传染病学 流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（epidemiccerebrospinalmeningitis）概述流行性脑脊髓膜炎,是由脑膜炎球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎临床特点：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤瘀点及脑膜刺激征阳性，脑脊液呈化脓性改变。严重者呈暴发性经过，可有败血症休克及脑实质损害，病死率高在化脓性脑膜炎中居首位病原学奈瑟菌属，革兰阴性双球菌，菌体呈肾形成对排列存在于带菌者鼻咽部，病人的血液、脑脊液和皮肤瘀点中专性需氧菌，普通培养基不生长室温下存活3小时，55℃5分钟死亡，对寒冷、干燥及消毒剂极为敏感，体外能形成自溶酶，易自溶死亡致病因素：荚膜、菌毛、内毒素按荚膜多糖的不同分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135等13个血清群90%以上病例由A、B、C三群引起，大流行均由A群引起。Ｃ群毒力较强，多引起暴发型流脑。带菌者以B、C群为主欧美主要为B和C群。非洲为A群，部分为W135群。我国主要是A群菌群的分类与流行病调查、制备疫苗及药物防治（如B、C群易产生耐药）有关流行病学一、传染源带菌者及病人。以带菌者为主带菌率超过20%有发生流行的可能。流行期间人群带菌率可高达50%非流行期带菌以B群为主。病后带菌者约有10%～20%，其排菌时间可达数周至2年带菌超3个月称慢性带菌，多带耐药菌株带菌者对周围人群的危险性大于病人二、传播途径病原菌借飞沫直接由空气传播通过日常用品间接传播的机会极少室内活动多、空气流通不畅、居住拥挤、人口流动等均有利于本病的传播三、人群易感性

普遍易感，感染后对本群菌获持久免疫力各群间有交叉免疫，但不持久6个月内婴儿从母体获得被动免疫。6～24个月抗体水平降至最低，后逐渐增高，至20岁左右达成人水平四、流行特征

见于世界各地，非洲中部地区最高多发于冬春季。一般从11月份开始上升，至2～4月份为高峰，5月起下降当人群免疫水平低下、流行菌株改变或人口流动较大时,可引起暴发或流行流行区内每3～5年左右一次小流行，7～10年一次大流行普遍性预防接种，可打破其流行周期我国1896年至今，曾经历三次大流行上世纪50年代、1967年和1976年之后广泛接种流脑疫苗，未再出现大流行近年来流行病学上的两个主要问题菌群的变迁耐磺胺药菌株的增加发病机理一、粘附及透过黏膜

首先侵入鼻咽部，以菌毛粘附于鼻咽部黏膜上皮细胞表面寄生局部SIgA的中和作用可减少病菌的侵入，病菌可分泌蛋白酶切断局部SIgA重链病菌数量多、SIgA分泌相对不足时，细菌在鼻咽部繁殖而成为无症状带菌者部分菌侵入黏膜下层，造成黏膜充血、水肿、分泌物增加，出现上呼吸道感染症状二、入血

如病菌数量过多，宿主免疫功能不足，侵入到黏膜下层的病菌可进入血流形成短暂菌血症少数发展为败血症。细菌侵袭局部皮肤血管，迅速繁殖并释放内毒素，引起出血、坏死、炎性细胞浸润、小血管栓塞，出现皮肤粘膜瘀点、瘀斑细菌入血循环并大量繁殖，释放大量内毒素，致严重微循环障碍，引起感染性休克、DIC等，最终造成多器官功能衰竭，为暴发型败血症休克型如微循环障碍以脑血管损伤为主则形成暴发型脑膜脑炎型。兼而有之为暴发型混合型三、侵入脑膜

病菌释放以内毒素为主的物质，破坏毛细血管内皮细胞的紧密连接，血脑屏障完整性不复存在病菌及血流中的大分子物质及吞噬细胞进入脑脊液，引起脑膜、脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症严重脑水肿时，脑组织可向小脑幕裂孔及枕骨大孔突出形成脑疝，出现昏迷加深、瞳孔变化及呼吸衰竭，可迅速死亡其他脏器亦可有迁徙性化脓性病灶病理败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死及血栓形成，血管周围出血，皮下、粘膜可有局灶性出血暴发型败血症肺、心、胃肠道及肾上腺皮质可有广泛出血，心肌炎和肺水肿亦常见脑膜炎期主要病变部位在软脑膜和蛛网膜脑膜血管充血、出血、炎症和水肿，引起颅内压升高大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗，引起脑脊液混浊也可致颅底部炎症、粘连，发生脑神经损害暴发型脑膜脑炎型病变主要在脑实质脑组织坏死、充血、出血及水肿，颅内压显著升高，严重者发生脑疝少数由于脑室膜炎，大脑导水管阻塞，致脑脊液循环受阻而发生脑积水临床表现主要为隐性感染，大部分为无症状带菌者，少数表现为上呼吸道感染，极少数为典型流脑症状流脑患者的病情复杂多变，轻重不一，主要有普通型、暴发型两种潜伏期1～7日，一般为2～3日普通型最常见，按其发展过程可分为上呼吸道感染期、败血症期、脑膜炎期及恢复期四个阶段。各分期间并无明显界线1.上呼吸道感染期约为1～2天，大多数病人无症状，部分有低热、咽痛、咳嗽等症。鼻咽拭子培养可发现病原菌2.败血症期突发或上感期后突然高热、畏寒、寒战，伴头痛、食欲减退及神志淡漠等毒血症状幼儿有啼哭吵闹，烦躁不安，因皮肤感觉过敏而拒抱及惊厥等皮肤粘膜有瘀点或瘀斑(具诊断意义)

70%-90%的病人全身皮肤及粘膜，大小不等边缘不整，开始为鲜红色，后为紫红色。少数病人有关节痛、脾肿大多数病人于1～2日内发展为脑膜炎3.脑膜炎期

在败血症期全身中毒症状基础上出现颅内压增高的症状头痛欲裂、呕吐频繁，脑膜刺激征（+），血压可增高而脉搏减慢，严重者出现狂躁、惊厥、谵妄、昏迷及呼吸或循环衰竭通常2-5天后进入恢复期4．恢复期

经治疗后体温逐渐降至正常皮肤瘀点、瘀斑消失，大瘀斑中央坏死部位可形成溃疡，后结痂而愈其他症状亦渐好转，神经系统检查正常一般在1～3周内痊愈暴发型

少数病人起病急骤，病势凶险，如不及时治疗24小时内可危及生命，病死率高。儿童多见，按临床表现分为以下三型1．败血症休克型以高热、头痛、呕吐开始，中毒症状严重，精神极度萎靡，可有轻重不等的意识障碍，时有惊厥常于12小时内出现遍及全身的广泛瘀点、瘀斑，且迅速扩大融合成大片瘀斑伴中心皮下坏死循环衰竭是本型主要表现，面色苍白、四肢厥冷、唇及指端发绀、皮肤花斑状、脉搏细速、血压明显下降甚至降至零、脉压缩小，尿量减少或无尿脑膜刺激征大都缺如，脑脊液大多澄清，仅细胞数轻度增加2.脑膜脑炎型脑实质严重损害为特征。除高热、瘀斑外，迅速昏迷，惊厥频繁，锥体束征阳性，血压持续升高，心率减慢，眼底见视乳头水肿部分病人发展为脑疝枕骨大孔疝，昏迷加深，瞳孔明显缩小或散大，双侧肢体肌张力增高，潮式呼吸等小脑幕裂孔疝常有同侧瞳孔扩大，光反应消失，眼球固定或外展，对侧肢体轻瘫，进而出现呼吸衰竭

3.混合型兼有上述二型的临床表现，常同时或先后出现，是本病最严重的一型。病死率极高实验室检查血象白细胞总数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高，占90%以上并发DIC者血小板减少脑脊液检查（确诊本病的重要依据）病程初期仅压力增高，外观正常典型脑膜炎期，压力高达1.96kPa以上，外观呈混浊或脓样。白细胞数达1.0×109/L以上,中性粒细胞为主。蛋白质含量显著提高，糖含量明显减少甚至测不出脑脊液检查若临床有脑膜炎症状及体征而早期脑脊液检查正常，应于12～24小时后复验暴发型败血症者脑脊液往往清亮，细胞数、蛋白、糖量亦无改变抗菌药物治疗后，脑脊液改变可不典型腰穿注意事项对能不做脑脊液检查即可诊断者就不要腰穿必要时先脱水，穿刺时不宜将针芯全部拨出，而应缓慢放出少量脑脊液做检查术后应平卧6～8小时，不要抬头起身细菌学检查涂片皮肤瘀点处刺破，挤出少量血或组织液涂片及染色。亦可取脑脊液沉淀物涂片染色阳性率均为60%～80%细菌培养取血或脑脊液检测，阳性可鉴定细菌的群及型并做药敏实验阳性率较低，应在使用抗菌药物前检测。并多次采血送验免疫学检查为快速诊断方法，多用于已用抗菌药或细菌学检查阴性者

特异性抗原：用ELISA或免疫荧光法等，检测病人早期血及脑脊液中荚膜多糖抗原特异性抗体：如恢复期血清效价大于急性期4倍以上有诊断价值核酸检测：用PCR检测病人早期血清及脑脊液中脑膜炎球菌的核酸，脑脊液阳性率为95.2%，血清阳性率85.7%诊断与鉴别诊断

一、诊断冬春季流行，儿童多见，当地有本病发生临床表现为高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征。严重者出现感染性休克、脑实质损害实验室检查血白细胞总数及中性粒细胞明显增高，脑脊液呈化脓性改变。细菌学检查阳性即可确诊二、鉴别诊断1.其它细菌引起的化脓性脑膜炎多为继发，无明显季节性，散发，无皮肤粘膜瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌学检查肺炎链球菌脑膜炎：成人居多，常继发于中耳炎、肺炎、颅脑损伤等病人，易复发流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等2.结核性脑膜炎

多有结核病史或密切接触史起病缓慢，病程较长低热、盗汗、消瘦等，皮肤粘膜无瘀点瘀斑脑脊液检查颅压升高明显，外观混浊呈毛玻璃状，细胞数多在0.5×109/L以下，淋巴细胞增多为主。蛋白含量增加，氯化物及糖含量减低放置12～24小时有薄膜形成，薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出抗酸染色阳性杆菌

3.流行性乙型脑炎

发病季节7～9月，多为10岁以下儿童临床表现以脑实质损害为主，昏迷、惊厥、肢体瘫痪多见，皮肤一般无瘀点脑脊液较澄清，细胞数多在0.5×109/L以下，蛋白量稍增高，糖及氯化物正常免疫学检查：脑脊液及血清中特异性IgM抗体阳性各种疾病脑脊液检查对比压力外观蛋白糖氯化物白细胞数细菌正常70-80mmH2O无色透明阴性50-80mg%700-760mg%0-8/hp无流脑显著增高混浊脓性+++明显降低稍低>1×109/L双球菌乙脑稍高清或微混+正常正常<0.5×109/L无结脑增高毛玻璃样++降低明显降低<0.5×109/L抗酸杆菌治疗普通型1.一般及对症治疗

立即隔离治疗，同时报告疫情密切观察病情，做好护理，预防并发症流质饮食为宜，保证足够液体量及电解质高热时可用物理降温及退热药物20%甘露醇脱水降颅压，每4～6小时一次，快速静脉滴注2．病原治疗首选青霉素脑脊液浓度为血的10%～30%。成人每日20万U/kg，儿童20～40万U/kg，分次静脉滴注，疗程5～7天。酸中毒时选用青霉素钠盐第三代头孢菌素易透过血脑屏障（头孢哌酮除外），对脑膜炎球菌抗菌活性强，适用于对病原不明或对青霉素和氯霉素不敏感的患者头孢曲松，每日儿童50～100mg/kg，成人2～4g，分两次静脉滴注氯霉素对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性，易透过血脑屏障。脑脊液浓度为血浓度的30%～50%对骨髓造血功能有抑制作用，一般不首选磺胺嘧啶脑脊液中的浓度约为血浓度的40%～80%首剂为40～80mg/kg，分4次口服或静脉原药在偏酸性的尿液中易极出结晶，可损伤肾小管。应用时给予等量碳酸氢钠及足量水分用药48小时不减轻或反而加重者应考虑耐药二、暴发型

1.休克型

抗菌治疗尽早用有效抗生素，大量青霉素或3代头孢抗休克治疗（参阅感染中毒性休克）补充血容量，液体应晶体和胶体合理组合纠正酸中毒，首选5%碳酸氢钠血管活性药物，如山莨菪碱，亦可用多巴胺短期应用糖皮质激素

抗DIC治疗

如皮肤瘀点、瘀斑不断增加，融合成片，血小板明显减少者；或休克经综合治疗后不见好转，出血点即使未见增加应作有关凝血及纤溶的检查，如有高凝状态及早应用肝素治疗

保护重要脏器功能

2．脑膜脑炎型抗菌同时用山莨菪碱改善微循环减轻脑水肿减轻脑水肿防治脑疝糖皮质激素有减轻脑水肿及颅内压作用常用地塞米松，成人每日10～20mg,儿童0.2～0.5mg/kg,分1～2次静脉滴注呼吸衰竭的治疗吸氧在脱水治疗的同时应用呼吸兴奋剂注意病人体位，及时吸痰保持呼吸道通畅如呼吸衰竭不好转，应尽早气管切开及应用人工呼吸器，并进行血气分析监测亚冬眠疗法

用于高热，频繁惊厥及有明显脑水肿者，以降低脑含水量和耗氧量，保护中枢神经系统氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg,肌注或静推，安静后置冰袋于枕后、颈部