成熟。当然一个国家的税收制度处于重要的战略地位，而且税收是为人民与经济的发展服务的，应当不断地修正与改革，才能够适应生产力的发展。然则朝令夕改是不可取的，这不仅有损效率，也影响政府的公信力与威严。所以在对税制的调研以及模型的建立当中，一定要等到充分成熟时再推出来并且要注意在施行环节中的问题，才能不断完善我国的税收制度。

第二篇：兼顾公平与效率完善个人所得税制度兼顾公平与效率完善个人所得税制度

一、个人所得税的发展历程

1980年9月10日，我国正式颁布《中华人民共和国个人所得税法》（简称80版个人所得税法），我国居民也正式进入个人所得税的纳税时代。80版个人所得税是我国现行个人所得税法的雏型。因为它对个人所得税的纳税人、征税对象、税率、免税项目、所得额计算以及税收管理等多个方面的依据和责任范围做出了界定。

1993年10月31日第八届全国人民代表大会常务委员会第四次会议《关于修改（中华人民共和国个人所得税法）的决定》对80年版个人所得税法进行了第一次修正（简称93版个人所得税法）。93版个人所得税法的颁布实际上宣布我国的个人所得税制度建设正式宣告完成。而这部法律自身也是我国“94税改”的一个重要组成部分，为我国建立适应市场经济体制的税收制度书写了辉煌的篇章。93版的个人所得税法在80版个人所得税的基础上重新界定了个人所得税的应税项目——工资、薪金所得，个体工商户的生产、经营所得，对企事业单位的承包经营、承租经营所得，劳务报酬所得，稿酬所得，特许权使用费所得，利息、股息、红利所得，财产租赁所得，财产转让所得，偶然所得以及经国务院财政部门确定征税的其它所得共11项。而在应纳税额的计算上面，93版的个人所得税针对工资、薪金制定了九级超额累进税率，针对个体工商户的生产、经营所得和对企事业单位的承包经营、承租经营所得制定了5级超额累进税率，同时进一步完善其它应税所得的计算方法。这与80版个人所得税法有明显的进步，体现了个人所得税筹集财政收入和调节居民收入差距的两大功能，充分体现了党和国家的政策方针。

之后的1999年8月、2005年10月、2007年6月、2007年12月，全国人大相继对93版个人所得税法进行了微调。1999年8月第九届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议决定对93版个人所得税作出如下修改：一是删去93版个人所得税中的第四条第二项中的“储蓄存款利息”；二是增加一条，作为新个人所得税法中的第十二条：“对储蓄存款利息所得征收个人所得税的开征时间和征收办法由国务院规定。”2005年10月第十届全国人民代表大会常务委员会第十八次会议决定在1999年颁布的个人所得税法的基础上进行修正。修订的内容是将个人所得税的免征额从之前的800元提高至1600元。本次免征额的提高主要是基于当期我国居民收入较1980年有较大幅度的提高且同期居民生活成本尤其是物价水平也相应提高这个事实。2007年6月第十届全国人民代表大会常务委员会第二十八次会议决定对个人所得税法作如下调整：将2005年颁布的个人所得说法第十二条修改为：“对储蓄存款利息所得开征、减征、停征个人所得税及其具体办法，由国务院规定。”这实际上是授权国务院处理储蓄存款利息所得税相关事宜。而对个人所得税法的最近一次修订则是2007年12月。这次修订的主要内容就是将个人所得税的免征额从2005年的1600元提升至2000元。免征额的提高降低了中低收入人群的税收负担，提高了这部分居民的相对收入，同时也实现了国家调节居民收入分配不公的现实，但个人所得税免征额的提高以及我国当前个人所得税总额的增加是否真正有利于缓解我国居民收入差距恶化的现状或者说降低我国的基尼系数还有待进一步讨论。这也是我们所讨论的个人所得税目前所存在的问题。

二、个人所得税的效率与公平

效率和公平是税收的两大基本原则。a、税收公平原则对于个人所得税制度的具体要求主要表现为以下几点：

一、普遍征税，是指个人所得税原则上应由全体公民共同承担，无特殊原因，任何阶级、阶层，任何经济成分，任何个人或法人都应缴纳个人所得税，不享有税收特权；

二、综合评价纳税人实质税负能力，其主要涉及税制设计，即个人所得税税制设计应当反映现实社会中纳税人的实质收入水平，即扣除所有的财产价值本身、自身及其家人维持生存必要消费支出之后根据市场物价水平所确定的实际价值；

三、同等税负能力同等税负，是反对个人所得税制度上的特权或不平等，个人所得税税负确定仅应以个人税负能力准，不应以纳税人的社会地位、种族等发生转移；

四、不同税负能力不同税负，是指收入高的阶层纳税能力强，应多负担税收;收入较少的纳税能力较弱，应少负担税收;无纳税能力的，则可以不纳税；

五、税收优惠应当具有严格的“公共利益”依据，并经法律明确规定。b、个人所得税的效率是指国家征收个人所得税必须有利于资源的有效配置和经济机制的有效运行。在具体的税收制度中，税收效率原则表现为税种的选择，税制结构的确定，税率抉择和税收征收的便利等等。假定政府要取得同样大小的税收，可以开征所得税（直接税），也可以开征商品税（间接税）。但是所得税对消费者的效用影响相对较小。因为商品税不但改变了商品的相对价格，而且还改变消费者的购买力，而所得税仅仅改变消费者的购买力，因而它的影响较小。

个人所得税应坚持公平和效率，个人所得税是一种直接税，能直接参与个人收入分配。相对其它税种来说，个人所得税能够更容易调节个人可支配收入和财产占有的数量。个人所得税是收入分配流程中的最后环节，是政府对个人收入差距进行调节的最后时机。个人所得税弥补市场分配的不足。在较完善的市场经济体制下，市场分配机制主要凭借生产要素进行分配。但是，在现实市场中每个人的要素禀赋各不相同。另外在市场体制不完善的社会经济中，机遇所得所占的比重还是相当大的。政府分配机制是通过政府政策实现个人收入再分配，其手段包括社会保障支出和税收，而其中个人所得税又是其核心组成部分。政府分配通过无偿地从要素所得和机遇所得中取走一部分，再给予要素素质或机遇差的人，从而来实现收入分配的公平，这是对市场分配的修正和调节。

三、完善个人所得税的效率与公平

1、降低税率，以期实现效率原则。一般来说，高税率会使劳动越多、收入越多，或投资越多、获得越多的人税负越重，其实质是对勤劳和投资的一种税收惩罚，会影响人们劳动、投资的积极性，从而影响生产的持续增长；高税率还会诱惑一些人通过走私、偷税、逃税、合法避税而少纳税甚至不纳税。这不仅会造成税收秩序的混乱，还会挫伤诚实纳税人劳动、投资和依法纳税的积极性。相反，较低的税率可使劳动者和投资者获得较多的税后报酬，会提高他们的劳动热情和投资积极性，从而促进国民经济的持续发展；此外，低税率还会减少纳税人纳税的心痛感，使其不觉得牺牲过大，征税的社会阻力因此较小，税务机关也可减少相关的费用支出，从而提高税收的行政效率。

2、减少税率级次、扩大税率级距，以期兼顾公平与效率原则：由于个人所得税重在调节收入分配水平，以达到缓解收入分配不公的目的，各国个人所得税大多实行累进税率，并且税率级次较多，以实现“量能负担”的公平原则。但近年来，为了兼顾公平与效率，很多国家倾向于减少税率级次。首先，税率级次的减少可以简化税制；其次，减少税率级次伴随级距的扩大，使相当多的纳税人由于个人所得税级距的扩大，使其应税所得从第二级距、甚至第三级距跌落至第一级距，从而仅适用第一级距适用的税率，其实际上面临的是比例税率。在其他条件不变的情况下，比例税率对纳税人产生的税负比累进税率小，从而减少税务机关的征税阻力，这从效率的角度来说是可取的。因此，各国在个人所得税的税制改革中，纷纷减少税率级次。

3、向混合制模式转换我国现行的个人所得税模式是分类所得税制：由于这种模式存在明显的弊端，不能适应我国目前的发展需要，因此必须适时的转变税制模式。但税收是一个操作性很强的工作。一个税种在社会经济生活中实际所起的作用，在很大程度上取决于税务部门对该税种的征收能力及其他配套条件的完善程度。因此，个人所得税的改革与调整不能过于理想化和超前，必须和本国的现实国情相吻合。考虑到目前我国税务部门征管能力较弱，公民纳税意识不强等现实情况，现阶段个人所得税税制模式的选择应定位于分类与综合相结合的混合所得税制，应循序渐进的增加综合制模式的征税内容，不可强硬转换税制模式。逐步扩大综合制的使用范围，可以对有连续性或经常性收入的应税项目，如工资薪金所得、承包承租经营所得、个体工商户生产经营所得、劳务报酬所得等，实行按年综合课税，并实行按月或按季预缴，年终汇算清缴的办法；对其他非经常性所得，如财产转让所得、财产租赁所得、特许权使用费所得、稿酬所得、股息利息红利所得、偶然所得等，实行分类课征。这一税制模式综合了分类税制和综合税制的优点，既能体现量能纳税原则，又能坚持对不同性质收入实行区别对待的原则，而且可以较好的解决分类税制模式下高收入者的避税问题。从长远来看，在条件成熟后再逐步向综合税制模式过渡。

第三篇：公平优先，兼顾效率——关于我国社会保障制度“公平”与“效率”关系的思考1公平优先，兼顾效率——关于我国社会保障制度“公平”与“效率”关系的思考

摘要。随着改革开放的深入和经济建设的发展，人们在欢呼社会进步的同时，越来越关注社会保障事业的发展，如何处理我国社会保障制度事业中公平与效率的关系呢。本文试就这些问题做一探讨。

一、社会保障制度的独立性决定其以“公平优先，兼顾效率”为原则

社会保障是相对独立的社会体制，它包括经济制度，但并不限于资金筹集，发放，管理和运营，不仅仅是现金保障，还应该包括服务保障、权益保障、组织保障（老人和病人的协会等等）乃至精神和文化保障。现金保障当然要做好，这是基础和必要条件，但不能陷入“经济主义”。因此，不宜简单的提社会保障制度是“市场经济体制的重要组成部分”，正如政治制度，政党制度，宗教制度一样，社会保障制度有自己的独立内容。尽管这些制度也是与“市场经济体制”相配套的，甚至是为它“服务”的。社会保障制度中还包括某些经济制度，但毕竟有其自身独立性，不能归结为“市场经济体制”。所以也不能一概而论地把“效率优先，兼顾公平”视为社会保障内部原则。

就作用于社会个体的角度而言，市场经济给社会个体提供了趋利的空间，而资源又是稀缺的，所以才要依靠竞争在竞争的优胜劣汰中实现资源的优化配置，产生高效率，而社会保障制度本身是一种公共品，个人生存发展权利维护的实现程度并不受他人介入的影响，个体与个体之间是非竞争关系。而每一个人都有可能成为弱者，每一个人维护自己生存发展的权利都是平等的。就对社会整体发展来看，市场是讲竞争讲效率的，但它必然拉大贫富差距，造成一部分社会群体在资源配置上的弱势和不利地位及基本生活的无助和窘迫。所以需要通过二次分配实现“兼顾公平”，缓解社会矛盾，维护社会安定。而社会保障制度就是二次分配的重要组成部分，所以，社会保障制度应以“公平优先”，而社会保障制度要讲效率是指社会保障制度对社会效率的影响和社会保障制度本身效率问题。而不是指望社会保障本身产生多少直接的经济效益。所以对于社会保障本身，就是“公平优先，兼顾效率”。

二、公平优先

社会保障制度的公平的最本质的体现是道义的公平（它的表现形式为待遇公平，社会保障施用对象其义务、权利不是对等的，而是对应的，甚至对尽义务较少的低收入阶层在待遇上有倾斜）。社会保障制度作为市场经济中一种保护弱势群体的制度，它以名义上的经济公平（每个工作者平等缴费或交税而获得平等的保障权利）引导出实际的道义公平（经济弱者受到经济强者扶助）揭开道义非功利性的面纱，可以看到道义深刻的功利性，（只有社会福利得到更大程度的实现，才值得我舍小利而取义），所以社会保障本身所体现的道义上的公平恰恰赋予了它对社会效率的巨大的间接促进作用。主要体现在以下几个方面：

1、社会保障可以为经济发展创造良好的社会环境。社会保障的实施可以缓解贫困，保障人们的基本生活，调节收入差距，缓和阶层矛盾，倡导和谐的人际关系，解决一定的社会问题，从而创造一个安定的社会环境，这是经济发展所需要的环境条件，这无疑也是提高社会效率的重要前提。

2、社会保障可以免除社会成员的后顾之忧，调动其生产积极性。社会

2保障的实施可以为社会成员提供基本的生活保障，消除各种社会风险的侵害，免除后顾之忧，从而调动社会成员的劳动积极性。这是提升社会效率的主观前提。

3、社会保障可以保证社会再生产所需劳动力的供给。社会保障的实施不仅可以提供基本的生活保障，维持社会成员的生活，使其恢复、补充和保持充分的劳动力以备发挥，而且社会保障还提供健康保障和教育培训保障，从而提高社会成员的身体、心理和技能素质。因此，社会保障可以提高人力资源的存量，这是进行扩大再生产、提高社会效率的因素。

4、社会保障可以促进劳动力市场的完善，促进劳动力的合理流动，有利于劳动力资源的有效配置。完善的劳动力市场是提升市场（社会）效率的重要一环，社会保障制度对完善的劳动力市场的促成，也就间接地对提升社会效率做出了贡献。

人人都可能成为弱者，人人都有维护自己生存与发展的权利，决定了社会保障参与性上的公平原则，即社会成员参加社会保障的机会是均等的，社会保障的待遇并不因为收入、地区差异而有歧视性差异，从这一点讲，我国的社会保障有违公平原则。

首先，我国存在着巨大的城乡差别。这是以户口性质作严格划分的。以户口性质而定，我国有近80%的农业户口。长期以来，他们完全被摒弃于国家的社会保障体系之外。全部的保障依赖于家庭和土地。目前，农村中唯一的国家正式推行的社会保障制度就是农村社会养老保险事业。虽然目前处于起步阶段，各地实施的情况也相去甚远。但这是我国历史上唯一的、真正是现代社会保障意义上的保障措施。这项事业从基金的筹集上就采取了个人和集体共同负担的原则，同时强调了自我保障的思想，打破了我国社会保障中一贯的“赐予式”模式和依赖国家和企业的观念。并且在组织管理上也统一由民政部门的专职机构管理。但这仅仅是一个开端，广大农村人口的社会保障水平仍然很低。

反观城市人口的社会保障水平，比农村人口高得多，相对于我国的基本国力而言，所享受的社会保障已是极充分了。很长一段时期内，居民享受的范围不仅有养老、医疗、工伤、残疾、死亡和生育等各项保险或救助项目，还享有食品补贴、住房补贴或分配、交通费用补贴等等发达国家才会涉及的保险项目。我国社会的二元结构在这里得到了充分体现。但是，在城市人口中，不同的社会成员之间所能享受的社会保障待遇又千差万别。这是我国社会保障对象非全民化的又一表现：即各部门、各企业、各种不同所有制单位中的劳动都所享受的社会保障待遇和项目差别很大。

我国社会保障制度参与性上公平原则的缺点对我国经济、社会发展的效率产生不利的影响，具体表现在以下几个方面：最近两年来，为了有效扩大内需，政府和各有关部门采取一系列启动农村消费的措施。但成效并不明显。农村消费并没有像人们预期的那样启动和升温。据国家统计局统计，1997年县及县以下消费品零售额占全社会消费品零售额的比重为39%，1998年为38.7%，1999年进一步下降到38.6%。农村消费如此启而不动，固然有很多原因，但我认为其中很重要的一个原因就是：农村缺乏一个令广大农民放心消费的社会保障制度。目前，许多农民虽然有改善生活的强烈愿望，也有相应的消费能力，但由于担心老无所养和各种风险而不敢消费。因此，要有效启动农村消费，进而扩大内需，当务之急就是要通过建立健全农村社会保障制度来分解广大农民的后顾之忧，增强农民的消费信心，促使广大农民既增加即期消费，又激发其潜在的社会购买力。

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其次，再从企业的生产效率和整个社会的经济效益方面分析，社会保障的不完善已明显影响了经济上的效率。由于失业保障刚刚起步，覆盖面小，积累基金少，且并没有达到保障失业者基本生活的水平。因而，目前已有的失业保险仍未能真正发挥作用，这样，面对大面积的企业亏损，有些企业甚至是长期亏损，资不抵债，早应宣告破产。但由于社会无保障机制接受因破产而失业的劳动者，绝大多数亏损企业只能长期拖延，成为国家的沉重包袱，这实际上降低了整个社会的经济效益。因为企业难以合法破产，长期以来，导致许多企业不求进步，整个社会的其它企业也无法进行充分的竞争，竞争不充分，效率就不可能达到最佳状态。事实上，我们的社会正缺乏保护合法和充分竞争的机制，也就是缺乏获得最大经济效益的机制。

此外，我们以全社会角度来看，由于我们现有的社会保障社会化程度极低，内容不系统、不完善，对象不全面，管理混乱，直接妨碍了社会劳动者在各部门之间的合理配置。市场经济的重要特征就是由市场对各种经济资源进行最优化的配置，主要是人、财、物的配置，尤其是人——即劳动力资源的配置最为重要，在不同的发展时期，市场经济的结构必将发生变化，相应地要求劳动力在各产业部门之间、各企业之间的配置也发生变化。在这种情况下，国家已不能够统包统配劳动力，统一组织生产经营和分配。劳动者有权支配自己的劳动力，可以自由选择职业，自由流动。企业也应根据生产发展的需要，选择合格的劳动力，辞退多余的或不合格的劳动力。这一切，都有一个前提，就是有一个健全的社会保障体系。然而，面对迅速崛起的市场经济，我们的社会保障仍分为城市、农村；全民企业、大集体企业和其他企业；干部和工人；固定工和合同工等各种差别，这不能不严重妨碍经济改革的进程。由于城市劳动者的保障全系于工作单位，一旦离开工作单位，他的一切保障将不复存在。许多企事业部门，尽管人浮于事、冗员繁多、效率低下，但又很难真正按某些规章辞退职工，因为职工只有单位保障，而没有社会保障，将这些没有保障的劳动者推向社会，将是一个极大的社会动荡因素。

第四篇：从医疗改革看公平与效率的关系公平与效率关系的再探讨

——基于医疗改革政策的解读

摘要。我国的医疗卫生体制自建国以来一直在不断进行改革和调整。1978至1992年，改革主要是政府逐步减少投入和医疗机构独立经营；自1992至2003年，改革对医疗机构和医疗服务实行了部分的市场化；而从2003年到现在，改革主要围绕医疗机构的公益性、提高各种医保的覆盖面来进行。本文将从医疗改革的政策变化中解读公平与效率的关系，力求探讨出我国医疗卫生体制的症结与未来医疗改革的目标定位。

关键词：医疗改革公平效率

改革开放至今已三十七年，在这三十几年间，中国发生了翻天覆地的变化，经济迅速发展，社会愈加复杂，政治体制几经改革，医疗卫生体制同样也经历了几次改革。医疗卫生作为社会民生中最重要的内容之一，理所应当地成为了社会关注的焦点——它不仅关系着老百姓的生命与健康，也是国家发展和社会稳定的基础。三十七年的医疗卫生改革政策变化，可以从新的视角解读公平与效率的关系。

一、医疗改革政策历史回顾

从1978年始，从中央到地方，从农村到城市，医疗卫生体制开始了各种类型的制度变革。总体来说，可分为三个阶段——第一阶段自1978至1992年；第二阶段自1992—2003年；第三阶段自2003年到现在。

1.第一阶段：医疗机构独立经营

医疗改革是从农村开始。改革开放以来，农村大力推广家庭联产承包责任制，解放了生产力，同时瓦解了农村合作医疗赖以生存的基础——集体经济。这就直接影响到乡镇卫生院，集体经济的瓦解让卫生院只能自谋出路，持续不断地提高诊疗和药品费用。同时，农民也只能自费看病，由于不能报销医药费，他们更倾向于选择技术、设备条件都更好的县级或以上医院就诊。

在城市中，医疗行业同样面临着体制僵化、工作效率低下、人员怠工等问题。为了缓解以上问题，卫生部于1981年下发《关于加强卫生机构经济管理的意见》，将长期实施的“全额管理、差额补助”的医院财务管理办法修改为“全额管理、定额补助、结余留用”，这意味着国家开始鼓励医院逐步脱离计划经济，自身增收节支。在其他商品逐步市场化的同时，受限于计划经济时期的影响与医疗卫生事业的特殊性，国家对医疗药瓶等的价格依旧进行严格控制，导致各级医院以市场价购进的医疗用品，却以低价向社会服务，出现的亏损只能自身寻求解决方式。于是，医疗系统开始实施两种收费标准——自费病人价格不变，公费和劳保病人的部分项目按成本收费。即使使用了这种方式，试图弥补亏损，但效果甚微。于是到1985年，国家允许医疗机构对某些新的服务和高新技术实行按成本定价，解决了当时的危机，却使医疗机构竞相购买高新设备、开展高新技术服务，导致很多医疗资源的闲置和浪费。从1989年开始，国家开始对医院实行定额投入，医院超支不补、结余留用，政府不再负担医院的盈亏。

2.第二阶段：医疗机构和医疗服务部分市场化

1992年，邓小平同志的南巡讲话以后，社会主义市场经济体制确立。1992年1月卫生部召开的会议上，还在强调医院的公益性，强调对不规范的医疗价格与行为进行整顿。1992年10月，党的十四大召开，明确提出了要建立社会主义市场经济，同年中共中央、国务院发布了《关于加快发展第三产业的决定》，明确指出卫生事业为第三产业，并指出大部分福利型、公益型和事业型第三产业单位要逐步向经营性转变，实行企业化管理。医疗卫生事业的定位发生改变后，将医院的逐利性活动合理化。医疗卫生开始产业化、市场化，医疗价格逐步和市场价值规律相接轨。然而，医疗卫生服务和普通商品经济不能划绝对的等号。1993年1月，卫生部召开卫生工作会议，提出卫生改革与发展要主动适应社会主义市场经济的需要，医疗卫生服务价格应建立分级管理体制，逐步下放价格管理权。1995年，党中央和国务院决定召开全国卫生工作会议，第一次系统地回顾了建国以来我国的卫生事业的发展和存在的问题，最后形成《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。《决定》重点强调了新时期卫生工作的指导方针：以农村为重点、预防为主、中西医并重、依靠科技教育。动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。《决定》认为医疗卫生事业是社会公益性事业，政府对卫生事业实行一定的福利政策，《决定》认识到了卫生投入不足的问题，但并未对卫生事业经费不足及医疗机构的补偿问题做出具体的决定或规划。

在1992--1996年期间，医疗卫生事业市场化导致各类医疗费用呈现快速上涨的趋势，医院的趋利性达到最高。这一时期也是医患关系矛盾最突出的时期，老百姓“看病难、看病贵”现象随处可见。

3.第三阶段：强调医疗机构的公益性

2002年底，党的十六大提出了全面建设小康社会的宏伟目标。提出要建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系。因此国家加大了城镇医疗保险和城乡居民的医疗保健水平，尤其是占人口多数的农民的健康保障。为此中央专门下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，把卫生工作摆到了一个新的战略高度。于是2003年卫生部的卫生工作会议就将该年的卫生重点放在了切实加强农村卫生工作和深化城镇医疗体制改革上。导致此次改革的另一个重要因素是2003年非典型性肺炎的爆发和由此产生的公共卫生危机。非典不仅严重威胁到了人民群众的生命健康，还影响了我国的经济发展、社会稳定和对外交往。非典疫情的爆发引起了政府对卫生工作尤其是公共卫生的高度关注，因此国家在加强公共卫生建设、加强重大疾病防治、强化卫生执法监督等方面进行了扎实的工作和一系列改革。温家宝总理在2004年的政府工作报告中说：“发展卫生事业，一是加强公共卫生体系建设，力争用3年时间，基本建成覆盖城乡、功能完善的疾病预防控制和医疗救治体系，提高应对重大传染病等突发公共卫生事件的能力；二是切实把医疗卫生工作重点放在农村，做好新型农村合作医疗制度试点，改善农村医疗卫生条件，加强农村医疗卫生基础设施和农村卫生队伍建设，逐步改善农村缺医少药的状况；三是积极推进城镇医疗卫生体制改革试点，继续改革城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制，实行医疗机构分类管理，合理配置和有效使用卫生资源。”

由于非典的缘故，2003—2004年问出现了全党、全社会、全民都关心医疗卫生工作的局面。全社会对医疗卫生的公益性问题、政府应当承担的角色、医疗卫生的投入以及其公平性问题等都有了广泛的讨论，对我国的卫生体制、运行机制等都有了更好的认识。随着城镇基本医疗保险人数、新农合参保人数的增加，由医疗费用过高形成的社会矛盾有所缓和，老百姓“看病难、看病贵”的问题也有了一定程度的缓和。

二、医疗改革政策视角下的公平与效率的关系问题

从医疗改革三十七年的政策回顾看来，跟随着行政组织改革目标的定位，受到改革开放、社会主义市场经济、以及“企业家政府”风靡的影响，医疗改革政策经历了医疗机构独立经营——部分市场化导致老百姓“看病难、看病贵”、社会矛盾尖锐——非典爆发导致医疗卫生事业重新重视医疗卫生事业的特殊性。这一系列的政策都可以从公平与效率的关系来解读。前期医疗卫生政策改革是政府想减轻负担，同时想调动医院的积极性，自寻创收来扭亏和增收，寻求效率的最大化。可惜弄巧成拙，造成了后来医疗机构趋利性增大，逐渐偏离了其应有的公益性质。随后社会矛盾加剧，影响了社会稳定，加之非典爆发所暴露的医疗卫生服务的弊端，政府重新强调医疗卫生事业的重要性和特殊性，开始关注医疗卫生服务业的公平性问题。从三个阶段的政策变化中，可以总结出以下结论：

1.医疗卫生改革政策必须保障公平

公平有着广泛的意义，在每个人文社科、经济领域都有其属于自己的意义。在公共行政学领域中，公正、正义、公平、公道是同一概念，都含有给人应得的待遇或赏罚，即使每个人获得其应得东西的意思。公平是现代民主社会的重要特征，是人民主体地位的体现。医疗卫生改革中需要保障的“公平”，是指获得医疗保障的公平，它意味着人们有获得同样的医疗服务的机会。

医疗卫生不是工商业，虽然医疗卫生服务在消费中具有排他性和竞争性，但其具有特殊性。因为如果把医疗卫生服务当成纯私人的事情，很可能导致拖延治疗、造成大病，甚至造成大规模的公共卫生危机，因此应当把它作为公共品来对待。就社会稳定来说，如果一个国家的国民身体健康状况普遍很差，生命健康不能得到基本的保障，社会矛盾必然不会消除，国家就不可能持续发展，社会就不会不断进步。因此，许多国家把医疗卫生服务纳入政府提供的范围。市场调节想要达到的配置最优化，在医疗卫生领域不能达到。人人都会生病，人人都需要看病，人人都需要获得基本的卫生服务，这在市场机制调节下无法达到，只能寻求政策的帮助。

我国政府的权力来源于人民，政府需要为人民负责，需要为公民提供各种公共服务，尤其是社会保障。社会保障是维持社会稳定的必要因素，医疗保障又是其中的重要部分，因此医疗保障必须保障公平，全体国民都应当享受到必要的医疗保障。并且医疗保障在机会公平的基础上应当更加强调结果公平。如果医疗卫生改革不能保障公平，结果就是老百姓“看病难、看病贵”，大面积的传染病爆发，加剧社会矛盾。

我国医疗卫生改革政策受到改革开放、市场经济以及追求效率的影响，忽视了我国社会的客观环境条件，以至于现在的医疗保障制度仍然有失公平，主要表现在医疗保障的覆盖面较窄、城镇不同人群享受的医疗保障待遇差距较大、城乡医疗保障待遇严重不公等方面。

2.医疗卫生改革政策应当考虑效率

在一般情况下，“效率”意指“经济效率”。萨缪尔森给效率下了一个定义——效率是指最有效地使用社会资源以满足人类的愿望和需要。更准确地说，在不会使其他人的情况变坏的前提条件下，一项经济活动如果不再有可能增进任何人的经济福利，那么，该经济活动就是有效率的。在公共行政视野中，同样也把效率看成一种投入和产出的比例关系，以最少的资源成本，通过优化资源配置来创造最大利益，即实现收益最大化。

效率是市场经济的基本运行原则，而医疗服务具有公益性，医疗改革中的效率不仅是指医疗机构获得尽量多的经济收益，更是指医疗资源的低投入高产出，能最大限度地满足广大群众的医疗服务需要。我国现有医疗保障不只是一味寻求效率而导致的公平不足，其追求的效率也并未达到最优，还有一定的反作用。目前我国的医疗服务效率性较差——由于医疗资源地域分布不均、配置不合理造成的“看病难”；由于医疗保障制度不健全，多数群众靠自费就医，公立医疗机构公益性质淡化，药品和医疗器材生产、流通秩序混乱、价格过高，医疗费用上涨速度过快，造成了“看病贵”。自此，医患矛盾十分突出，医疗纠纷不断。这是由于医疗卫生改革采取商业化和市场化的取向，从追求公益目标为主转变为全面追求经济效益。同时，自费医疗造成的恶果，还包括不同地区医疗机构之间存在严重的分化现象，大规模的医疗机构拥有医疗服务技术和高精尖设备吸引了大量需要就医的人群，导致小城镇医疗机构以及部分城市医疗机构由于医疗水平和硬件所限，医疗服务利用率低下。

为了让有限的财力和医疗资源能够尽可能满足不断增长的医疗服务需要，在医疗卫生改革政策中还应考虑提高医疗服务的效率，重视并提高医疗服务管理效率、医疗服务效率，并实现医疗卫生资源在预防保健和普通医疗服务之间的合理配置，不断提高医疗服务水平。

3.医疗卫生改革政策应当注意公平优先并兼顾效率

公平本身就体现了一种合理性，这种合理性实质上是与效率相联系的。但公平又具有保守的一面，它不是始终都能促进效率的提高的。一方面，公平与效率相互对立。公平意味着平等，机会平等和结果平等在现代社会的不同领域各有侧重，医疗保障在机会公平的基础上更加强调结果公平。效率在一定程度上是否认公平的，效率越高，个人能够享有的医疗服务资源与服务能力就高于其他人。缺乏政府干预的医疗服务业在此方面就能说明问题，改革开放以来很多年，医疗改革政策是不公平的。

但在另一方面，公平和效率是相互促进的关系。首先，公平是效率的前提，在机会平等的基础上，在医疗卫生事业实行企业化、市场化是能够促进其效率的。医疗卫生服务业的公平意味着机会均等和结果公平，在保障了人民的生命健康，保证了社会稳定的前提下，实行医院竞争，能够促进效率。其次，效率是公平的基础。效率为医疗保障提供基本物质基础，只有医疗服务的高效率才能实现高水平的医疗保障的公平。计划经济时代实行结果公平政策，虽然能够保障公平，却缺乏一定的效率，必定不能长期适应社会的发展，任何社会长期低效率的背后必然是公平的丧失和破坏。

如果我国的医疗卫生改革政策继续主要以效率为价值取向，以经济效益、甚至直接以金钱交易为根本宗旨，那么医疗服务就无法体现公益性，离社会公平的目标越来越远。如前所述，医疗卫生改革的困局源于逐利成为医疗机构的主要目标，否认医疗服务的公益性目的，由此形成和出现了“看病难，看病贵”问题。意识到这些问题以后，我国政府也已经开始重视解决国民医疗保障问题。而现今，我国医疗保障的症结，与未来医疗卫生改革的目标定位要求我们必须首先解决公平问题，实现所有公民的机会与结果公平，使得人人拥有医疗保障的资格。同时，由于医疗服务资源、资金的不足，还应当重视医疗服务效率尤其是医疗卫生资源利用效率的提高，促进医疗卫生事业的可持续发展。

参考文献：

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[9]陈仕学，徐晔珊.医行改革应该公平优先、兼顾效率[j].中国医学伦理学，2007，

12.

第五篇：从《资本论》看公平与效率的辩证关系从《资本论》看公平与效率的辩证关系

摘要。马克思在《资本论》中指出，对于资本主义制度来说，“国民财富和人民贫困是一回事。”从而在资本主义制度下，效率即国民财富，与公平即人民不贫困，是直接对立的。其原因就在于，这里的效率只是少数人的效率，对大多数人来说，这一效率甚至是负的。只有当效率是最广大人民群众的效率时，这个效率才与公平是一致的。而要构建和谐社会，就必须把握公平与效率的辩证关系，以更加注重公平的方式来提升真正属于最广大人民群众的效率，让最广大的人民群众共享改革开放的成果。

公平与效率从字面上看都是褒义词，但是自上个世纪九十年代提出“效率优先、兼顾公平”的口号以来，这两个词却成了死对头。直到今天，仍有人强调必须牺牲公平以维护效率。

上世纪九十年代国内学术界曾经对公平与效率的关系问题进行过非常热烈的探讨，此后有关这一话题的文章仍然不断涌现。总的来看，这些文献虽然讨论得很热闹，并且不少学者也试图运用辩证法来阐述公平与效率的辩证关系。但是，这些文献并没有很好地体现唯物主义的精神，未能将公平与效率的关系问题与现实世界紧密地联系起来，从而大多数文献还停留在纸上谈兵的阶段，从而未能把握住公平与效率辩证关系的实质，对于实际工作没有什么指导意义。

一、望文生义地解释公平和效率的概念

例如，许成安和王家新、米祖旭等分别引用《辞海》中对公平和效率这两个词的解释。相比之下，杨帆不仅强调效率主要指经济微观层面，还将其扩大到产业层面和经济的长期可持续发展。但杨帆对公平的解释只是分别引用《千年宣言》中的世界银行奋斗目标、邹恒甫和阿马蒂亚·森关于社会公正的观点。这些观点与叶春涛等学者将公平分为起点公平、过程公平和结果公平是一致的。但是，正如杨帆已经意识到对弱势群体进行政策倾斜会影响过程公平那样，对公平的这种划分的结果只能是强调起点公平和过程公平而为结果不公平辩护。

这是因为，今天的起点正是昨天的结果，而明天的结果则是后天的起点，因此起点公平和结果公平实际上是不可分割的。没有结果公平就没有起点公平。而作为过程的公平，只有在起点公平时才有意义。美国学者阿瑟·奥肯的名言：“缘于机会不均等的经济不平等，比机会均等时的经济不均等更加令人难以忍受”，被不少学者如孙彦宝等引用作为诠释公平的经典，但是，机会均等不等于把握机会的条件和能力均等。张维迎曾假定每个人都有均等的机会选择做资本家还是做工人，但是，马克思早就指出，“不是任何一个货币额或价值额都可以转化为资本。”因此，不考虑机会把握能力的机会均等实际上是放任了不公平。奥肯本人也承认，“我们无法在保留市场效率这块蛋糕的同时，又平等地分享它。”这表明，他只不过要我们在经济不平等与经济不均等中进行选择，而无意解决不公平的问题。

与邹恒甫把按贡献进行分配作为社会公正的内容一样，李大洪引用亚当斯的公平理论认为，公平要求员工所付出的各项要素的报酬率相均衡。王伟婉等学者也主张确立按生产要素贡献分配的公平原则。但是，机器的贡献并不是它的所有者的贡献，要论贡献，也得算在机器的制造者身上，而不是购买机器的企业主身

上。因此，按生产要素贡献分配实际上只是按要素所有权分配，而分配的比例则主要是由物资生产要素的所有者说了算，从而这种分配方式根本谈不上公平。

二、形而上学地讨论公平与效率的辩证关系

为了分析效率与公平的关系，许多学者都试图运用辩证法。但是由于对公平和效率的概念认识不清，因此学者们未能抓住公平与效率辩证关系的本质。一是如王顺达等学者认为，公平和效率是不同领域的概念，本身并没有直接的联系和矛盾；二是如李闽榕等学者认为，公平与效率是一种辩证的对立统一关系，但却寄希望于割裂开来的初次分配与再分配能够将两者统一起来。三是如戴诚安等一些学者认为，公平与效率从根本上是一致的，强调蛋糕的做大而忽视弱势群体在蛋糕做大过程中的牺牲。四是如谭希培和何子英等学者把公平和效率作为福利函数的两个自变量，认为它们是相互替代的。五是如宋圭武和王渊等学者抽象地在四维空间中定义公平点和效率点之间的“距离”。六是如杨漾等人以西方学者的论断为依据，在承认公平与效率是冲突的同时，一味强调效率优先，直到社会不能承受的程度为止。七是如刘国光等学者从当前中国的社会矛盾的现实出发，提出要更加注重公平，但在理论分析上仍显不足。八是如陈庆云等讨论了公共管理和公共政策中的效率与公平的关系及其实现机制的问题。但是，为社会大众所关注的效率与公平问题是涉及社会经济制度的根本问题，不是由政府调节就能解决的。九是如赵锦辉和王晓华等学者试图运用马克思在《资本论》等经典著作中的一些观点来分析公平与效率问题，但是他们仅仅把等价交换和一般利润率规律视为公平，把资产阶级对工人的剥削视为不公平，把资产阶级所造成的生产力视为效率。

总的来看，上述这些论述对辩证法的运用只是形式上的。一方面，不公平的资本主义社会有着令一些人羡慕的效率，尽管这个效率背后有着复杂的成因。当然，有人会说资本主义社会最公平，或者说现阶段的资本主义社会已经很注重公平了。但这种论断是没有事实依据的。美国学者米兰·查弗洛夫斯基指出，二战后1948~1988年的美国经济状况表明，生产性（和非生产性）劳动力剥削率不断增长，远远超过马克思当年所假定的水平，从1948年的170%，增长到1989年的244%。另一方面，经济基础决定上层建筑，即使这个社会是由政府来主导的，政府的主导作用也必然受制于经济基础的决定作用。例如，新中国建立以来，人民群众的生命财产安全原本一直就受着法律法规的保护，但是还是有人要把“私有财产神圣不可侵犯”这一美国宪法中都没有的条款塞入中国宪法。由于当前中国的经济基础相对于新中国建国初期已经发生了巨大的变化，这一修改中国宪法的努力最终获得了成功，尽管并没有将“私有财产神圣不可侵犯”的字句原封不动地写进中国宪法。

三、公平与效率的唯物辩证关系

公平与效率之争之所以受到全社会的普遍关注，是因为它涉及到了社会经济制度的根本问题。现在有不少学者附和西方经济学家对马克思主义的攻击，说什么马克思的学说过时了。但是，只要中国社会存在多种经济成份，马克思主义在中国就不可能过时，甚至马克思在一百多年前的论断也仍然是成立的。

实际上，马克思在《资本论》第一卷中已经提到了公平与效率之争的本质问题，只不过他的表述方式有所不同而已。在《资本论》第一卷中，马克思明确指出，对于资本主义制度来说，“国民财富和人民贫困是一回事。”所谓国民财富

就是资本，而资本的形成离不开