CRRT治疗时机及剂量

CRRT的治疗时机及剂量合肥市第一人民医院ICU张琳概述什么是CRRTCRRT的根本作用原理CRRT的治疗时机CRRT的治疗剂量一、什么是CRRT？CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗CRRT是采用每天连续24h或接近24h的一种长时间的连续的体外血液净化治疗方法以替代受损的肾功能不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段CRRT特点血流动力学稳定-CRRT连续、缓慢、等渗等去除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以去除更多的液体量，更符合生理状况，能较好的维持血流动力血的稳定性溶质去除率高-CRRT更加符合生理学的状况，在整个治疗中，CRRT去除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所到达的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入缺乏-CRRT不仅为营养支持准备了”空间”，同时控制了代谢产物的水平，代谢性酸中毒，为营养支持及静脉用药提供了充足的保障去除炎性介质-近年来研究证实，CRRT可以去除炎性介质，给治疗MODS带来了新观念CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丧失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能去除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后二、CRRT的根本作用原理透析：弥散根底上的溶质去除滤过：对流根底上的溶质与水分去除吸附：炎性介质、内毒素目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationSCUF的模式图CVVH的模式图CVVH前后稀释的比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求高低CVVHD的模式图CVVHDF的模式图应用CRRT模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数SCUF和CVVH可用于去除过多液体为主的治疗CVVHD用于高分解代谢需要去除大量小分子溶质的患者CVVHDF有利于去除炎症介质，适用于脓毒症患者血液净化标准操作规程〔2010版〕三、何时开始CRRT？目前没有统一的标准：“时间”、指标等均不统一Getting等报道：早期开始BUN42.6mg/dl比晚期BUN94.5mg/dl的生存率高39%-20%治疗时机对生存率的影响CVVH开始时，生存者的尿素氮〔BUN〕更低〔更低的BUN=更早的开始)无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00“肌酐正常范围”A.Jörres,U.Frei;Internist2001,42:379-403肾小球滤过率vs血清肌酐含量ADQI的ARF分级AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)groupARF分级系统RIFLERiskofrenalfailureInjurytothekidney

Failureofkidneyfunction

LossofkidneyfunctionEndstagerenalfailureRIFLE:ARF的标尺RiskInjuryFailureLossESRDIncreasedcreatininex1.5orGFRdecrease>25%EndStageRenalDiseaseGFRCriteria*UrineOutputCriteriaUO<.3ml/kg/hx24

hrorAnuriax12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hrIncreasedcreatininex2orGFRdecrease>50%Increasecreatininex3orGFRdecrease>75%HighSensitivityHighSpecificityPersistentARF**=completelossofrenalfunction>4

weeksKellumetal,CurrOpinCritCare2002早期开始RIFLE不同分级下CRRT疗效Bell,etal,NephrolDialTransplant2005合计衰竭损伤风险没有急性肾损伤住院死亡率住院时间（天数）ICU住院时间（天数）达到最大RIFLE级别后住院时间（天数）肾脏替代治疗连续性变量以中值〔四分位数间距〕表示，而分类变数那么以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P=0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、RIFLE类损伤及RIFLE类衰竭等四个子群之间在

ADQI“RIFLE”分级中的患者结局参数

Hosteetal,CritCare2006;10(3)R73住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%CRRT开始的时机对预后的影响Gettingsetal.,IntensiveCareMed1999全部早期开始晚期开始P值住院时间(天)50.3(43.4)46.2(37.0)50.3(47.4)0.46CRRT时间(天)19.2(16.5)17.7(15.1)20.2(17.5)

0.45CRRT次数(天)18.8(16.3)17.6(15.2)19.6(17.1)0.55生存率(%)28.03920.30.04肾功能恢复(%)96.410091.60.25Gettings等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始CRRT对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数〔生存率〕却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。CRRT开始时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有以下情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。四、CRRT治疗剂量如何定义？治疗剂量是指CRRT过程中净化血液的总量治疗剂量目前尚无统一的标准，主要指标有24h的置换液总量、24h滤出液的总量、单位时间使用置换液的量〔常以每小时每公斤体重置换液量来表示〕等。这些方法均不能精确反响实际治疗剂量。目前多数学者用超滤率〔ml/Kg/h〕来表示治疗剂量〔透析除外〕CRRT剂量的争论“什么剂量对于ARF病人是足够的？”剂量——结局35ml/kg/h剂量优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症患者的存活率因此Ronco提出CRRT剂量应分为“替代肾脏治疗的剂量”20-35ml/kg/h用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡“治疗脓毒症的剂量”>42.8ml/kg/h去除脓毒症和多脏器功能障碍综合征中炎症介质急性肾功能衰竭试验网络〔ATN〕研究英国皇家珀斯医院DavidMorgan博士2008发表ATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验〔2003-2007〕研究受试者被随机分配到强化剂量组或非强化剂量组。根据贯序器官衰竭评估〔SequentialOrganFailureAssessment,SOFA〕评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式。NEnglJMed2008359(1):7-20强化治疗组:CVVHDF35ml/kg.hrorSLED6/w；IHD6/w稍强治疗组:CVVHDF20ml/kg.hrorSLED3/w；IHD3/w终点指标：60天全因病死率53.6%51.5%P=0.47NEnglJMed2008359(1):7-20结果显示强化治疗较非强化治疗组在60d全因死亡率，肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著优势2005-2008前瞻随机平行对照研究〔澳大利亚和新西兰35个ICU〕CVVHDF，后稀释;

透析液:置换液=1:1

治疗剂量为40ml/kg/hr和25ml/kg/hr

BFR>150ml/min

主要终点：90天病死率

次要终点包括：28天病死率，ICU病死率，住院病死率，终止肾脏替代治疗，ICU住院日，总住院日，机械通气时间，肾脏替代治疗时间，90天时透析状态，新出现器官功能衰竭NEnglJMed2009361(17):1627-3844.7%vs.44.7%NEnglJMed2009361(17):1627-38结果显示：高剂量40ml/kg/h与低剂量25ml/kg/h比较并不能改善患者90d存活率CRRT剂量之争是背道而驰还是殊途同归？RENAL和ATN研究的阴性结果并不意味着RRT的治疗强度不重要

RRT强度与预后关系密切

仅说明，当到达一定的治疗剂量后，增加治疗强度不能进一步改善预后目前如何评价剂量及如何确定阈值剂量还并不清楚NEnglJMed