血液净化医学知识讲座培训课件

血液净化医学知识讲座血液净化定义把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。2血液净化医学知识讲座常用血液净化方法血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血浆置换(PE)连续性血液净化（CBP）血液灌流（HP）腹膜透析（PD）3血液净化医学知识讲座HD、HF、HP原理与机制吸附对流弥散50050005000以上4血液净化医学知识讲座血液透析血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。5血液净化医学知识讲座6血液净化医学知识讲座7血液净化医学知识讲座血液滤过（HF）其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。8血液净化医学知识讲座连续性血液净化

(Continuousbloodpurification,CBP)

连续性血液净化（CBP）是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。

9血液净化医学知识讲座连续性血液净化演变与发展1977年将持续血液滤过引入血液透析领域1995年统一命名为CRRT（Continuousrenalreplacementtherapy）2000年更名为连续性血液净化CBP10血液净化医学知识讲座连续性血液净化溶质清除原理弥散对流吸附11血液净化医学知识讲座弥散溶质从浓度高的部位通过半透膜向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。12血液净化医学知识讲座对流液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动称为超滤，也就是对流。13血液净化医学知识讲座吸附通过活性炭或树脂等材料吸附血液中内源性或外源性毒物。14血液净化医学知识讲座CBP的治疗特点是近年来急救医学中最重要的进展之一广泛应用于急性肾功能衰竭国际上重点开展对败血症、SIRS、MODS救治对脑水肿、高分解代谢、严重的水肿治疗效果显著15血液净化医学知识讲座连续血液净化技术方式持续性的静脉血液滤过（CAVH）持续性静静脉血液滤过（CVVH）持续性动静脉血液透析（CAVHD）持续性静静脉血液透析（CVVHD）持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）持续性高通量透析（CHFD）高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)16血液净化医学知识讲座CRRT原理方式原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH对流10-157-10CVVH对流22-2415-17CAVHD弥散弥散22-2414-16

少量对流对流2-6 2-5CAVHDF弥散弥散22-24 22-24

少量对流对流2-6 2-5CVVHDF弥散弥散22-2418-20

对流对流14.4 10-13SCUF对流2.82.517血液净化医学知识讲座持续性的静脉血液滤过（CAVH）利人体动、静脉之间的压力差作为体外循环的驱动力，通过高通量透析器超滤和清除多余的水份，以对流原理清除水中小分子溶质。

18血液净化医学知识讲座持续性静静脉血液滤过（CVVH）清除溶质原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管通路，用泵驱动进行血液循环，需要使用泵和体外控制装置。19血液净化医学知识讲座持续性动静脉血液透析（CAVHD）利用人体动、静脉之间的压力差驱动血液循环溶质转运主要依赖于弥散及极少量对流。

20血液净化医学知识讲座持续性静静脉血液透析（CVVHD）采用静静脉血管通路，借助血泵驱动血液循环。

21血液净化医学知识讲座CAVHD（CVVHD）

比CAVH（CVVH）优点

更多的清除小分子物质，可以维持血浆尿素氮在25mmol/L以下每小时平衡液量减少不需要补充置换液22血液净化医学知识讲座持续性动静脉血液透析滤过（CAVHDF）它是在CAVH的基础上发展起来的，增加了透析以弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，其原理是对流加弥散。

23血液净化医学知识讲座持续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）原理与CAVHDF完全相同，适用于高分解代谢病人。

24血液净化医学知识讲座动静脉持续缓慢超滤（AVSCUF）及静静脉持续缓慢超滤（VVSCUF）原理以对流的方式清除溶质，不补充置换液也不用透析液，对溶质清除不理想。

25血液净化医学知识讲座持续性高通量透析（CHFD）此方式既可控制超滤又可以保证对流，与单纯的血液透析相比能增加清除大分子物质26血液净化医学知识讲座高容量血液滤过(HVHF)能清除大量的细胞因子，改善血液动力学参数，血流动力稳定，补充碳酸氢钠置换液。

27血液净化医学知识讲座持续性血浆滤过吸附(CPFA)该装置选择性的去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体，减少低血压的发生率，降低死亡率。

28血液净化医学知识讲座持续性肾脏替代疗法（CRRT）的优势稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物物治疗

29血液净化医学知识讲座CBP指征1、容量负荷过量A、血透病人出现：急性肺水肿，血液动力学不稳定B、急性肾功能衰竭血流动力学不稳定，心外科术后，新近发生心梗，败血症C、心功能衰竭（泵衰竭）利尿剂无效，应用正性心肌药物的少尿30血液净化医学知识讲座D、需要大量补液时如静脉高价营养或其他用药时E、慢性液体潴留脱水、肾病性水肿2、清除溶质急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、MODS，需静脉补液，治疗出现合并症时31血液净化医学知识讲座3、酸碱平衡失调及电解质紊乱，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，低钠血症、高钾血症、低钾血症32血液净化医学知识讲座CRRT的设备Prisma机器优点：能够实施各种CBP治疗方式，如SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF以及血浆置换（TPE）等

触摸屏清楚显示当前治疗状态方便、快捷的体外循环管露自动安装与预冲警报通俗易懂便于制定治疗计划和治疗模式可任意改换抗凝模式可持续记录前24小时患者治疗情况33血液净化医学知识讲座CRRT的设备缺点：血路和滤器不能拆卸，不能与其他机器兼容高技术导致高费用机器移动后需对系统进行调整血流量最高仅为180ml/min34血液净化医学知识讲座CRRT滤器的选择

选用高通量合成膜微孔型，结构对称，如磺化聚丙烯晴（AN69）膜，聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）膜指型，结构不对称，如聚砜（PS）膜，聚酰胺（PA）膜

35血液净化医学知识讲座CRRT滤器的选择理想的滤器超滤系数高，超滤系数大于30ml/mmhg/hour通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高生物相容性好，补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素，C3a，C4a和C5a以及调理素iC3b和膜攻击复合物

36血液净化医学知识讲座血管通路动、静脉直接穿刺动静脉内瘘中心静脉置管，是CRRT最常使用的临时性血管通路37血液净化医学知识讲座中心静脉置管不同位置的特点置管部位优点缺点股静脉置管技术要求低，致命性并发症罕见

活动受限，留置时间短

锁骨下静脉舒适、易固定、留置时间长

置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌

颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见不易固定，舒适度差

38血液净化医学知识讲座中心静脉置管并发症

出血心律失常血栓形成血管狭窄导管功能障碍感染39血液净化医学知识讲座中心静脉置管并发症护理要点

颈内静脉置管并发症相对少，应首选穿入动脉的识别预防空气栓塞严格的无菌技术操作留置导管个体化封管及抗凝

40血液净化医学知识讲座抗凝的选择

抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1、

患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂2、

有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法3、抗凝效果的检测与临床观察相结合41血液净化医学知识讲座CRRT置换液

碳酸氢盐置换液（mmol/l）

乳酸盐置换液（mmol/l）

Na+140135K+2.52.0Ca++1.51.75Mg++0.50.75Cl-108.5108HCO3-34Lactat-3442血液净化医学知识讲座置换液的无菌要求

参考大输液的标准商品液要比自制液无菌质量好患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查

43血液净化医学知识讲座CBP适应症ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿ARF合并心力衰竭ARF合并脑水肿ARF合并高分解代谢ARF合并ARPS血液动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症急性肾功能衰竭44血液净化医学知识讲座CBP适应症

慢性肾衰，维持性血液透析急性肺水肿•血液动力学不稳定少尿患者而又需要大量补液时全静脉高营养•各种药物治疗慢性液体潴留肾性水肿•

腹水45血液净化医学知识讲座CBP适应症全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征挤压综合征乳酸钠中毒急性坏死性胰腺炎慢性心力衰竭肝性脑病药物或药物中毒非肾脏疾病46血液净化医学知识讲座CBP并发症

血管通路血流不好血流量下降和体外循环凝血管道连接不良水、电解质平衡障碍滤器功能丧失

技术并发症47血液净化医学知识讲座CBP并发症

出血血栓感染和脓毒症生物相容性和过敏反映营养丢失血液净化不充分临床并发症48血液净化医学知识讲座IHD与CBP对危重患者的主要临床区别IHDCBP低血压

易出现

不易出现循环不稳定

易出现

不易出现

失衡综合征

易出现

不易出现血浆渗透压

下降速度快

缓慢下降

清除水分

迅速

缓慢

控制氮质血症效果

一般

好

控制酸碱平衡

好

更好

营养支持

蛋白摄入液体输入量受限制为营养支持提供了足够的补液空间

炎症介质的清除

不能清除

有效清除

对患者ARF预后恢复

54.9%92.3%49血液净化医学知识讲座CBP治疗对液体的控制

临床治疗水肿方法：补充胶体、使用利尿药物严格记录治疗量、水负荷情况记录进食、排泄及分泌情况

50血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器监测

1、动脉压（Access），治疗中应为小于-10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。2、滤器压（Filter），是体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力、静脉压正相关；3、静脉压（Return），显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；51血液净化医学知识讲座CRRT设备在治疗中52血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器监测

4、废液压（Effluent），为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关；5、滤器压力变化（ΔP），是指滤器压力与静脉压的差值，是计算值，其意义在于反映血液流经滤器产生的压力降，是滤器中空纤维丝截面堵塞的重要参数，和血流量正相关；53血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器监测

6、跨膜压（TMP），是指血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；7、空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；8、漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。

54血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器报警处理报警可能原因处理方法动脉压报警血流量设定过高动脉管受压、扭曲插管在血管内部贴壁降低血流量检查血管通路调整插管位置和患者体位滤器压报警血流量、置换液量偏大滤器堵塞设置合适的治疗参数更换滤器静脉压上限报警管路受压、扭曲管路内有血栓形成检查血液管路清除血凝块，或更换管路55血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器报警处理报警可能原因处理方法静脉压下限报警管路断开或有裂缝静脉压传感器以前的管路受压或扭曲血泵速度太慢或报警极限不合适

更换管路

解除管路中受压部位或扭曲情况改变泵速，调整报警极限

TMP报警滤器堵塞滤器后废液压传感器前管路扭曲超滤量过大或置换液量过大血流量过低

更换滤器解除扭曲或夹闭

设置合适的超滤量提高血流量

56血液净化医学知识讲座CBP治疗中机器报警处理报警可能原因处理方法漏血报警

滤器破膜漏血探测器污染或安装不当误报警（胆红素、肌红蛋白）

更换滤器擦拭探测器，重新安装重新校正传感器

平衡秤报警

换液后管路夹子没打开晃动或刮蹭在其他物体上漏液

检查连接管及补液袋

57血液净化医学知识讲座58血液净化医学知识讲座59血液净化医学知识讲座血液灌流（HP）

是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。60血液净化医学知识讲座血液灌流血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，适合在基层医院及院内多个科室开展应用61血液净化医学知识讲座血液灌流在各种血液

净化设备的连接血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。63血液净化医学知识讲座吸附材料活性炭树脂碳化树脂64血液净化医学知识讲座适应症急性药物和急性中毒：是血液灌流在临床上的主要运用途径。血液透析也能清除毒物，但仅适用于水溶性、不与血浆蛋白或血浆其他成分结合的物质，且对分子量较大的毒物无效。对大部分毒物或药物，血液灌流比血液透析效果好。65血液净化医学知识讲座如下药物：1）巴比妥类：苯巴比妥等；2）非巴比妥类催眠镇静药：地西拌、水合氯醛、异丙嗪等；3）抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪等；4）解热镇痛药：阿司匹林等；5）心血管药：地高辛等；6）锄草剂、杀虫剂：有机磷类、灭鼠药等；7）食物中毒：鱼胆中毒等；8）其他：茶碱、奎宁等。66血液净化医学知识讲座副作用血小板减少临床上较多见。另外，活性炭也可吸附纤微蛋白原，这是造成出血倾向的原因之一。对药物的影响能清除很多药物，如抗生素、升压药等。药物治疗时应注意剂量的调整。低体温常发生于冬天使用简易加温装置血液灌流时。血钙、血糖的降低。

.67血液净化医学知识讲座HP的操作——肝素化方法由于吸附面表面粗糙，因此HP时肝素用普遍