安全意识培训教材

安全意识培训ATL事故案例分享事故致因理论，事故法则违章操作心理分析ATL事故案例分享安全是什么？事故是怎样发生的？“切折烫”三合机夹手2006年3月16日下午16:10分左右,“切折烫”三合机收料位操作员罗郁青(P8357)在做完一批501230品种电池后,便送货去F拉,此时,该机的主操作员放料位员工袁小燕(P10853)在做一些收尾工作,并没有停机,便开始做“5S”,在清理机器时,发现有一些做货时掉到机器内部的电池,随后,袁小燕(P10853)便打开机器的防护门,用左手伸进机器内部准备取出电池,在取电池的过程中,该员工的左手小手指被正在滚动的齿轮和链条夹到，袁小燕(P10853)便叫喊正好送完货回来的员工罗郁青(P8357)，罗郁青听到叫喊立即按下急停开关，机器停止，叫调机员把链条松掉后取出被夹到的手指，随后，由主管赵云和一名流动员陪送袁小燕坐厂车去医院包扎治疗。

16：15，OHS王伟、PRD陈涛赶到现场进行了解调查。后经医院诊断,该受伤员工袁小燕(P10853)左手小手指皮外伤,无骨折。牛角风扇夹手2006年4月30日下午12:56左右,因为还没到上班时间,哈地3F车间人员还在休息,车间比较热,员工方娟(P18175)和陈艳丽(P18173)站在牛角风扇前的Baking架子处吹风，牛角风扇是用来吹冷Baking夹具的，而此时，刚从茶水间喝完水的刘文宁走到牛角风扇旁，用手推动风扇电动机尾部来调节风扇方向，她用右手推动尾部调转风向后又想调过来，便用左手从风扇防护罩正前方拖住防护罩往回拉，由于风扇防护罩缝隙大，刘文宁的左手伸进了防护罩内，左手与旋转的风扇叶相撞，刘文宁马上把左手缩回，但还是造成左手食指、无名指皮外伤，中指末节指骨基底部骨折，其主管及保安人员及时把她送去哈地卫生站紧急处理，随后送往南城医院治疗。超声波焊接头压手2006年6月26日早上,A2-2F装配车间L5拉上的超声波焊接机焊接头损坏，调机员李刚负责更换焊接头。焊接头换好以后，他坐在操作员的椅子上，将机器调至手动状态并用铝箔进行调试，调试过程需要左手按手动下压按钮“HORN”键，右手拿铝箔放在焊接头下以保护焊接头并检查焊头焊座的平行度，看焊接头能否正常下压。在按了两次手动按钮“HORN”键后，见焊接头没有正常反应，他便低头检查手动按钮并再试按了两下，没有注意到其右手食指已经放在焊接头下，结果这时候焊接头下压直接压在其右手食指上,此时时间为7:40左右。当时组长杨武（P13113）在场,并立即通知了PE李绍军，李绍军报告给资深工程师贾兴昌后，便立即将李刚带到南城医院医治，10：40左右回到公司。OHS工程师王伟、黄振华到现场进行了调查。X光检查结果:右食指远端甲骨粗隆骨折,骨碎片分离,余节指骨均未见X线骨质异常征象,诸指骨间关节间隙清晰,余无特殊。医生诊断：右手食指末节开放性骨折。拿铝箔放在焊接头下低头检查手动按钮并再试按，没有注意到右手食指已在焊头下方搅拌机机头压伤手2007年4月22日18：12分左右，B5D区阳极搅拌操作员朱向民（P24733）和康秦维（P27347）在一起给M004搅拌机加完石墨后，操作员康秦维（P27347）就去放回加料勺，而操作员朱向民（P24733）便开始降搅拌头进行下一步操作，当时两人都还戴着防护面具（刚加完料搅拌机周围还有粉尘）。操作员朱向民（P24733）将搅拌头降到离搅拌罐还有大约10CM时，将围在搅拌头上的围裙解开，但没有将围裙完全取下拿走，围裙在靠搅拌机机器支柱处还挂住，接着，操作员朱向民（P24733）在控制面板上开始搅拌头下降的动作，此时，操作员康秦维（P27347）放好加料勺后刚回来，站在了搅拌机旁边，看到围裙还没有完全解开，可能会被降下的搅拌头夹在搅拌罐内，便用左手扶住搅拌罐，用右手去拉围裙，由于搅拌头离搅拌罐的距离已经很短，并且搅拌头正在下降，操作员康秦维（P27347）的左手正好放在了搅拌头与搅拌罐压合处的边缘，被降下的搅拌头压到。压到后康秦维（P27347）迅速将手抽出来，发现无名指已受伤，现场组长及主管马上将该员工送到寮步医院进行治疗，并通知OHS。经医生诊断，康秦维（P27347）的左手无名指指甲脱落，末节骨折。操作员在进行搅拌头下降，另一操作员将左手放在搅拌罐压合边沿上,右手去拉围裙自动焊接贴胶机夹手2007年6月29日21:00点左右，MDE早班员工施伟(P23177进厂日期2006-6-14)在B1-3FA区操作自动焊接贴胶机(P3-1081),右手无意识扶在门框上（如下图），当滑块右移与门框交错时（滑块与门框间距约0.7mm），右手中指和无名指被滑块和门柱夹伤。21:05厂车送往寮步医院治疗。医院拍照诊断为中指骨折无名指经脉受伤，需住院治疗。事发时，右手位置玻璃划伤大腿2007年7月15日15:40分左右,阴极4号涂膜机操作员欧阳圣生在安排涂膜机挡板时不小心将身后的防尘罩玻璃弄破，发生后该员工告诉了组长张华朋，后组长与操作员一起将掉在地上的碎玻璃收拾干净并放在涂膜机旁边的受控废物回收桶内，待清洁工将此玻璃碎片清走，由于部分碎玻璃面积较大，故有两片玻璃部分露出桶外，操作员欧阳圣生在处理完地面清洁后，在15：50左右走下机头工作台往中转罐方向准备开气动泵的阀门进行生产，行走过程中由于路面较滑，一下撞向露在外面的玻璃，导致左脚大腿碰到玻璃后被划伤，后进行简单包扎后送往寮步医院进行清创缝合。阳极自动焊接机切手2007-11-02晚上19：25左右，B1-3FA区，PE员工张超（P32338）正在调试阳极自动焊接机（P3-2145），PRD阳极自动焊接机（P3-2145）操作员黄建华（P28395）刚从车间外面进来，走到阳极自动焊接机器（P3-2145）旁。刚好遇到PRJ工程师孙晓宇，孙晓宇便要黄建华帮忙，和张超一起调试该机器。此时机器处于停止状态，站在取料处的黄建华发现机器切刀处卡料，便对张超说不要动机器触摸屏，他去把料搞好；而在触摸屏旁的张超看到往下垂的多余的卷料，想把下垂的卷料卷上去，便在触摸屏上按了一下“跑单步”键，按完后便听到对面的黄建华大叫，黄建华的右手大拇指被动作的切刀切掉了前端1.5cm左右。张超黄建华冲压封口机碾手2007年11月21日下午14：30左右，在B1-3FB区手套箱冲压封口机（P2-1479）岗位，CPD员工XXX正在操作冲压封口机。员工XXX一边放电芯，同时一边取电芯。一不留神，一个已经封好的电芯还没有来得及被取出，机器转盘上的夹具已经松开了，顶针往下掉，没有被取出的电芯顺势回到了原夹具中。机器在运转，电芯如不被取出则会进行第二次封口。员工XXX没有停机，就用右手伸到机器转盘底下，将顶针往上顶，想把电芯取出；当XXX正在顶夹具顶针时，其右手中指却碰到了转盘底下转动的齿轮。一阵刺痛，XXX赶紧将右手缩回；此时一看，其右手中指的指甲已经刮破流血。刚好经过的流动员XXX看到此情况，立即报告了CPD资深工程师李新伟，同时通知了OHS；并安排了人员将受伤员工武艳锋送往寮步医院进行治疗。14：45左右，OHS人员和CPD资深工程师李新伟到现场进行调查。经过医生的拍照诊断是右手中指未节骨开放性骨折及中指指甲裂伤。经医生治疗，员工已没有大碍，于当日19：00返回公司。放电芯夹具顶针齿轮员工手指被卷料筒挤压受伤2007年11月27日下午14：20左右，在B5-D区涂布车间，涂布收料操作员陈建伟（P33341）在C003机处进行收料工作。该员工在膜卷（重62KG）出货后，使用膜卷专用升降车运输膜卷，并上至物料货架。在上货架时，膜卷没有被推到货架末端，还没有完全上到位。员工陈建伟在将升降车归位后，便用双手握住卷筒准备将膜卷往里推，其左手小指伸进了卷筒上的圆孔处（圆孔是用来给气胀轴打气预留的位置）。在用力推卷筒的过程中，留在圆孔处的左手小手指被卷筒与货架支架上的胶卷筒夹住。员工陈建伟马上将手抽出，发现手指已出血。左小手指末节骨折图一、升降车图二、圆孔图三、卷料未放到位，卷筒与胶卷筒相对运动正好形成挤压胶卷筒胶卷筒套在里面图四、在推动卷料过程中，操作员的左手小手指伸进了卷筒圆孔裁片机伤拇指2008年1月4日凌晨03：00，A2-1FB18和B11拉（中班责任主管钟经立）发现辅料MYLAR短缺，组长冯兵立即叫调机员闫宝宝（P29829）去看一下MALAR裁片机是否可以正常作业。阎宝宝（P29829）到现场后发现裁片机开机后卷MALAR，不能正常工作。此时调机员吴锦超（P23374）来到现场，并开始调试，阎宝宝便站在边上观察。吴锦超在调试中发现裁片机切刀不能保持水平，不能完全切断MYLAR，便开始手动调节切刀升降轴，调整切刀平齐位置。在调整过程中，吴锦超右手拿六角扳伸在裁片机右外侧调节轴调节切刀升降，左手扶着切刀设备外缘。在右手调节时，切刀突然下坠，此时吴锦超没有意识到左手拇指在切刀下面，来不及抽出，导致左手拇指被切刀切到。后立即送南城人民医院，经诊断为左手拇指指尖离断性外伤，未伤及骨质。诊断及医药费用共1350元。左手扶在切刀臂上，拇指放在切刀下面手动升降来调整切MYLAR机切手指2008/4/27日凌晨4：50，B1-2FB区，自动切MYLAR机（设备编号P2-1552）的操作员赵伟（工号：P34282）发现物料已经用完了。在把另一卷物料放在机器支架上后，准备穿料时，操作员赵伟看到切刀处粘了很多MYLAR碎屑，就用右手伸到切刀底下去清理，操作中切刀就切下，结果导致赵伟的食指前端末节、中指中节、无名指前端被切刀切伤。事情发生后，赵伟立即跑去找代组长胡伟，胡伟随即和主管、保安及安全部联系。凌晨5：15，公司派车将该员工送到寮步医院治疗。医生诊断结果：右手中环指开放性损伤：（1）右手环指末节、中指中节骨折；（2）右手中指伸屈肌腱断裂伤；（3）右手环指指动脉、神经断裂伤。图1、切MYLAR机正视图，挡板放反，且残缺

图2、机器的行程联锁开关被贴上胶纸，夹具装反

行程开关

夹具凹槽装反

图3、正确摆放挡板示意图

备料冷压机压伤右手2008年5月18日18:08左右，SSLB1_GFA区，早班员工陈海洪(P27227,07年4月6日进厂，主管倪小松）开始给3号冷压机P3_1747做5S，18:20左右清洁完毕准备收工时，发现下辊有异物就再次来清洁。直接用手（戴着薄橡胶手套）去抹光滑的下压辊上的异物，并且未停机保持辊子大约2～6米每分钟的速度旋转，结果导致右手随辊子压入上下辊子5mm的间隙，造成工伤（如图一）。紧急呼叫旁边2#冷压机的操作员过来帮忙按急停开关，随即通知ME工程师于洋、在厂检修的设备维修供应商、安全人员杨海江到现场进行解救，花了约15分钟采取卸下安全挡板，拆开下辊子放松手的方法解救，在此期间通知120急救医生在场等待。解救后送到东莞东华医院救治，医生诊断右手三根指头压到第二指节，都不截肢，食指和中指可以恢复，无名指恢复功能困难较大。右手从此处伸入思考安全是什么？有不有绝对的安全？事故是怎样发生的？安全的定义安全是指人的身心不受外来因素伤害和影响的一种状态。安全是相对的，不是绝对的！事故致因理论海因里希模型（多米诺骨牌）遗传及社会环境

人的缺点

人的不安全行为物的不安全状态事故

伤害、经济损失A1：遗传及社会环境，反映可能造成鲁莽、固执、贪婪及其他性格上缺点的遗传因素，妨碍教育、助长性格上的缺点发展的社会环境；A2：人的缺点，指的是鲁莽、过激、神经质、暴躁、轻率、缺乏安全操作知识等先天的或后天的缺点；A3：人的不安全行为或物的不安全状态，例如人在起重机吊荷转移范围内停留，不发信号就启动机器，不戴安全帽进入施工现场，没有防护的齿轮等行为或状态；A4：事故，指由于物体及人的作用或反作用，使人员受到伤害的出乎意料之外的失控的事件。A5：伤害、损失，指直接由于事故而产生的人员伤亡和经济损失。伤害、经济损失事故

人的不安全行为物的不安全状态人的缺点

遗传及社会环境

事故法则美国安全工程师海因里希(Heinrich)曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1666件，轻伤48334件，其余则为无伤害事故。从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫事故法则。这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。129300事故产生与时间的关系3E手段Engineering工程技术Education教育培训Enforcement制度规章违章操作心理分析

一侥幸心理

是许多违章人员在行动前的一种重要心态。把出事的偶然性绝对化，在现实工作中，对发生侥幸心理的人时有所见。

a.

不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，技术水平不低，而是“明知故犯”

b.违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不一定伤己。二惰性心理

也称为“节能心理”，是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就凑合就将就凑合的一种心理状态，也是懒惰行为的心理依据。a.

干活图省事，嫌麻烦。b.

节省时间，得过且过。三麻痹心理

麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行为上表现为马马虎虎，大大咧咧，口是心非。盲目自信。a.

盲目相信自己的以往经验，认为技术过得硬，保准出不了问题。（以老同仁居多）b.

是以往成功经验或习惯的强化，多次做也无问题。我行我素三麻痹心理（续）a.

是高度紧张后精神疲劳，产生麻痹心理。b.

是个性因素，一贯松松垮垮，不求甚解的性格特征。自以为绝对安全。c.

是因循环守旧，缺乏创新意识。四逆反心理是一种无视社会规范或管理制度的对抗性心理状态，一般在行为上表现“你让我这样，我偏要那样、越不许干，我越要干”等特征。a.显现对抗：当面顶撞，不但不改正，反而发脾气，或骂骂咧咧，继续违章。b.隐性对抗：表面接受，心理反抗，阳奉阴违，口是心非。五逞能心理争强好胜本来是一种积极的心理品质，但如果它和炫耀心理结合起来，且发展到不恰当的地步，就会走向反面。a.争强好胜，积极表现自己，能力不强但自信心过强，不思后果、蛮干冒险作业。b.长时间做相同冒险的事，无任何防护，终有一失。六凑趣心理也称凑兴心理。是在社会群体成员之间人际关系融洽而在个体心理上的反映。a.个体为了能获得心理上的满足和温暖，喜欢凑热闹，寻开心忘忽所以。b.过火的玩笑，伤害成员之间的感情，产生误会和矛盾。七冒险心理冒险也是引起违章操作的重要心理原因之一。a.理智性冒险，明知山有虎，偏向