儿科护理学21小儿肺炎课件

小儿呼吸系统疾病及护理

TheRespiratoryDiseasesandnursinginPediatrics儿科护理学21小儿肺炎学习目标：掌握小儿呼吸系统解剖、生理特点熟悉小儿上呼吸道感染的病因、临床表现、治疗原则熟悉小儿急性支气管炎的病因、临床表现、治疗原则掌握小儿上呼吸道感染、急性支气管炎的护理儿科护理学21小儿肺炎学习目标：熟悉小儿肺炎的分类、病理生理掌握小儿肺炎的临床表现、治疗原则、护理熟悉特殊类型小儿肺炎的病原体、临床特点熟悉哮喘的病因、发病机制、临床表现、治疗原则掌握治疗哮喘的主要药物、哮喘的护理儿科护理学21小儿肺炎常见的呼吸系统疾病上呼吸感染－－门诊患儿支气管炎支气管肺炎－－住院患儿哮喘－－急诊患儿儿科护理学21小儿肺炎一、解剖特点以环状软骨为界儿科护理学21小儿肺炎上呼吸道:鼻：腔小、道狭、膜嫩、血管多、鼻毛少、易感染阻塞呼吸困难。鼻窦：上颌窦、筛窦2岁后才发育，额窦、蝶窦6岁才增大。以上颌窦、筛窦最易感染。粘膜相连儿科护理学21小儿肺炎鼻咽:狭而直。咽扁桃体6个月发育肥大，扁桃体舌扁桃体

腭扁桃体4—10岁达高峰，14—15岁渐退化咽鼓管：宽、直、短、水平位，易引起中耳炎喉：呈漏斗形，较狭、喉骨软、声带发炎，易引起喉头水肿和狭窄而出现呼吸困难。儿科护理学21小儿肺炎下呼吸道:气管、支气管：腔狭，骨软，弹力差，粘液腺分泌不足、纤毛运动差，排异差，感染时影响通气，右支气管短、直，异物易入。肺：弹纤少，血管多，肺泡少，间质多，血多气少炎症时，易淤血。

儿科护理学21小儿肺炎胸廓：桶状，膈肌位高，呼吸肌弱，肺通气、换气不充分缺氧、CO2潴留纵隔：占位大，周围组织松软，易移位儿科护理学21小儿肺炎

小儿代谢旺盛，需氧量高，肺容量小，潮气量小，呼吸增快补偿，年龄愈小，呼吸频率愈快。婴幼儿胸廓活动小，靠膈肌活动呈腹式呼吸、年龄增长，胸廓增大，呼吸肌逐渐发育成熟，小儿开始行走时，膈肌和腹腔脏器逐渐下降，肋骨由水平逐渐倾斜，于是出现腹式呼吸。二、生理特点儿科护理学21小儿肺炎

呼吸功能特点：易发生呼衰，因为：肺活量:呼吸的潜在量差，肺活量50-70ml/kg潮气量:小儿潮气量约6ml/kg,为成人的1/2气道阻力：管腔发育——阻力气体总弥散量:肺脏小、肺泡毛细血管总面积及总容量均较成人小、气体总弥散量小。儿科护理学21小儿肺炎血气分析：了解血氧饱和度、酸碱平衡。简便易行且准确，采用动脉血。血PH:正常值7.35—7.45动脉血氧分压（PaO2)80—100mmHg<80mmHg示有缺氧动脉血CO2分压(PaCO2)35—45mmHg>60mmHg示有换气不足

<35mmHg示有换气过度儿科护理学21小儿肺炎动脉血氧饱和度（SaO2)90—97.7%缺氧时降低呼吸衰竭：PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgSaO2<85%儿科护理学21小儿肺炎三、免疫特点

小儿Ig含量低

S-IgA也低易患呼吸道感染

12岁IgG、IgA才达成人水平儿科护理学21小儿肺炎急性上呼吸道感染

（acuteupperrespiratoryinfection,AURI)一、病因内因：上呼吸道解剖生理和免疫特点外因：感染---病毒>90%

细菌少数混合感染非感染---营养、环境、护理儿科护理学21小儿肺炎

二、病理鼻及鼻咽部粘膜炎三、临床表现局部症状：鼻塞，流涕，喷嚏，咽痛，轻咳全身症状：发热，高热惊厥，头痛，呕吐，腹泻,腹痛，皮疹

儿科护理学21小儿肺炎<特殊类型>

疱疹性咽峡炎(herpangina)咽-结合膜热（A.P.C热）(pharyngo-conjunctivalfever)病原体柯萨奇病毒A组腺病毒3、7型发病季节夏、秋季春、夏季临床表现高热，咽痛，咽红,

疱疹溃疡高热，咽痛，咽红，眼刺痛,眼结膜充血（单眼受累，无分泌物/少）颈淋巴结肿大病程1周1---2周儿科护理学21小儿肺炎四、实验室检查病毒感染——WBC正常或下降，早期中性粒细胞可稍上升细菌感染——WBC和中性粒细胞上升五、并发症中耳炎，副鼻窦炎，咽后壁脓肿,颈淋巴炎，支气管炎，肺炎,急性肾炎，风湿热，病毒性心肌炎儿科护理学21小儿肺炎七、治疗对因：病毒感染—抗病毒，中药细菌感染—抗生素继发感染—抗生素对症：发热1)物理降温

2）药物—安乃近，阿斯匹林，美林，泰诺林咳嗽----止咳药儿科护理学21小儿肺炎八、预防九、常见护理诊断舒适的改变与咽痛、鼻塞等有关体温过高与上呼吸道感染有关潜在并发症：高热惊厥儿科护理学21小儿肺炎十、护理措施提高患儿舒适度集中护理操作处理鼻咽分泌物解除鼻塞雾化吸入高热护理观察病情保证水分与营养健康教育

儿科护理学21小儿肺炎急性支气管炎

（acutebronchitis)一、病因同上呼吸道感染、空气污染、化学因素二、病理气管、支气管粘膜炎儿科护理学21小儿肺炎三、临床表现发热：可有可无，高低不一咳嗽咳痰：干咳

湿咳分泌物减少咳嗽消失体征：呼吸稍增快，呼吸音粗糙，干性罗音，不固定粗湿罗音（随体位、咳嗽而改变）胸部X线：正常或肺纹理增粗儿科护理学21小儿肺炎婴幼儿期特殊类型:哮喘性支气管炎支气管炎症状<3岁，有过敏史哮喘症状,呼气性呼吸困难，听诊哮鸣音、叩诊鼓音低热、WBC升高反复发作倾向儿科护理学21小儿肺炎四、治疗对因----控制感染对症——镇咳祛痰、止喘、抗过敏五、护理措施休息与保暖保证水分与营养保持口腔清洁发热护理观察病情帮助清除呼吸道分泌物用药指导健康教育

儿科护理学21小儿肺炎一、概述不同病原体或其他因素所致肺部炎症，发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音二、分类

1.病理分类：支气管肺炎（小叶性肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎肺炎

（pneumonia)

儿科护理学21小儿肺炎2.病因分类：感染性：细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性、原虫性非感染性：过敏性、吸入性、坠积性、脱屑性3.病程分类急性：<1月迁延性：1—3月慢性：>3月4.病情分类轻症：呼吸系统症状重症：呼吸系统症状+全身中毒症状儿科护理学21小儿肺炎支气管肺炎

（bronchopneumonia)一、病因：内因：解剖特点生理特点免疫特点外因：病原体感染方式（呼吸道入侵淋巴、血行入肺）环境因素儿科护理学21小儿肺炎二、病理生理：支气管、肺泡炎症通气换气障碍低氧血症、二氧化碳潴留、毒血症1.循环系统：肺动脉高压，中毒性心肌病心力衰竭2.神经系统：脑水肿3.消化系统：胃肠道黏膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落中毒性肠麻痹、消化道出血4.水、电解质和酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、稀释性低钠血症儿科护理学21小儿肺炎三、临床表现1.一般肺炎：发热—

热型不定、体温不升咳嗽—

早期：频、干咳极期：减轻、“闷咳”恢复期：湿咳气促—

呼吸40—80次/分呼吸困难—

鼻扇、吸气性三凹、点头呼吸、青紫肺部体征—

中、细湿罗音，实变体征儿科护理学21小儿肺炎2.重症肺炎：缺氧及毒血症所致（1）循环系统：心肌炎：面色苍白，心动过速，心音低钝，心律不齐，EKG改变

心力衰竭：呼吸困难突然加重R>60次/分心率增快HR>160—180次/分心音低钝，奔马律肝脏进行性肿大>2cm

儿科护理学21小儿肺炎（2）神经系统：脑水肿：嗜睡，神萎或烦躁不安，瞳孔反应异常中毒性脑病：惊厥、昏迷、呼吸不规则（3）消化系统：中毒性肠麻痹：呕吐，腹泻，腹胀，肠鸣音减弱

消失消化道出血：呕血，便血，大便隐血实验（+）儿科护理学21小儿肺炎四、并发症常有葡萄球菌引起脓胸脓气胸肺大泡五、X线检查：肺纹理增粗，小斑片状阴影，肺气肿，肺不张，脓胸，脓气胸，肺大泡儿科护理学21小儿肺炎支气管肺炎儿科护理学21小儿肺炎六、实验室检查1.病原体检查(1)病毒病原学检查分离和鉴定血清学检查快速诊断(2)细菌病原学检查(3)肺炎支原体分离和鉴定血清学诊断（冷凝集试验）2.外周血白细胞检查儿科护理学21小儿肺炎七、诊断确诊：临床、体征、X线进行定位、定因判断：轻症或重症、有无并发症八、鉴别诊断

1.急性支气管炎

2.肺结核

3.支气管异物儿科护理学21小儿肺炎九、治疗

1.一般治疗

(1)加强护理：室温湿度体位营养

(2)改善通气功能、保持通畅，及时清除分泌物

(3)氧疗：鼻导管：氧流量0.5—1升/分面罩：氧流量2—4升/分儿科护理学21小儿肺炎

2.病因治疗(1)抗生素适用—细菌、支原体、衣原体、继发感染原则—敏感、早期、联合、足量、足疗程选择药物：根据菌种、疾病严重程度及给药途径选择用药途径：轻症多用肌注，重症多用静脉点滴用药时间：体温正常后5—7天，症状体征消失

3天（葡萄球菌肺炎体温正常后2周，总疗程6周）青霉素类、头孢类、大环内酯类儿科护理学21小儿肺炎(2)抗病毒：三氮唑核苷10—15mg/kg.d

干扰素、更昔洛韦、阿昔洛韦3.对症治疗：止咳化痰，雾化吸入，支气管解痉4.重症肺炎的治疗心力衰竭的治疗：休息、镇静、O2吸入限制液体量《5-6ml/kg

强心、利尿、血管扩张剂儿科护理学21小儿肺炎

(2)中毒性脑病的治疗主要是纠正缺氧：保证呼吸道通畅，面罩给氧，高压氧舱治疗脱水剂的应用:甘露醇Q6H激素的应用能量合剂ATP+CO-A

改善脑细胞代谢药物改善脑微循环药物

儿科护理学21小儿肺炎(3)中毒性肠麻痹的治疗禁食胃肠减压药物：酚妥拉明阿拉明作用：改善肠微循环，促进肠蠕动儿科护理学21小儿肺炎5.肾上腺皮质激素的应用适应症：(1)中毒症状明显

(2)严重喘憋

(3)炎性渗出多，病变广泛

(4)脑水肿、中毒性脑病、感染性休克儿科护理学21小儿肺炎6.并发症治疗佝偻病、营养不良、贫血：支持疗法、血浆或全血5mg/kg.次脓胸、脓气胸：及时抽气、排脓张力性气胸：胸腔闭式引流7.物理疗法：病程迁延，肺部罗音吸收较慢者8.中药治疗儿科护理学21小儿肺炎十、常见护理诊断

1、气体交换受损

2、清理呼吸道无效

3、体温过高

4、潜在并发症：

(1)心力衰竭

(2)中毒性脑病

(3)中毒性肠麻痹儿科护理学21小儿肺炎十一、预期目标

1.气促、紫绀消失

2.顺利咳痰，咳嗽减轻

3.体温及其他生命体征正常

4.无合并症儿科护理学21小儿肺炎十二、护理措施

1.环境的调整和休息

2.氧疗法

3.保持呼吸道通畅

4.发热的护理

5.营养及水份的补充

6.密切观察病情

7.健康教育儿科护理学21小儿肺炎金黄色葡萄球菌肺炎

(staphylococcuspneumonia)一、病因：病原体：金黄色葡萄球菌年龄：<1岁婴幼儿多见二、感染途径：原发性：呼吸道肺继发性：原发病灶血行肺儿科护理学21小儿肺炎三、病理改变：肺组织广泛的出血性坏死多发性小脓肿四、临床特点：起病急、病情重、病情变化快中毒症状明显，热呈驰张型肺部体征出现早，并发症多化验：WBC上升、中性上升、核左移、中毒颗粒、脓胸穿刺液培养有决定性诊断意义胸片：小片浸润阴影、肺大泡、肺脓肿、脓气胸、脓胸儿科护理学21小儿肺炎X线检查①临床症状与胸片所见不一致。当肺炎初起时，临床症状已很重，而X线征象却很少，仅表现为肺纹理重，一侧或双侧出现小片浸润影；当临床症状已趋明显好转时，在胸片上却可见明显病变如肺脓肿和肺大泡等现象。②病变发展迅速，甚至在数小时内，小片炎变就可发展成脓肿。③病程中，多合并小脓肿、脓气胸、肺大泡。严重的还并发纵隔积气、皮下气肿及支气管胸膜瘘。④胸片上病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎为长，在2个月左右阴影仍不能完全消失。儿科护理学21小儿肺炎腺病毒肺炎

(adenoviruspneumonia)一、病原体：腺病毒：3、7型为主药

11、21型次之二、发病年龄：6月—2岁三、病理改变：支气管肺泡间质炎，严重者病灶融合、气管、支气管广泛坏死，坏死组织和炎性浸润物、充满支气管腔内引起阻塞儿科护理学21小儿肺炎四、临床特点：

1.起病急

2.体温升高达39度以上，以稽留热为主。病程较长1—3周，体温下降时为骤降

3.呼吸系统症状：频咳、阵咳、喘憋、呼吸困难。肺部体征出现较晚，可出现肺实变体征

4.神经系统：中毒性脑病，脑水肿

5.循环系统症状：中毒性心肌炎，心力衰竭

6.消化道症状：呕吐、腹泻、腹胀儿科护理学21小儿肺炎五、化验

WBC正常或偏低，淋巴上升咽拭子或痰分离病毒急性期和恢复期双份血清抗体测定六、X线

X线改变比肺部体征出现早大小不等的片状阴影或病灶周围肺气肿，时有胸腔积液(1/6病例)儿科护理学21小儿肺炎呼吸道合胞病毒肺炎

（RespiratorySyncytialVirusRSV）一、病原体RSV二、发病年龄<2岁(2-6月多见)三、病理改变肺泡及间质的炎症。毛细支气管炎性水肿粘液分泌物及细胞碎片阻塞而产生肺不张，肺气肿儿科护理学21小儿肺炎四、临床特点1.起病急2.喘憋重3.发热38度左右4.呼吸道梗阻症为主肺部呼吸音下降，哮鸣音中细湿罗音5.X线：间质性肺炎、肺泡病变、网状阴影、肺气肿儿科护理学21小儿肺炎二种类型：毛细支气管炎：发热+干咳+气急

阵发性呼气性呼吸困难+喘重

(烦躁、鼻扇、三凹症)

喘憋性肺炎：流行特点+临床特点

(病情重——呼吸困难明显，全身中毒症状重)

儿科护理学21小儿肺炎支原体肺炎

(mycoplasmalpneumonia)一、病原体：肺炎支原体二、发病年龄：5—15岁三、病理改变：间质性肺炎和毛细支气管炎儿科护理学21小儿肺炎四、临床特点：1.起病：亚急性2.发热：可呈低热或高热，热程1—2周3.咳嗽：刺激性或百日咳样咳，咳粘痰甚至带血丝，病程2—4周4.咽喉疼痛：儿童会自我感觉咽喉疼痛继而表现出厌食、厌水的情况5.头痛、胸骨下疼痛：年长儿多见6.肺体征不明显，少数可闻及干湿罗音儿科护理学21小儿肺炎6.胸片X线：多样变：

(1)肺门阴影增深

(2)支肺改变：右肺中下野为多

(3)间质性肺炎改变：两肺呈弥漫性、网状云雾状阴影

(4)少数可有均一的实变影，炎症多累及下叶

儿科护理学21小儿肺炎7、化验：

WBC大多正常

1—2周血清冷凝集阳性第3周高峰＞1:64有诊断价值急性期与恢复期血清抗体滴定度升高4倍为阳性儿科护理学21小儿肺炎支气管哮喘

(bronchialasthma)气道慢性炎症—嗜酸细胞，肥大细胞，T淋巴细胞气道高反应性—气道对刺激物反应亢进，支气管痉挛、狭窄主要临床表现：反复发作性喘息、咳嗽、

胸闷和呼气性呼吸困难具有可逆性

儿科护理学21小儿肺炎一、病因内因：机体特应性，多基因遗传病，有一定遗传倾向外因：吸入性抗原病原体感染食物性抗原药物（如心得安、阿斯匹林等）；气候变化、运动、妊娠等

综合作用父母均有哮喘，小孩哮喘比例达70％母亲有哮喘，孩子哮喘比例高达40%儿科护理学21小儿肺炎螨虫是室内的主要过敏原，大量在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。儿科护理学21小儿肺炎

动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类水果及蔬菜类谷类食物添加剂食物变应原儿科护理学21小儿肺炎

青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品药物变应原儿科护理学21小儿肺炎二、发病机制变态反应气道慢性炎症气道反应性增高及植物神经功能障碍炎性介质：生物性物质/化学介质

儿科护理学21小儿肺炎肥大细胞嗜碱性粒细胞IgE﹢组织胺、白三烯、血小板活化因子等支气管平滑肌收缩通气障碍变应原炎症细胞浸润EOS

介质、细胞因子

气道慢性炎症气道损伤炎性渗出气道高应性

气道阻塞β-肾上腺素能受体功能低下迷走神经张力亢进腺体分泌↑儿科护理学21小儿肺炎急性炎症慢性炎症气道重塑炎症细胞数量增加上皮损伤支气管痉挛粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性气道可逆性降低症状哮喘恶化/加重细胞增生细胞外基质增加哮喘病理生理学可逆不可逆早期哮喘晚期哮喘儿科护理学21小儿肺炎Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效

反应时间哮喘炎症发展过程PeterB.AsthmaTherapy.TheUnitedKingdom:MartinDunitz,1998:1-22儿科护理学21小儿肺炎三、诊断病史：长期反复发作、季节、环境、饮食、精神、运动、家族史症状：胸闷、气促咳嗽体征：哮鸣音、呼气延长胸部X线：早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

过敏原试验

儿科护理学21小儿肺炎

化验：嗜酸性粒细胞增高（300*106）血气分析

①轻度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持

续状态儿科护理学21小儿肺炎肺功能检查:(最大呼气流速PEFR及第一秒钟用力呼气量FEV1

)下降儿科护理学21小儿肺炎<3岁诊断标准(1)哮喘发作≥3次3分(2)肺出现哮鸣音2分(3)哮喘症状突然发作1分(4)有其他过敏性病史1分(5)一、二级亲属中患哮喘病史1分评分原则1.总分≥5分为婴幼儿哮喘2.发作2次或者总分≤4分，初步诊断3.肺部有哮鸣音，注射肾上腺素或吸入β2激动剂，哮鸣音明显减少者加2分儿科护理学21小儿肺炎>3岁诊断标准(1)反复发作(或可追溯具体过敏原)(2)有哮鸣音(3)平喘要有明显疗效儿科护理学21小儿肺炎咳嗽变异性哮喘诊断标准(1)咳嗽持续/反复发作>1月，夜、清晨、运动(2)无感染征象/经长期抗生素治疗无效(3)支气管扩张剂可缓解(4)个人过敏/家族过敏史，气道高反应性，过敏原检查阳性儿科护理学21小儿肺炎哮喘持续状态:

哮喘急性严重发作

合理应用拟交感神经药物无效

持续达24小时以上

儿科护理学21小儿肺炎对哮喘的新认识近十年来现代医学对于哮喘认识的进展主要表现为如下四个方面：

1、明确了支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症，即使在缓解期气道壁内仍旧存在这种炎症，并且初步搞清了参与这种炎症的细胞及其组分。

2、应用糖皮质激素可以有效地控制哮喘患者的气道炎症，为全面控制哮喘奠定了扎实的基础。

儿科护理学21小儿肺炎3、确定了以吸入技术为主要的给药方法。这种用药方法不仅起效快用药方便，而且不良反应少，使得长期应用糖皮质激素变为可能。

4、制定了依据病情程度实施规范治疗以及在治疗过程中依据病情变化及治疗反应及时调整用药的阶梯疗法。儿科护理学21小儿肺炎

四、管理和治疗哮喘成功管理的目标：

1.哮喘症状包括夜间症状减少或没有

2.最少的哮喘急性发作

3.没有因哮喘急诊而去看病

4.快速缓解药物的需求减至最低限度

5.体力活动和运动不受限

6.药物副作用最少或没有儿科护理学21小儿肺炎2006GINA变化哮喘分类：按控制状况

控制部分控制未控制加重哮喘治疗目的是达到并维持控制难治性哮喘更强调症状和气流受限的可变性（PEF）儿科护理学21小儿肺炎2006GINA哮喘管理建立伙伴关系明确并降低危险因素的暴露评价，治疗和监测哮喘（哮喘控制测试）哮喘加重的处理特殊情况合并状况：鼻窦炎，GRED

特殊类型：职业性，阿司匹林敏感特殊环境：怀孕，外科手术，过敏反应儿科护理学21小儿肺炎哮喘控制水平(GINA2006)特征控制（所有）部分控制（任何一周出现任何一种）未控制日间症状≤2x/周>2x/周在任何1周≥3部分控制特征活动受限无任何夜间症状/觉醒无任何所需缓解药≤2x/周>2x/周肺功能（PEF或FEV1）正常>80%预计值或个人最好值加重无≥1x