伤寒论七讲泻下剂十枣汤

十、十枣汤【方药】

芫花（熬）甘遂大戟【煎服】

上三味等分，分别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。【原文】

太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。(152)

【方解】

甘遂—善行经隧之水湿大戟—味苦，善泄脏腑之水湿芫花—善消胸胁之伏饮痰癖、消胸中痰水【功效】攻逐水饮【主治】饮停胸胁，上下攻窜，充斥内外之证。心下痞硬胀满，牵引胸胁作痛。或见咳嗽，呼吸短气，头痛，微汗出，发作有时、不恶寒或干呕、下利，舌白滑，脉沉弦。【临床应用】现代临证，本方常用于渗出性胸膜炎引起之胸腔积液，肝硬化或慢性肝炎、腹膜炎引起过量体液积潴而成胸腹腔积液或腹水;亦有属于晚期血吸虫病腹水者，但往往只能取快一时,若不能抓紧综合治疗，腹水很快再起。（一）悬饮案(渗出性胸膜炎)

徐某，女。因咳嗽少痰，左侧胸痛，呼吸困难，发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻，脉弦滑。呼吸较急促，在左胸前第二肋间隙以下语颤消失，叩呈浊音，呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间，心脏稍向右移位。穿刺抽液50毫升，黄色半透明，李凡他氏试验(++)，蛋白5.5克%，白细胞255,淋巴88%，中性12%，未找到结核菌;血沉40毫米/小时。

根据上述情况合乎中医所说的悬饮，其病属实证，因此，以祛逐饮邪法，用十枣汤:大戟、芜花、甘遂各0.9克。研成极细粉末，肥大红枣10个破后煎汁，在上午10时空腹吞服。药后1小时腹中雷鸣，约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日1剂，投3剂后，体温正常，胸畅，胸痛减半，左前三肋以下仍呈浊音，呼吸音减低，X线胸透复查：积液降至第三肋间以下。继服原方4剂，体征消失，血沉5毫米/小时，X线胸透:积液完全吸收，住院26天病愈出院。

按语:渗出性胸膜炎从其临床表现看，与十枣汤证极为贴近，属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多，效果良好，只要是体质壮实者，可将本方作为首选方剂。（二）腹水水肿案彭某某，男，68岁。1954年3月患腹水症，遍体浮肿，肿处光亮，腹大如箕，便闭溺少。自服大黄，大便依然不通，而腹胀益甚，乃延余诊。至其家诊其脉象沉弦，舌苔薄白而甚润，腹胀欲裂，痛苦不堪言状，病人求余为之设法攻下，…此乃脾湿肿满，水溢皮肤。湿为阴邪，宜于通阳泄水，而反以苦寒之大黄攻其无过，无怪愈服而便愈不通。因其肿势太甚，乃为先处十枣汤与之，并嘱其禁食咸盐。

处方:大戟4.5克，芫花4.5克，甘遂4.5克，红枣10枚。服后一日夜大便连泻稀水八次，腹部顿消，腿足仍肿，尿量不多。翌日复诊，因从腰以下水肿，当利小便，与五苓散合控涎丹，进2剂，小便增多，大便仍泻，肿乃全消，于是改仿实脾饮法，调理脾肾而愈。后竟不发。

按语:攻逐一法，为厉来治水肿大证之常用之法，用之得当，确有立竿见影之效，但需视具体病情而定。一般而言，病起不久，肿势较甚，正气尚旺者，宜抓紧时机，以祛水为先务。本案形证俱实，设用攻逐，使水邪速从大小便而去，确属得当。但攻逐之药，多易伤正，难尽其水，若待水邪复来，势必更为凶猛，病情反而加重，故侯水退后，尚议调补，以善其后。正如《丹溪心法》所戒曰:“不可过用芫花、大戟、甘遂猛烈之剂，一发不收，吾恐峻快者易，固闭者难，水气复来而无以治之也。”（三）子喘案吴某某，女，20岁。怀孕7个月患热病，曾经中西医治疗未见好转，迁延20余日，症状愈趋严重，旋由某君介绍余诊治。是时，病者高热(体温39.5℃)咳喘，痰涎壅盛，大便秘结。余初以香苏饮合凉隔散2剂，未见效。继即改用十枣汤，服一剂后大便始通，但他症未减。次日余邀请张荣光同志会诊，共认为前药用量太轻，遂将甘遂、大戟、芫花各加0.6克(即各用3克)，服后泻下甚多，喘平，痰减，热退，胎亦无殒。

按语:《内经》虽有“有故无殒，亦无殒也，，之垂训，但将本方用于孕妇，亦当慎重行事，的确形证俱实者方可使用。但其量亦小，不应者渐加，且中病即止，切勿过投。（四）肝硬化腹水案韩某，男，58岁。以肝硬化腹水收入院。用利尿药品(如速尿等）方可排出小便，但量不多，一日排出量大药300毫升，如停止一日不用“速尿”，小便几乎点滴不通。患者腹大如釜，只能坐立，不能睡卧，日夜憋胀难忍。痛苦万状。诊其脉弦大而数，为邪实之象，舌质紫红，两侧呈绛蓝色，为瘀滞之象;舌苔厚腻。结合脉证，虽是正虚邪实，但未到阴阳过于虚衰阶段，尚可一攻。

投以十枣汤二剂，每日一剂，服后有恶心，腹痛，并有少许呕吐之反应，泻下水液多次，腹部自觉松软。虽多次泻下，但看来精神尚好，间服培补脾肾之品二剂后，又给予十枣汤二剂，服后泻下如前，但未呕吐，只有少许恶心，而腹胀顿消，松软平坦。于是继进以补脾肾为主，消导之品为辅，短时间未发生腹水，一般良好，出院调养。（五）慢性肾炎案赵某，女，46岁。1969年8月11日初诊。起病三月，全身浮肿，腰痛，尿少，食欲不振，精神疲倦，逐渐腹胀脐突，不能起床。近三日伴发热咳嗽，大便不解，小便短少，肿势剧增。尿检:蛋白(+++)，白细胞(十)，颗粒管型(+)，诊为慢性肾炎。邪实水盛，治宜攻逐。大戟、甘遂、芫花各4.5克（共研细末，分冲)黑丑12克，生大黄9克(后下)，青皮6克，桔红，广木香各3克，赤小豆30克，黑枣10个

药后有恶心感，逾时快泻2次，腹胀转软，脐突顿平。糜粥自养数