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文档简介

“空巢”老人的调查问卷亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是泉州市新家园社会工作服务中心的社工，我们正在对有关空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！一、基本信息1.您的性别是：[1]男[2]女2.您现在的住址是：3.您的年龄：周岁4.您的婚姻状况：[1]在婚[2]未婚[3]丧偶[4]离异或分居5.您的学历：[1]小学及以下[2]初中[3]高中[4]大学6.您之前了解什么是“空巢”老人吗[1]了解[2]不了解[3]一点点了解7.您现在是否和儿女生活在一起[1]是[2]否二、生活保障与医疗问题8.目前就业情况：[1]全职[2]兼职[3]完全离退休[4]无岗9.您家主要的经济收入来源是[1]再就业劳动所得[2]退休金[3]银行储蓄[4]子女赡养[5]房屋租金[6]城市最低生活保障金[7]其他10.现在您的生活是否有保障[1]有[2]没有[3]基本保障11.您现在的健康状况如何[1]非常健康[2]比较健康[3]一般[4]较差[5]非常差12.平时喜欢体育喜欢运动吗[1]喜欢[2]不喜欢[3]一般13.生病后会采取什么治疗方式？[1]简单治疗[2]间歇性治疗[3]正规治疗[4]放弃治疗14.生病了，是否方便就医？[1]方便[2]比较方便[3]一般[4]不太方便15.看病有无医疗保障或优惠政策[1]有[2]没有[3]很少16.您拥有的保险类型[1]社会养老保险[2]社会医疗保险[3]财产保险[4]人身保险[5]其他三、平时休闲（可多选）

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