缺血性卒中基层诊疗指南(实践版-2021)

缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）社区中心、专题培训、健康教育缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）主要内容概述病因学分析识别、诊断与转诊急性期治疗缺血性卒中管理缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）一、概述：（一）定义缺血性卒中：又称脑梗死，指脑血循环障碍病因导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注不足，进而缺血、缺氧导致脑血管供血区脑组织死亡，临床上表现为突发局灶或弥散性的神经功能缺损，头部CT或MRI上形成新的局灶性脑梗死病灶，24h之后往往留有后遗症（包括症状、体征、新的脑梗死病灶）。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）一、概述：（一）定义短暂性脑缺血发作（TIA）：为脑血循环障碍病因导致的突发、短暂（数分钟至数十分钟多见）的脑、脊髓或视网膜神经功能缺损，影像学无新的局灶性脑梗死病灶。TIA是缺血性脑血管病的一个亚型，病理生理过程与缺血性卒中相似，治疗上也与缺血性卒中相似。TIA是缺血性卒中的预警信号，应按照缺血性卒中处理，是基层医生需要掌握的一种缺血性脑血管病亚型。总结：缺血性卒中=脑梗死（主型）+短暂性脑缺血发作（亚型）主型与亚型的区别：亚型发作时间短暂，影像学无脑梗死灶缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）一、概述：（二）分类国内将缺血性卒中分为七种：大动脉粥样硬化性脑梗死脑栓塞小动脉闭塞性脑梗死脑分水岭梗死出血性脑梗死其他原因脑梗死原因不明脑梗死缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）二、病因学分析：（一）缺血性卒中的危险因素1.不可干预的危险因素：年龄性别种族遗传低出生体重2.可干预的危险因素：高血压、心脏病、血脂异常、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、超重与肥胖、缺乏身体活动、饮食和营养、吸烟、饮酒等高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、高凝状态、口服避孕药、偏头痛、炎症与感染、阻塞性睡眠呼吸暂停、绝经后激素治疗及药物滥用等。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）二、病因学分析：（二）缺血性卒中的病因缺血性卒中的病因可以分为5大类：大动脉粥样硬化心源性栓塞小血管闭塞其他可确定的病因不能确定的病因。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）病因学分析：（三）缺血性卒中的发病机制栓塞机制：包括动脉源性栓子、心源性栓子和反常栓子3大类。2.血流动力学机制：在脑大动脉严重狭窄或闭塞的基础上，当血压明显下降或血容量不足时，病变脑血管供血区出现脑血流灌注不足，从而导致缺血性卒中。3.其他发病机制：包括血管痉挛、血液学异常、机械压迫等。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（一）识别缺血性卒中识别可以分为：简易识别法专科识别法影像识别法重点掌握简易识别法，有能力者可以尝试掌握专科识别法及影像识别法。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（一）识别：简易识别法1.BEFAST试验：B（balance）是指平衡，表现平衡或协调能力丧失，突然出现行走困难；E（eyes）是指眼睛，表现突发的视力变化，视物困难；F（face）是指面部，表现面部不对称，口角歪斜；A（arms），是指手臂，表现手臂突然无力感或麻木感，通常是出现在身体一侧；S（speech）是指语言，表现言语困难、理解困难；T（time）是指时间，上述症状可能意味着出现卒中，请勿等待症状自行消失，应立即拨打“120”获得医疗救助。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（一）识别：简易识别法2.FAST试验（面‑臂‑语言试验）：F（face），指出现面瘫、口角歪斜；A（arm），指出现肢体无力；S（speech），指出现言语困难；T（time），指要有“时间就是大脑”的理念，一旦怀疑卒中，应尽快转诊。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（一）识别：简易识别法3.“中风1‑2‑0”：是FAST试验的中国表述方法，1为看一张脸，出现口角歪斜；2为看两只手，出现肢体无力；0为聆听语音，出现言语困难。“120”则代表一旦怀疑卒中的诊断，需要启动急救响应流程，及时转诊。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（二）诊疗流程缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：诊断方法（1）临床表现：①病史：起病突然常伴有血管疾病危险因素及病因劳累、腹泻、寒冷、熬夜是缺血性卒中常见的诱因头晕、头痛等是缺血性卒中常见的先兆，也可以无诱因或无先兆。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：诊断方法（1）临床表现：②症状：ⓐ高级皮层功能受损可出现昏迷、言语不流利和认知功能障碍（糊涂）等症状。ⓑ运动功能受损可出现视物成双、口角歪斜、饮水呛咳、肢体无力、行走不稳等症状。ⓒ感觉功能受损可出现视物模糊、面部和/或肢体麻木等症状。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：诊断方法（1）临床表现：③体格检查：ⓐ专科查体主要针对神经系统的查体，可发现与神经功能缺损症状相对应的阳性体征。反射检查的重点：一是检查意识，意识障碍往往反映是大脑功能障碍；二是检查双侧瞳孔大小，光反应是否存在、敏感，依此判断意识障碍是否存在脑疝的可能；三是确认是否有病理征，主要包括Babinski征及Chaddock征。如果病理征阳性，则说明是中枢神经系统疾病，包括大脑和脊髓。ⓑ系统查体涉及与缺血性卒中病因相关的查体，主要包括脑血管、心脏、血液等。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：诊断方法（2）辅助检查：①紧急辅助检查包括快速血糖；有条件时可以查血常规、血电解质、心电图等。②头部CT或MRI以明确卒中是缺血性卒中、出血性卒中或其他脑部疾病。③病因学检查针对心脏、脑血管、血液及全身进行缺血性卒中的病因检查。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：诊断标准（1）起病突然，往往有缺血性卒中发病前的诱因、先兆（也可没有）；常伴有血管疾病危险因素及病因，是血管疾病高危人群。（2）有明确的神经功能缺损的症状和体征，持续不缓解。但也可以仅仅出现非定位症状，如头晕、头痛、疲乏、记忆力下降等。（3）头部CT或MRI检查显示，有和症状、体征相一致的新的脑梗死责任病灶（也可以出现不一致的脑梗死病灶，极少数患者可以无脑梗死病灶）。（4）如果做腰椎穿刺检查，穿刺脑脊液一般非血性。（5）排除其他亚型的卒中或卒中样发作的系统性疾病（如低血糖等）、症状性癫痫或脑部疾病（如颅内肿瘤、脑炎等）。（6）可以发现导致缺血性卒中的病理生理学证据，但也会有一部分病因不明。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（三）诊断：鉴别诊断（1）出血性卒中头部CT检查可以明确诊断，在脑实质或脑组织间隙中出现高信号影（CT影像为白色）。（2）其他脑部疾病行头部CT或MRI检查以除外其他脑部疾病，如脑炎、肿瘤、脱髓鞘疾病、免疫介导性脑病等。（3）其他系统性疾病导致的卒中样发作在充分的神经影像学检查之后，如果未发现新的脑梗死病灶时，还需要了解是否有低血糖发作、一氧化碳中毒、电解质紊乱（低血钾、低血钠）等突发系统性疾病导致的神经功能缺损，即卒中样发作。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）识别、诊断、转诊：（四）转诊建议最佳转运时间是发病1h之内转诊到上级医院，最佳的救治时间是1.5h之内实现血管再通1.现场评估：（1）记录姓名、性别、年龄、发病时间、发病情况等。（2）记录近期或既往患病史、个人史、近期用药及其他治疗史。2.现场处置：（1）保持呼吸道通畅，避免对意识不清的患者喂服各种药物，以免窒息。（2）对意识不清的患者一般采取半卧、侧位比较好。（3）建立静脉通道，但应避免非低血糖患者输注含糖液体或大量静脉输液等。（4）有条件时可以查快速血糖，评估有无低血糖；监测心率及心律；维持血压平稳，但要避免过度降低血压。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（一）治疗原则监测和维护生命体征防治导致危及生命的伴发病及并发症发生、发展，维护身体主要脏器功能正常及内环境稳定。2.尽快阻止和逆转缺血性卒中发生、发展的病理生理进程即尽快使狭窄或梗阻的血管再通，恢复有效的脑血流灌注，同时阻止血栓进一步发展以及脑血流灌注的进一步下降。3.逆转缺血性卒中导致的病理结局防治缺血再灌注损伤，改善脑细胞代谢，防治脑水肿等。4.详细了解缺血性卒中的危险因素、病因和发病机制，尽早启动二级预防。5.尽早启动康复治疗修复神经功能缺损的病理结局，恢复受损的躯体功能，评估和改善语言、认知、情绪等功能，及早回归社会。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法1.基础治疗：（1）维持生命体征。（2）维护脏器功能。（3）维护好脑血循环功能，重点是管理好血压。（4）维持好水电解质平衡和内环境稳定，加强营养支持。（5）对症支持，防治并发症。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法2.专科特异性治疗：（1）血管再通或血运重建治疗：①静脉溶栓：常用药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt‑PA，包括阿替普酶和替奈普酶）、尿激酶。rt‑PA治疗的时间窗为3.0~4.5h，尿激酶为6h。②血管内介入治疗：ⓐ动脉溶栓：治疗时间窗为6h。ⓑ机械取栓：治疗时间窗为6~24h。ⓒ血管成形术：包括球囊扩张术及支架置入术。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法2.专科特异性治疗：（2）其他抗栓治疗：①抗血小板治疗对于不符合静脉溶栓或血管内治疗且无禁忌证的缺血性卒中患者，可首选单药阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，长期服用。对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者，在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，之后改为阿司匹林或氯吡格雷单药维持治疗。当上述抗血小板药物不耐受时可以考虑使用吲哚布芬（100mg/次、2次/d）或西洛他唑（100mg/次、2次/d）等。②抗凝治疗常用药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、阿加曲班及口服抗凝剂（华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）等。③降纤治疗：高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗，包括降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蕲蛇酶。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法2.专科特异性治疗：（3）他汀调脂缺血性卒中急性期尽早启动高强度他汀强化降脂能改善患者预后，降低死亡率。（4）其他改善脑血循环药物按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐，丁基苯酞、人尿激酞酶原有促进缺血性卒中缺血区血管新生，增加脑血流进而改善缺血区微循环的作用；近期大样本临床试验显示，马来酸桂哌齐特注射液有明确改善缺血区微循环的作用；也有研究显示依达拉奉右莰醇有改善缺血区微循环的作用。（5）神经保护缺血性卒中应用神经保护药物的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实。（6）其他疗法①扩容：对于低血压或脑血流灌注不足所致的缺血性卒中，如分水岭梗死，可考虑扩容治疗。但应注意有可能加重脑水肿、心功能不全等并发症。②扩张血管：对于因为血管痉挛导致的缺血性卒中可以考虑使用扩血管治疗，但对大多数缺血性卒中患者，不推荐扩血管治疗。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法3.中医中药治疗：中药在我国广泛用于急性期缺血性卒中的治疗，一般是在常规专科特异性治疗的基础上，联用中药注射剂、口服中成药或中药汤剂。根据《中西医结合脑卒中循证实践指南（2019）》等文献，可参考使用的中药注射剂包括：丹参类注射剂、三七类注射剂、银杏叶注射剂类、灯盏细辛注射液及参芎葡萄糖注射液等。使用中药注射剂前，应了解患者是否有禁忌证和过敏史，并严格按照说明书使用合适的溶媒，关注过敏反应。目前国内中医中药应用尚需进一步开展高质量的临床试验以完善循证医学证据。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）急性期治疗：（二）治疗方法4.并发症的防治：（1）神经系统并发症：包括脑水肿颅内压增高，脑梗死后出血（出血转化），缺血性卒中后痫性发作，缺血性卒中后焦虑/抑郁、认知功能障碍等。（2）其他系统并发症：包括感染（肺炎、泌尿道感染等），深静脉血栓形成和肺栓塞，压疮，营养障碍，水电解质失衡等。5.早期康复：缺血性卒中在病情稳定后于24~48h内即可开始康复治疗，进行床边康复、早期离床期的康复，包括坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。同时应重视语言、卒中后认知功能障碍、精神心理障碍等多方面的康复训练。6.二级预防：缺血性卒中复发风险很高，应尽早启动二级预防，防止复发。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（一）基层管理内容及流程缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（二）健康教育与健康评估1.健康教育与培训：基层医生应参加缺血性卒中防治与管理相关知识与技能的教育培训。注意与患者及家属充分沟通，综合评估后共同选择缺血性卒中临床防治方案。2.健康评估与维护：针对居民的身体健康状况进行评估，定期体检。做好缺血性卒中风险（血管疾病危险因素及病因筛查）筛查（参考《缺血性卒中基层诊疗指南（2019年）》附录），针对缺血性卒中发生与复发的风险进行筛查。结合血管疾病危险因素及病因，针对未患缺血性卒中的居民制定一级预防策略；针对已患缺血性卒中的患者制定二级预防策略。建立健康档案，定期随访。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一级预防1.改良生活方式：（1）精神心理管理：避免因社会问题导致社区居民情绪不稳定，乃至精神心理障碍；建议对社区居民定期进行精神心理状况的评定，特别是有相关主诉者，必要时可转诊到相关专科进一步诊治。（2）饮食和营养：每日饮食种类多样化，采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱；推荐的食盐摄入量≤6g/d，钾摄入量≥4.7g/d。（3）吸烟：戒烟，避免主动和被动吸烟。（4）身体活动：选择适合自己的身体活动来降低缺血性卒中发生风险。健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧身体活动（如快走、慢跑、骑自行车等）。但对久坐的人来说，即使数分钟的身体活动也是有益的。（5）饮酒：不提倡用少量饮酒的方法预防缺血性卒中；饮酒者应戒酒。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一级预防2.控制危险因素/病因：（1）高血压：强化血压监测和管理，普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；伴心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低。老年人（≥65岁）血压可根据具体情况降至<150/90mmHg；但如能耐受（无头晕等脑血流灌注不足症状），应进一步降低。血压达标是关键，因此各类抗高血压药物均可推荐。可参考《高血压基层诊疗治疗指南（2019年）》。（2）心房颤动：原则上非瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2‑VASc评分男性≥2分、女性≥3分且出血性并发症风险较低（HAS‑BLED评分≤3分）的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗，国际标准化比值（INR）目标值范围在2.0~3.0。在有条件的情况下，也可选择新型口服抗凝剂，如达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术、射频消融手术等。可参考《心房颤动基层诊疗治疗指南（2019年）》。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一级预防2.控制危险因素/病因：（3）其他心脏病：除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加缺血性卒中的危险。（4）血脂异常：缺血性卒中患者不论基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL‑C）水平如何，均提倡采用改良生活方式和他汀类药物治疗。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险设定LDL‑C目标值：极高危者LDL‑C<1.8mmol/L（70mg/dl），高危者LDL‑C<2.6mmol/L（100mg/dl）；LDL‑C难以达标者可以考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素Kexin9型（PCSK9）抑制剂皮下注射治疗。对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等。（5）糖尿病：糖尿病患者应改良生活方式。2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。血糖达标标准：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~<10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至<7%。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（三）缺血性卒中的一级预防2.控制危险因素/病因：（6）无症状颈动脉狭窄：对于无症状颈动脉狭窄患者可以根据其耐受性（肝、肾功能及肌酶变化）考虑每日服用阿司匹林和他汀类药物，同时筛查其他可治疗的血管疾病危险因素，进行合理的治疗；当狭窄≥70%时，在进行充分的脑血流灌注评估后，如果证实其脑血流灌注不足时可以在有条件的医院（围手术期卒中和死亡率<3%的医院）行颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；对无症状颈动脉狭窄>50%~<70%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，监测疾病的进展。（7）超重和肥胖：超重和肥胖者可通过改良生活方式减轻体重。体重指数（BMI）控制在18.5~<24.0kg/m2；腰围控制在男性<85cm，女性<80cm。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防二级预防主要针对3个环节：1.改变生活方式2.控制危险因素/病因3.专科特异性治疗前两个环节同一级预防。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（1）抗栓治疗：①非心源性栓塞性缺血性卒中：ⓐ阿司匹林（75~150mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。ⓑ发病在24h内，具有缺血性卒中高复发风险（ABCD2评分≥4分）的急性非心源性轻型缺血性卒中患者（NIHSS评分≤3分），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d，此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防的一线用药。ⓒ发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%~99%）的缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期二级预防一线用药。ⓓ伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗。ⓔ不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（1）抗栓治疗：②心源性栓塞性缺血性卒中的抗栓治疗：ⓐ对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，华法林的目标剂量是维持INR在2.0~3.0。除机械性心脏瓣膜和风湿性心脏瓣膜病中重度二尖瓣狭窄合并心房颤动的患者外，对于其他非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗，新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，应考虑个体化因素选择药物。若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗，也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。有心房颤动的缺血性卒中患者，应根据缺血的严重程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14d内给予抗凝治疗，预防缺血性卒中复发。对于出血风险高的患者，应适当延缓启动抗凝时机。缺血性卒中患者尽可能接受24h的动态心电图检查。对于原因不明的缺血性卒中患者，建议延长心电监测时间，以确定有无阵发性心房颤动。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（1）抗栓治疗：②心源性栓塞性缺血性卒中的抗栓治疗：ⓑ其他心源性栓塞：伴有急性心肌梗死的缺血性卒中患者，影像学检查发现左心室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）。如无左心室附壁血栓形成，但发现前壁无运动或异常运动，也应考虑给予3个月的华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）；对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中患者，推荐给予华法林口服抗凝治疗（目标INR值范围2.0~3.0）；对于已使用华法林抗凝治疗的风湿性二尖瓣疾病患者，发生缺血性卒中后，不应常规联用抗血小板治疗。但在使用足量的华法林治疗过程中仍出现缺血性卒中时，可加用阿司匹林；不伴有心房颤动的非风湿性二尖瓣病变或其他瓣膜病变（局部主动脉弓、二尖瓣环钙化、二尖瓣脱垂等）的缺血性卒中患者，可以考虑抗血小板治疗；对于植入人工心脏瓣膜的缺血性卒中患者，推荐给予长期华法林口服抗凝治疗。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（2）手术或血管内介入治疗：①颈动脉颅外段严重狭窄：对于1个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄（70%~99%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。对于6个月内发生缺血性卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄（50%~69%）的患者，如果预计围手术期死亡和卒中复发率<6%，推荐进行CEA或CAS治疗。颈动脉颅外段狭窄程度<50%时，不推荐行CEA或CAS治疗；当缺血性卒中患者有行CEA或CAS的治疗指征时，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。②颅外椎动脉粥样硬化狭窄导致的缺血性卒中患者，内科药物治疗无效时，可选择支架置入术。③锁骨下动脉狭窄或闭塞（锁骨下动脉盗血综合征），颈总动脉或者头臂干病变引起的缺血性卒中患者，如果内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行支架置入术或外科手术治疗。④对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性卒中患者，在内科药物治疗无效的情况下，可选择血管内介入治疗，但患者的选择应严格和慎重。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（3）其他特殊情况下缺血性卒中患者的治疗：①动脉夹层：颅外颈动脉和椎动脉夹层的缺血性卒中患者，建议至少进行3~6个月的抗凝或抗血小板治疗；使用最佳内科药物治疗但仍复发，可以考虑支架置入术或外科手术治疗。②卵圆孔未闭（PFO）：伴有PFO的缺血性卒中患者，如无法接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，推荐抗凝治疗；当存在抗凝禁忌时，可考虑放置下腔静脉过滤器；PFO不伴下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，不建议行PFO封堵术。PFO伴有下肢深静脉血栓的缺血性卒中患者，可考虑PFO封堵术。③未破裂动脉瘤：未破裂动脉瘤是缺血性卒中抗栓治疗导致出血转化的独立危险因素。伴有小的未破裂动脉瘤（直径<10mm）者行抗血小板治疗可能是安全的。④烟雾病：建议烟雾病患者发生缺血性卒中时，应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者，建议口服抗血小板治疗。⑤颅内出血后抗栓药物的使用：在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在发病1周后开始。对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，可以考虑继续进行抗栓治疗。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（四）缺血性卒中的二级预防3.专科特异性治疗（4）中医中药治疗：中医中药应用于卒中二级预防的循证研究很重要但相对不足，未来有待加强。对于缺血性卒中的患者，可考虑使用中药补充治疗进行二级预防，以减少中长期的缺血性卒中复发、残疾与死亡，例如灯盏生脉胶囊口服。有关中药制剂用于改善脑血循环微循环的机制及临床研究较多，但都有待进一步提高。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（五）康复治疗缺血性卒中急性期即需尽早（24~48h）启动康复，包括：躯体功能认知功能语言功能吞咽功能精神心理状况营养状况其他脏器功能缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（五）康复治疗1.身体健康状况评估：（1）总体健康状况评估：缺血性卒中急性期患者入院后，应立即给予全面的身体健康状况评估，病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早（24~48h）开展康复治疗。（2）躯体残疾程度评估：包括躯体运动、认知、精神心理、言语、吞咽功能等，在发病和/或入院24~48h内应用NIHSS评分评价缺血性卒中的躯体功能缺损情况，利用其他一些康复评定量表评估躯体残疾程度。利用简易精神状态检查量表（MMSE）及蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能，利用焦虑、抑郁量表评估精神心理状态。建议由专职的康复医师进行评估。缺血性卒中基层诊疗指南（实践版·2021）缺血性卒中管理：（五）康复治疗2.康复内容：（1）轻到中度的缺血性卒中患者，在发病24~48h后可以进行床边康复、早期离床的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行。患者应在入院后24~48h内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。（2）卧床的缺血性卒中患者，鼓励患者患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，避免半卧位，保持正确的坐姿，尽早