基本公共卫生服务居民满意度和知晓率调查专项方案

问卷编码□□xx市基础公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（通常健康人群）尊敬小区居民：您好！xx市正在对全市基础公共卫生服务情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就小区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务相关情况做些了解，期望得到您大力支持。请您依据本身体验和感受，将最符合选项所对应数字填写到“□”内。谢谢您参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查小区卫生服务机构是区（市）调查员(以上由调查员填写)第一部分基础情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员依据健康档案内容填写。居民直接回复A5至A6A1、调查对象性别：(1)男(2)女□A2、调查对象年纪周岁□□A3、调查对象现有文化程度是：□(1)识字极少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在职业是？□(1)机关公务员(2)企机关工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其它（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您和该机构关系，请将适宜答案序号填入右侧“□”内。A5、过去十二个月中，您及家人去过该小区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家小区卫生服务机构（卫生院）来看病、接收服务方便吗？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知识情况(B)以下问题了解您对相关健康知识掌握程度，请将认为正确答案填写到右侧“□”内。B1、预防高血压，世界卫生组织提议居民天天吃盐不能超出多少克？□（1）2克（2）6克（3）9克（4）不知道B2、相关戒烟，您认为下列哪种说法正确：

□（1）戒烟可能引发其它疾病

（2）只要戒烟，就对健康有好处（3）烟瘾是无法戒掉

（4）老年人没必需戒烟B3、哪些行为不会传输艾滋病？□（1）不安全性行为（2）母婴传输（3）共同进餐、拥抱、握手（4）不知道B4、下列哪些行为最轻易传输肺结核病？□（1）吃不洁净食物（2）随意吐痰、打喷嚏（3）蚊虫叮咬（4）不知道B5、以下相关抗生素多个说法，您认为正确是：

□（1）感冒必需立即吃抗生素

（2）抗生素能够依据病情，自行购置（3）抗生素应在医生指导下使用（4）不知道B6、长久情绪消沉、拒绝和她人交流、感到自己无用、无助可能和下列那种严重心理问题相关？□（1）焦虑（2）恐惧（3）抑郁（4）不知道第三部分小区基础公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您取得基础公共卫生服务情况，和您对服务评价，请将您真实情况和意见填写到右侧“□”内。C1、该小区卫生服务中心（卫生院）是否为您及您家人建立了健康档案？□（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务C2、该小区卫生服务中心（卫生院）建档时是否为您健康体检？□（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务C3、您对该小区卫生服务中心（卫生院）建立健康档案服务评价怎样？□（1）满意（2）通常（3）不满意（4）无法评价C3、该小区卫生服务中心（卫生院）给您发放过健康知识宣传单或宣传册吗？□（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务C4、过去十二个月，您在该小区卫生服务中心（卫生院）参与过健康知识讲座吗？□（1）参与过（2）没参与过（3）不知道有该项服务C5、您对该小区卫生服务中心（卫生院）开展健康教育服务评价怎样？□（1）满意（2）通常（3）不满意（4）无法评价C6、据您了解该小区卫生服务中心（卫生院）开展过艾滋病、结核病、手足口等传染病预防知识宣传或咨询吗？□（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C7、您对该小区卫生服务中心（卫生院）开展上述传染病防治服务评价怎样？□（1）满意（2）通常（3）不满意（4）无法评价被调查对象联络电话（调查员填写）：问卷编码□□xx市基础公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（慢病患者）尊敬小区居民：您好！xx市正在对全市基础公共卫生服务情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就小区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务相关情况做些了解，期望得到您大力支持。请您依据本身体验和感受，将最符合选项所对应数字填写到“□”内。谢谢您参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查小区卫生服务机构是区（市）调查员(以上由调查员填写)第一部分基础情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员依据健康档案内容填写。居民直接回复A5至A6A1、调查对象性别：(1)男(2)女□A2、调查对象年纪周岁□□A3、调查对象现有文化程度是：□(1)识字极少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在职业是？□(1)机关公务员(2)企机关工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其它（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您和该机构关系，请将适宜答案序号填入右侧“□”内。A5、过去十二个月中，您及家人去过该小区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家小区卫生服务机构（卫生院）来看病、接收服务方便吗？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知识情况(B)以下问题是了解您对相关健康知识掌握程度，请将认为正确答案填写到右侧“□”内。B1、您认为以下哪组血压数属于正常血压值（高压/低压）范围？□（1）140/95mmHg

（2）120/80mmHg

（3）150/100mmHg（4）不知道B2、正常成年人空腹血糖值应为：□（1）3.9～6.1mmol/L（2）4.4～7.8mmol/L（3）不知道B3、“世界糖尿病日”是哪一天：□（1）10月14日

（2）11月14日B4、下列哪种是糖尿病患者合理饮食方法：□（1）低盐低脂、少食多餐（2）不吃主食和甜食（3）只能吃粗粮（4）不知道B5、高血压、糖尿病均和人情绪相关，您认为：□（1）对（2）不对（3）不知道第三部分小区基础公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您取得基础公共卫生服务情况，和您对服务评价，请将您真实情况和意见填写到右侧“□”内。C1、据您了解，该小区卫生服务中心（卫生院）为小区35岁以上第一次前来就诊患者无偿测量血压吗？□（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C2、该小区卫生服务中心（卫生院）定时到您家或预约您到门诊进行随访吗？□（1）是（2）没有（3）不知道有该项服务C3、该小区卫生服务中心（卫生院）对您进行随访时，医生对您进行吃药和健康生活方法指导吗？□（1）是（2）没有（3）没随访无法评价C4、该小区卫生服务中心（卫生院）随访时为您无偿测量血压或血糖等吗？□（1）是（2）没有（3）没随访无法评价C5、您对该小区卫生服务中心（卫生院）高血压或糖尿病健康管理服务评价怎样？□（1）满意（2）通常（3）不满意（4）无法评价被调查对象联络电话（调查员填写）：问卷编码□□xx市基础公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（孕产妇、儿童）尊敬小区居民：您好！xx市正在对全市基础公共卫生服务情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就小区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务相关情况做些了解，期望得到您大力支持。请您依据本身体验和感受，将最符合选项所对应数字填写到“□”内。谢谢您参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查小区卫生服务机构是区（市）调查员(以上由调查员填写)第一部分基础情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员依据健康档案内容填写。居民直接回复A5至A6A1、调查对象性别：(1)男(2)女□A2、调查对象年纪周岁□□A3、调查对象现有文化程度是：□(1)识字极少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在职业是？□(1)机关公务员(2)企机关工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其它（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您和该机构关系，请将适宜答案序号填入右侧“□”内。A5、过去十二个月中，您及家人去过该小区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家小区卫生服务机构（卫生院）来看病、接收服务方便吗？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知识情况(B)以下问题是了解您对相关健康知识掌握程度，请将认为正确答案填写到右侧“□”内。B1、叶酸应在什么时间开始补充？□（1）怀孕之前（2）怀孕以后（3）不知道B2、孩子患佝偻病是什么原因？（1）缺乏锻炼（2）缺钙（3）不知道B3、您认为按国家要求给孩子打预防针能够预防哪类疾病？□（1）传染病（2）慢性病（3）营养不良（4）不知道B4、婴儿多大以后能够在坚持母乳喂养同时添加辅食？□（1）1个月后（2）6个月后（3）不知道B5、相关母乳喂养认识正确是：□（1）配方奶粉可替换母乳（2）母乳喂养影响身材（3）母乳喂养对母亲和婴儿全部有宜（4）不知道第三部分小区基础公共卫生服务知晓情况和满意度（C）以下是了解您取得基础公共卫生服务情况，和您对服务评价，请将您真实情况和意见填写到右侧“□”内。C1、该小区卫生服务中心（卫生院）是否为您和您孩子进行产后访视？□（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C2、您对该小区卫生服务中心（卫生院）开展孕产妇保健服务评价怎样？□（1）满意（2）不满意（3）不了解，无法评价C3、该小区卫生服务中心（卫生院）是否为您孩子建立了预防接种证（卡、簿）登记接种情况？□（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C4、您对该小区卫生服务中心（卫生院）提供预防接种服务评价怎样？□（1）满意（2）不满意（3）不了解，无法评价C5、该小区卫生服务中心（卫生院）是否定时对您孩子进行过无偿健康体检？□（1）有（2）没有（3）不知道有该项服务C6、您对该小区卫生服务中心（卫生院）提供儿童保健服务评价怎样？□（1）满意（2）不满意（3）不了解，无法评价被调查对象联络电话（调查员填写）：问卷编码□□xx市基础公共卫生服务居民满意度和知晓率调查问卷（重性精神病）尊敬小区居民：您好！xx市正在对全市基础公共卫生服务情况进行居民满意度和知晓率调查，我们将就小区卫生服务中心、站、乡镇卫生院、村卫生室等为您服务相关情况做些了解，期望得到您大力支持。请您依据本身体验和感受，将最符合选项所对应数字填写到“□”内。谢谢您参与！青岛市卫生局xx市疾病预防控制中心被调查小区卫生服务机构是区（市）调查员(以上由调查员填写)第一部分基础情况（A）为节省调查时间，本部分A1至A4由调查员依据健康档案内容填写。居民直接回复A5至A6A1、调查对象性别：(1)男(2)女□A2、调查对象年纪周岁□□A3、调查对象现有文化程度是：□(1)识字极少(2)小学(3)初中(4)高中/职高/中专(5)大专/本(6)硕士及以上A4、调查对象现在职业是？□(1)机关公务员(2)企机关工作人员(3)专业技术人员(4)个体工商业(5)农业生产(6)商业和服务业(7)交通运输(8)在校学生(9)失业及下岗(10)离退休人员(11)外来务工(12)其它（请注明）(以上由调查员填写)以下问题是了解您和该机构关系，请将适宜答案序号填入右侧“□”内。A5、过去十二个月中，您及家人去过该小区卫生服务机构（卫生院）吗？□（1）从未去过（2）去过（1-2次）（3）去过（3-10次）（4）去过（10次以上）A6、您到这家小区卫生服务机构（卫生院）来看病、接收服务方便吗？□（1）方便（2）通常（3）不方便第二部分健康知识情况(B)以下问题是了解您对相关健康知识掌握程度，请将认为正确答案填写到右侧“□”内。B1、世界卫生组织（WHO）定义健康是指：