产科重症课件

妇产科相关内科急危重症识别处理

承德市中心医院程瑞年y产科重症概述

妊娠期及围产期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病（HDCP）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）、HELLP综合征、妊娠剧吐等疾病。同时可能合并心脏病，糖尿病，感染，肺栓塞，外伤，药物过敏，中毒等情况。y产科重症内容提要1高血压，妊高症。2心脏病，输液过量容量性肺水肿，心衰。3糖尿病，酮症酸中毒。4药物过敏，输液反应，中毒。5肺栓塞，下肢与盆腔静脉血栓。6药物影响。7误吸与窒息，呼吸肌麻痹。8羊水栓塞再认识。y产科重症概述

妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP）是妊娠期特有的疾病，国内发病率9.4%，国外报道7%-12%。多数病例出现一过性高血压、蛋白尿，在分娩后随即消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因y产科重症

妊娠期高血压疾病分类

★

妊娠期高血压子痫前期（轻度、重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压y产科重症

高危因素

年轻〈18岁、〉40岁，或高龄初孕妇

种族差异

营养不良如贫血、低蛋白血症病史

精神过分紧张、中枢神经系统紊乱

慢性高血压、肾炎、糖尿病等病史

子宫张力过高者：羊水过多、双胎等

寒冷季节或气温变化大

家族遗传因素y产科重症1.免疫机制2.胎盘浅着床3.血管内皮细胞受损4.遗传因素5.营养缺乏（低蛋白、钙镁锌硒）6.胰岛素抵抗（高胰岛素血症→NO↓→

脂代谢紊乱→前列腺素E合成↓）HDCP病因y产科重症发病机制

Pathogenesis2-stagemodelofdisease胎盘形成障碍滋养细胞浸润

螺旋动脉重铸Ø

粥样硬化

胎盘灌注减少内皮细胞功能损害全身系统损害2nd

-stage1st-stagey产科重症HDCP病理生理

★

本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡y产科重症HDCP病理生理★

脑肾脏肝脏心血管血液（容量、凝血）子宫胎盘血流灌注y产科重症HDCP病理生理★

脑：

大脑病变为脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿，充血、贫血、血栓形成及出血。大范围脑水肿CNS的症状：感觉迟钝、混乱。个别昏迷、脑疝。子痫前期高灌注压可致头痛y产科重症HDCP病理生理★肾脏

肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质，尿蛋白多少标志肾脏损害程度，血浆尿酸及肌苷升高。y产科重症肾脏的病理改变y产科重症HDCP病理生理★肝脏：

子痫前期可能出现肝功能异常，各种转氨酶及碱性磷酸酶升高，肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死y产科重症HDCP病理生理★心血管：

外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力增加，心输出量减少，心血管处于低排高阻状态，加上血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致缺血、间质水肿，心肌点状、出血坏死、肺水肿，甚至心力衰竭y产科重症HDCP病理生理★容量:

量增加40%，1500ml，比容上升，如下降提示贫血，或溶血凝血:

高凝血状态、微血管病性溶血（HELLP综合征）y产科重症HDCP病理生理★子宫胎盘血流灌注:

绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um，妊娠高血压疾病仅为200um，而且常伴有动脉粥样硬化，胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫、胎盘血管破裂胎盘早剥y产科重症HDCP病理生理★Theplacentalbedinnormalandpreeclampticpregnancy.Inpreeclampsia,thephysiologicchangesintheuteroplacentalarteriesdonotextendbeyondthedeciduomyometrialjunction,leavingaconstrictingsegmentbetweentheradialarteryandthedecidualportions.(Morphologicalchangesintheuteroplacentalbedinpregnancyhypertension.ClinObstetGynaecol1977;4:573.)

y产科重症HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊妊娠期高血压y产科重症HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白≥300mg/24h或（+）；患者可伴有上腹部不适或头痛等症状子痫前期：轻度y产科重症1)BP160mm/or/110mmHg间隔6h2)尿蛋白

2g/24h，

2+3)血肌酐

(>106μmol/L)4)血小板

(<100,000/mm3)5)微血管溶血(LDH

)6)肝功异常(ALTorAST)7)脑、视力障碍8)上腹痛9)少尿（<500ml/24h）肺水肿

HDCP临床表现

★子痫前期：重度y产科重症HDCP临床表现

★

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和舒张，持续约1—1.5分钟，期间患者没有呼吸动作；此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑易激惹，烦躁子痫：y产科重症HDCP临床表现

★高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现≥300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血压并发子痫前期y产科重症HDCP临床表现

★BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后妊娠合并慢性高血压y产科重症HDCP诊断要点★病史高血压（发现时间、程度）尿蛋白（定性、定量）水肿辅助检查

1.血液；2.肝肾功能；3.尿液；4.眼底检查；5.胎盘功能、胎儿成熟度y产科重症HDCP鉴别诊断★HDCP应该与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别y产科重症妊娠期高血压治疗原则休息、左侧卧位药物治疗，地西泮2.5mg，tid，po

苯巴比妥0.03g，tid，po密切监护母儿状况（母亲、胎儿、胎盘）间断吸氧饮食：充足蛋白质、热量；全身水肿限制水盐y产科重症子痫前期治疗原则★

1.解痉、镇静（硫酸镁、度冷丁、冬眠1号）2.扩容指征（低分子右旋糖苷、血浆、白蛋白）3.降压指征（肼屈嗪、硝普钠、心痛定）4.利尿指征（速尿、20%甘露醇）5.终止妊娠y产科重症镇静药物用法及注意事项地西泮：较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，用法：2.5mg～5mg口服，tid；或10mg，im；or：iv，缓慢（＞2min）；15min可重复使用；抽搐时禁用冬眠药物用法：（1）派替定50mg，异丙嗪25mg，im，12h可重复使用，估计6小时内分娩应禁用（2）派替定100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，加入10%GS静滴，氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用y产科重症解痉药物用法及注意事项

首选硫酸镁作用机制：N-M接头、内皮cell、SM用药指征：防PE发展、控制抽搐、产前用药用药方案：静脉给药，静推及静滴毒性反应：治疗浓度及中毒浓度注意事项：膝反射、尿量、呼吸；解药y产科重症降压药物用法及注意事项目的：延长孕周或改变围生期结局适应症：H≥160/110mmHg，或DH≥110mmHg原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注、不致血压急剧下降或下降过低y产科重症扩容及利尿药物应用扩容药物

严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血利尿药物

仅用于全身水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多伴有潜在肺水肿；常用的有呋噻米、甘露醇y产科重症终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已经成熟子痫控制2小时后孕龄儿母母儿??

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y产科重症终止妊娠方式：

引产：适合于宫颈条件成熟，但是产程中应该密切观察母儿情况监测、如病情加重随时剖宫产剖宫产：适用于有产科指征，宫颈条件不成熟，不能在短时间内分娩引产失败，或胎盘功能减退，或胎儿缺氧y产科重症子痫的处理控制抽搐降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠y产科重症一般治疗要点加强孕期护理1.加强孕期宣教，解除思想顾虑2.异常妊娠及时转到高危门诊3.产前检查准确测量体重血压y产科重症轻症病人1.指导饮食、体位2.向孕妇说明药物治疗的重要性3.加强随访y产科重症重症病人药物治疗主要注意的问题应用硫酸镁注意：1.呼吸、膝反射、尿量2.注意硫酸镁中毒症状（恶心、呕吐、头胀、全身热感、疲乏、思睡等）3.及时应用镁离子拮抗剂y产科重症重症病人应用降压药注意：用血压监护仪监测血压或每10-15分钟测血压一次，血压大幅度升降可能个引起脑溢血或胎盘早剥应用冬眠药注意：卧床，以防止体位性低血压而摔倒。y产科重症重症病人注意并发症先驱症状发生1.左心衰竭、急性肺水肿2.DIC3.视网膜剥离4.肾功能衰竭5.脑溢血y产科重症

重症病人及★

子痫病人注意问题1.暗室布置，避免声光刺激2.床头备开口器、舌钳、吸痰器、药物抢救车3.专人观察病情，进行特别护理记录4.禁食5.抽搐时防止舌咬伤，抽搐后吸氧6.留置导尿管，记录尿量及性状，防止尿路感染7.注意宫缩，及时了解宫口扩张及先露下降情况y产科重症分娩期主要问题1.严密观察血压变化2.应用强镇静剂者或昏迷者，密切观察产程，防止胎儿突然娩出3.缩短第二产程，准备助产4.产后腹部应加沙袋，以防止腹压突然下降，而减少回心血量5.决定剖宫产时，作好术前护理y产科重症产后管理1.绝对卧床休息，保持环境安静，避免声光刺激2.注意血压变化，测血压每4—6小时一次3.注意有无头晕、头痛、视力模糊等自觉症状，以防止产后子痫发生4.子痫及重症产妇暂勿喂奶，有乳汁分泌时帮助吸出乳汁。待病情好转后再开始喂奶y产科重症小结

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，严重影响母儿的身心健康，分娩后大多数自行消失。重点要掌握的是病理生理改变、临床表现、分类、诊断与鉴别诊断要点、中重症的防治原则及子痫的防治要点y产科重症测试题1初产妇妊娠36周，血压190/110mmHg，尿蛋白（++），下肢及颜面浮肿，今晨起头痛剧烈，伴眼花、呕吐，胎位、胎心正常，无宫缩，本例最恰当的处理是下列何项？

A.立即行剖宫产

B.催产素静滴引产

C.胎头吸引术

D.人工破膜

E.解痉、镇静、利尿、降低颅内压y产科重症药物不良反应1.过敏反应2.输液反应y产科重症药物不良反应—过敏反应三大主症可判断为过敏反应1.皮肤突然瘙痒、针刺感、蚁噬感或起荨麻疹，这主要是由致敏物质释放引起小血管通透性改变，血浆外渗刺激末梢神经引起。y产科重症药物不良反应—过敏反应2.突发呼吸困难伴哮鸣音，这主要是由于支气管平滑肌痉挛、分泌增加引起。3.血压骤降或休克，主要是由小血管扩张，微循环开放，血浆向组织间大量外渗，血容量骤减所致。y产科重症药物不良反应—过敏反应处理1.迅速掌握生命体征之重要：呼吸、血压、脉搏等2.判断正确以何种表现为主，头脑清晰，切记不能乱来。（某医院老年男性，75岁，用药后出现胸闷、憋气，血压现场测不到，本来是休克为主，医生盲目认为心绞痛，给予含服硝酸甘油，导致患者短期死亡）y产科重症药物不良反应—过敏反应3.快速建立静脉液路、吸氧，有条件者予心电血压监测。4.分级救治休克

y产科重症药物不良反应—过敏反应A血压在80~90mmHg之间：一般情况尚好，呼吸、心率稍快，四肢温暖，神志清楚，给予去枕平卧，抬高下肢，快速补液，肾上腺素0.3~0.5mg皮下注射、肌注或稀释后缓慢静注。B血压在70~80mmHg之间：烦躁不安，四肢紫绀发凉，呼吸急促，心率明显加快，除上述处理外，最好建立双液路补液，肾上腺素0.5~1.0mg稀释后静注。C血压在50~70mmHg或几乎测不到：神志不清，四肢湿冷，末梢紫绀，心率快或慢，给予肾上腺素1.0mg静注，3~5分钟可重复静注D呼吸心跳停止：按心肺复苏处理y产科重症药物不良反应—过敏反应5.抗过敏治疗：氢化可的松、甲强龙200~300mg静注6.抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪7.若以支气管痉挛为主：重要的是激素+β受体激动剂或茶碱类8.同时急请专科会诊，请专业抢救团队。y产科重症药物不良反应—输液反应表现分型1.毒性反应型：依所用液体不同，表现多样性。2.热源反应型：与液体种类无关，多在输液过程中，以高热、寒战为代表。y产科重症药物不良反应—输液反应处理1.立即停用该药物，更换液体、输液管路或输液部位。2.酌情给予激素或抗组胺药，对症处理。3.监测体温、血压、心率等生命体征，防止超高热、神经损害、诱发心脑血管病急性发作如心绞痛、脑出血、肺水肿、心衰等。y产科重症一、药物不良反应二、窒息三、呼吸心跳骤停四、内镜室应具备的条件y产科重症窒息意识状态不佳、虚弱体质、有大量出血或有胃潴留、梗阻、腹腔压力过高喉部麻醉等。药物影响。y产科重症窒息

表现常不典型，可表现为突发意识改变，紫绀、喘息、喘鸣、伸脖瞪眼、挣扎或呼吸停止，心率减慢或停止等。y产科重症窒息处理1.早发现2.及时吸引，打开气道3.气管插管，及时建立人工气道4.高危病人提前气道保护y产科重症一、药物不良反应二、窒息三、呼吸心跳骤停四、内镜室应具备的条件y产科重症呼吸心跳骤停常见原因1.迷走反射：特殊体质及状态2.严重急性贫血：HB<40g/L3.休克：特别是晚期休克4.原有心脏病5.刺激心脏，回心血量快速增加。6.体质虚弱人或容量不足。7.原有心动显著过缓或阻滞y产科重症呼吸心跳骤停表现1.突然意识丧失，无反应或抽搐2.突然心跳停止或特殊呼吸3.大动脉搏动突然消失4.如有心电监护，可观察到室颤、室扑、停搏或无脉性电活动y产科重症呼吸心跳骤停处理1.十秒钟准确判断，立即呼救2.立即心肺复苏放平，解开衣扣：需要适合抢救的床高质量的心脏按压：尽早，快速有力，连续不间断，2

分钟换一组人，胸廓充分回弹后再按压人工呼吸：除气道梗阻、窒息用药：肾上腺素的应用电除颤：尽早开始是成功的关键不放弃y产科重症一、药物不良反应二、窒息三、呼吸心跳骤停四、待产室室应具备的条件y产科重症待产室应具备的条件1.有组织的培训、演练，特别是心肺复苏。2.抢救设备及用药肾上腺素、阿托品、盐水、氢考、舒喘灵气雾剂、硝酸甘油等血压计、体温计、心电监护或除颤器开口器、口咽通道、球囊面罩、氧气等y产科重症y产科重症羊水栓塞再认识y产科重症羊水栓塞发生率：1：5000-1：80000分娩过程中发生占70%，产后30%。死亡率：80%（WilliamObstetrics），死亡顺位1995年排第四位，1996年，1997年排第三，1998年排第二（上海）。病因：羊水及内容物进入母亲血循环，内容物为上皮细胞、无定型碎片、胎脂、黏液、毳毛、胎粪。y产科重症高危因素胎膜早破羊膜腔内压力过高宫腔操作子宫颈或子宫体损伤y产科重症病理生理变化

（一）急性过敏反应为基础1.过敏性全身炎症反应，毛细血管渗漏综合症。休克综合症。2过敏性与损伤性肺水肿。急性肺动脉高压，ARDS。急性呼吸循环衰竭:

羊水中有形成分→肺血管血栓形成 →释放化学介质→肺血管痉挛→ 肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭y产科重症病理生理变化

（二）以快速内外源凝血激活及消耗后继发性出血为基础的急性DIC:激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素,激活外源性凝血系统→DIC激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝y产科重症病理生理变化

（三）以休克，微栓塞为基础的组织缺血缺氧多脏器损伤：两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。单一器官系统衰竭持续>1天，病死率40%;两个器官系统衰竭持续>1天，病死率60%;三个器官系统衰竭持续>1天，病死率98%.y产科重症临床表现特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。y产科重症临床表现1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。3.DIC表现：4.多脏器损伤：肾脏最易受损。

5.休克、心功能障碍→DIC→急性肾竭y产科重症诊断一.临床表现及诱因：二.辅助检查：y产科重症怀疑AFE时的实验室检查非特异性•

血常规•

凝血功能，包括FDP,fibrinogen•

动脉血气分析•

胸部x-ray•

心电图•

超声心动图检查特异性宫颈组织学检查血浆tryptase血浆sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片检查(ifPAcatheterinsitu)y产科重症1.凝血障碍检查1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。y产科重症1.凝血障碍检查凝血时间<6分钟→纤维蛋白原含量正常凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0—1.5g/L凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/Ly产科重症1.凝血障碍检查2)DIC筛选试验：红细胞形态及血小板计数→≤10万凝血酶原时间→≥15秒纤维蛋白原定量→<1.5g/Ly产科重症1.凝血障碍检查3)纤溶试验：凝血酶时间：延长优球蛋白溶解时间：缩短鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagulation，3P）：阳性y产科重症2.其他检查1).血涂片找羊水中成形物：股静脉或颈静脉抽血5-10ml，Giemsa染色寻找毳毛、鳞状上皮细胞。2).X线诊断：肺内有弥漫性点片状阴影浸润，沿肺门周围分布，右心扩大，轻度肺不张。y产科重症2.其他检查3).死亡后诊断右心室血液沉淀试验尸体解剖y产科重症预防.人工破膜时不得剥膜.严格掌握剖宫产指征.合理使用催产素.中期妊娠钳刮：.破膜→羊水流尽→钳刮y产科重症处理的目标恢复心肺功能

-保持收缩压>90mmHg.-尿量>25ml/hr-动脉pO2>60mmHg.恢复子宫张力纠正凝血功能障碍y产科重症治疗一.纠正缺氧：5-10L/Min二.抗过敏：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。2.地塞米松：20mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。y产科重症治疗三.纠正肺动脉高压：1.盐酸罂粟碱：解除平滑肌张力，对冠状动脉、脑血管有扩张作用。30-90mg+25%GS20ml/IV2.氨茶碱：解除肺血管及支气管平滑肌痉挛，250