肿瘤患者PICC置管后并发症的预防及护理

摘要本文总结一例恶性肿瘤化疗患者PICC的术后护理。随着时代的发展，医疗水平的提升和社会的不断进步，外周静脉置入中心静脉导管(PIOC)在临床治疗中被不断普及，因为它能减少恶性肿瘤化疗中频繁静脉穿刺者疼痛，减少了药物对外周血管的刺激作用，保护了血管，预防了静脉炎，防止了药物外渗引起局部红肿、坏死、感染，被广泛应用于临床的治疗当中。但因恶性肿瘤病人在进行PIOC手术后，容易导致深静脉血栓的形成，从而加病人的经济负担和痛苦。因此，做好PICC的术后护理工作至关重要。关键词：肿瘤；PICC；术后护理

第一章资料与方法1.1一般资料一般资料：选取本市某三甲医院肿瘤科患者若干名，通过查阅相关资料制定纳入标准：1、临床确诊为癌症晚期；2、自愿在不伤害患者本身的前提下签署同意书；3、患者剩余生存时间＞3个月；4、有癌细胞转移者；5、卡氏评分（KarnofskyPerformanceScore，KPS）≤60分；6、身体状况可以配合完成研究者；7、意识清楚，认知功能良好的患者；8、病历资料齐全的患者。通过以上标准筛选出本院2021年6月-2022年1月符合条件患者120名，年龄性别无差异。将其随机分为两组：对照组和实验组各60人。其中对照组女性24人，男性36人，平均年龄（54.52±2.12），患癌类型由多到少依次是：肝癌，肺癌各11例，大肠癌10例，乳腺癌，胃癌各9例，食管癌8例，前列腺癌2例。实验组女性29人，男性31人，平均年龄（53,46±2.09），患癌类型由多到少依次为：肺癌15例，胃癌14例，乳腺癌10例，大肠癌9例，肝癌5例，宫颈癌4例，食管癌3例。以上所有患者及家属均自愿签署研究同意书。1.2方法方法：两组患者分别在不同的干预措施下进行。对照组患者给予常规护理操作，例如，疼痛的护理，常规输液，用药，化疗，放疗，定时监测生命体征等。实验组则在此常规护理的基础上增加安宁疗护的相关护理措施，具体操作如下：1、成立一支由医生，专科护士，营养师组建的安宁小组，并制定相关职责和计划，共同协商诊疗方案和意见。2、新入院患者由专科护士进行评估，除了常规评估内容外，着重评估患者的家庭关系，经济状况，社会地位等，并填写《评估表》，为接下来的诊疗计划奠定基础。3、协助患者填写由AgingwithDignity提供的名为《五个愿望》计划书。对于拒绝抢救的患者，在征求患者及家属意见后签署《拒绝治疗同意书》。4、调动家属的参与感，让患者感受到家人的爱护与关怀。责任护士对患者家属做好宣教，如鼻饲，化放疗后的注意事项，管路维护，预防跌倒压疮，伤口的护理，床单位的清洁等。这些措施的实施可以让家属更好地陪伴在患者的身边，让家属陪患者走完生命的最后一程。5、生命意义的教育，专科护士要向患者及家属进行生命意义的教育，使其对生命有新的认识，消除恐惧，悲伤等负面情绪，树立积极的态度。护士要引导患者主动敞开心扉，述说治疗中的不适及愿望，让患者及家属感受到被尊重。6、随访，肿瘤患者多数需要定期治疗，这就要求我们需要做到定期随访，定期检测，观察患者生命状态，及时调整诊疗方案及护理措施。7、关心家属，癌症的出现不仅对患者是个沉重的打击，对于一直照顾患者的家属来说也是一种压力，这就要求专科护士在关怀患者的同时也要关心家属的情绪。护理人员要理解，同情患者家属内心的痛苦，帮助其走出低谷期，鼓励患者家属寻找合适的方式释放自己的情绪。1.3观察指标①评估患者的癌变性疼痛通过应用视觉模拟评分法（VAS）。评估人取一条带有0~10个刻度的尺子或表情由轻到重，使患者进行疼痛的评价。一个刻度代表一分共十分，使患者根据自身的疼痛选择相对应的刻度，越严重分数越高。②通过KPS评分方法评价生命质量，该评分为100，生活质量随分数升高而升高。第二章纳入与排除标准2.1纳入标准①医生根据诊断，确诊了患者为癌症晚期。使用了TMIM的标准和其他相关癌症的诊断方法。②调查患者均为细胞病理学诊断的ⅢB以及Ⅳ期患者。③寿命在半年左右。④肿瘤晚期患者的生活质量评分均超过60分。⑤患者的肝肾功能指标不超过正常值的2倍。⑥患者心脏良好。⑦患者临床存在可测量或可评估的病灶，而且病灶有清晰的影像学显示，可进行双径测量。2.2排除标准排除标准：由于本研究的特殊性，所以对患者的筛选也是有一定要求的，通过查阅参考各种文献资料，我们制定了一中比较适用于本研究的排除标准，规定如下：1、预计生存周期＞6个月，由于本研究重点强调安宁疗护在肿瘤患者中的影响，所以对患者生存周期有一定的要求，要求介于3-6个月之间。所以把预计生存周期大于6个月的排除在外。2、近半年内发生过心肌梗死的患者。3、患有严重心力衰竭，随时有猝死的危险的患者。4、有明显的室上性心动过速或室性心律失常的患者。5、患有II度及以上传导阻滞者。6、有严重的急性心肌缺血症或者Q-T间期延长者。7、有出血性疾病，或有出血倾向的患者。8、临床上长时间使用激素治疗或者是骨髓移植的患者。9、患有血液系统疾病的患者。10、患有急慢性传染病患者。2.3终止个例实验1、在治疗期间患者或家属不愿意继续配合，应及时暂停，给予充分的理解。2、患者在院治疗过程中，临床资料不齐全或者中途选择回家治疗。3、在研究的过程中，患者因为疾病恶化或者其他原因而意外死亡。4、患者及家属在治疗的过程中，不理解或者排斥其治疗计划。第三章研究结果3.1护理效果历时八个月的临床调研，在120名患者及家属的配合下，笔者逐渐了解到安宁疗护对癌症晚期患者的影响，相比于对照组，实验组在疼痛控制，焦虑状况等方面有明显的改善，通过POS评分发现实验组评分14.45±6.42对照组18.47±8.54(P＜0.05）差异有统计学意义。3.2护理满意度在实验的过程中，我们不仅要考虑到患者的身体和心理健康，也要时刻关注作为陪护人员家属的情绪变化，因此在实验过程中，我们也将家属的满意度考虑其中。在满意度的调查中我们发现对照组的满意度为86.57%，而实验组的满意度高达98%，其中十分满意的有36例，基本满意13例。满意度的差异对比也肯定了此次的研究是有一定价值的。第四章讨论4.1创造家庭般的病房环境较好的病房环境，使医护工作人员、癌症晚期患者和患者家属等共处温馨的生活空间，有利于医生患者及其家属之间的沟通。病人房间内宽敞明亮光线要充足、勤开窗通风使空气流通、摆放盆载等病人喜欢的植物，每天定时让患者外出散步并进行紫外线空气消毒，给患者创造一个干净舒适温馨的生活环境。对患者有特殊意义的纪念物品根据患者意愿，摆放在患者能看到的地方以及提高了终末期患者生活质量。以此转移肿瘤晚期患者对肿瘤和死亡预期和恐惧应丰富患者生活日常提高患者生存乐趣。4.2加强基础护理癌症晚期患者身体状况较差，甚至生活无法自理，需要他人帮助和关心，我们应多一点时间陪伴患者如有卧床不起的患者，需要进行翻身拍背预防压疮肺炎肺不张；每天进行按摩下肢预防深静脉血栓；并帮助患者给予面部，口腔及身体的清洁；保持病号服被褥的清洁干燥平整以减少摩擦力的产生；如果患者有尿管，引流管等管路通道预防管路通道脱落及堵塞和扭曲。给患者多一些陪伴满足肿瘤晚期患者舒适及自尊的需要以及保持患者良好的心情愉快，对有条件的女性患者可采取淡妆提高自信。4.3镇痛护理癌症晚期患者较多数承受不同程度的疼痛，不仅影响生活质量，而且容易使患者失去生存的勇气，因此有效的控制癌症晚期临终患者疼痛采取数字分级法评估。在癌症患者入院后我们采取数字分级法（NRS）进行疼痛评估，患者住院期间应密切观察患者疼痛变化对疼痛进行评估并及时向医生反馈。列如按照药物的半衰期及作用时间，阶梯、口服、定时给药、个体化给药等采取三阶梯止痛法正确给药方法和途径。在镇痛药物的基础上，也可给予非药物止痛的治疗，如转移，物理，心理暗示，放松等增加止痛的效果4.4提供精神支持、及心理护理癌症晚期患者均会出现不同程度的负面情绪，如疼痛，恐惧，焦虑及悲伤，严重影响生活质量。因此我们要对患者进行心理疏导，情感及社会支持尽可能满足患者的需求。对有宗教信仰的患者，采取人生回顾，增加人生价值帮患者完成最后的心愿，指导患者家属进行心理疏导，分散患者注意力，如看电视，下棋，听音乐散步等来调节患者的情绪以及对患者进行引导启发，鼓励让患者认识到死亡是人生中的一部分，是必然的过程，不可避免的使人生中总要经历的，科技延长寿命但无法使人永生。4.5哀伤辅导协助人们在合理的时间内引发正常的悲伤，就是悲伤辅导应给予有效的健康教育，能够提高护理满意度，降低并发症的产生，有效地采取正确方式去宣泄痛苦，如向医护人员及家属倾诉，转移注意力，如听音乐散步最重要的是一定要选择正确的宣泄方式，否则，错误的宣泄方式会导致更痛苦的后果结论1研究的主要结论（1）根据影响患者生活质量的单因素分析及多元线性回归结果显示，患者在生理职能、总体健康、精力及情绪方面的问题更为突出，且患者宗教信仰、婚姻状况、经济水平与患者生活质量评分呈正比，癌症晚期患者的生活质量受多种因素影响，提示医护人员更需要有针对性去护理。（2）影响癌症晚期及临终患者患者生活质量的主要症状表现为疼痛、抑郁、焦虑及瞌睡，是需要临床重点关注的症状，其他症状表现相对轻微。（3）癌症晚期及临终患者对于安宁疗护的需求较大，本研究在患者众多指标中，筛选出最相关的三个指标——是否有家族遗传史、经济水平、及疼痛评分，会影响患者的安宁疗护需求，且患有家族遗传史、疼痛评分高的患者对安宁疗护需求更高，经济水平更高的患者对安宁疗护需求较低。2研究的局限性本研究尚有许多不足之处，首先，样本量少，没有收集足够多的病人进行进一步的分析，并且患者主要都来自同一地区，可能存在选择性偏倚，所以结论是否具有普遍性仍需要进一步地探讨。在未来的研究中，需要更大的样本量作进一步的研究。第二，回忆偏倚可能存在，因为很多数据是由病人报告的。但除了根据症状的主观经验，POS量表也对他们的症状进行了客观评分，这可能不会影响研究结果的推论。第三，晚期肝癌患者在短时间内往往病情进展迅速，这可能增加了他们在治疗过程中的症状特性。这一特征也可能限制对结果的解释。尽管有这些限制，我们相信本研究仍然为病人和临床工作人员提供了一些有用的信息。通过早期识别癌症晚期患者身体和心理症状相关的因素来填补安宁疗护需求的空白。3展望随着时间的推移，如果病人对某种症状的感觉更消极，他们就更有可能产生消极的后果，生存质量也越来越糟糕。症状管理策略应该适合这些可修改的前因，以改善治疗。展望未来，至关重要的是确定安宁疗护服务的标准和组成部分，同时根据独特的病人需求和护理环境量身定做。例如，国际德尔菲研究达成共识，跨学科安宁疗护护理团队的最低标准应由医生、护士和心理社会团队成员组成。同时远程保健有可能以更具有成本效益的方式提供更多的安宁疗护服务，对于患者来说不同干预的可行性、转诊的时机和随访的强度也不尽相同，一般而言，由专门的安宁疗护专家领导的跨学科团队干预产生的效果要优于单独医生或护士主导的干预措施产生的效果，这也是因为许多安宁疗护干预的措施需要相当多的专业知识、规划和资源。而目前安宁疗护专家的数量远远不够，而全球护理人员人数约4000万人，并且护理人员是接触患者最直接，最频繁的医务人员，所以这可能需要更多的护士提高对安宁疗护知识的掌握程度及早期分辨并及时干预的能力，这需要所有人甚至卫生健康管理部门的共同努力。我们对晚期及终末期肝癌患者安宁疗护需求影响因素的分析发现对干预的重点有明确的临床意义。晚期及终末期肝癌患者经常经历急性恶化和严重的症状负担，这清楚地表明，对患者及其家属的干预是必不可少的。而且应该提高对病人的信息和情感支持，以提高患者最后照护的质量。未来的研究应该探索更多可能成为影响晚期及终末期肝癌患者安宁疗护质量基础的因素，比如家庭功能、治疗方案和并发症等。以期在足够早的窗口期及时对患者实施安宁疗护，以提高癌症晚期患者及临终患者患病后的生活质量。参考文献[1]杨蓉，肖军，樊启娥，等.疼痛管理在晚期肿瘤患者安宁疗护中的效果观察探讨[J].中外医学研究，2019，17(14):