护理文书书写规范

护理文书书写规范管理制度感染性疾病科吴燕内容要点护理文书书写的重要性•护理文书书写的基本原则•护理文书书写基本要求•护理记录单包括哪些及其书写内容和要求•护理记录中常见的问题一，护理文书书写的重要性关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败直接反映医护人员的医疗质量、服务水平为护理科研积累资料，促进护理学科的发展。护理文书书写基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范原则1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写规范要求可以采用表格式•可以采用表格式•日期和时间一律用阿拉伯数字字采用24小时记录制与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾•用医学术语文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，无错别字。（三）要求•护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水•使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；•书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确•书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹•实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；（三）要求2•进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。•因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。•楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。·书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。护理记录主要包括评估单体温单医嘱单手术护理记录护理记录般患者护理记录护理记录主要包括护理记录一般患者护理记录生命体征单出入量单危重症患者护理记录体温单的书写规范•一页体温单如有跨年需写x年x月x日，如有跨月需写x月x日。•手术日数用红笔书写，至14日至，如在14日内又行二次手术，将第一次手术天数作为分母，第二次手术作为分子。•“入院手术转科出院分娩死亡时•“入院、手术、转科、出院、分娩、死亡时间”，红笔在40—42℃之间纵写。格式为转入—x点x分。•药物过敏：在机动栏填写过敏的药物名称。•血压、体重：常规应每周测量并记录，无法称重者首次填写“平车”，之后填写“卧床”。•物理降温30分钟后的体温用红圈○表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，用红色虚线与降温前体温相连，下次体温与降温前的体温相连。•患者临时外出检查等2小时内，一律补测。•如体温不升，在体温描述栏35℃以下“T不升”如体温不升，在体温描述栏35℃以下T不升不与相邻的体温相连。•脉搏与体温重叠时，应先画体温符号，再用红笔在体温符号外画○。•脉搏用●心率用○表示，两次之间用红线相连，记录脉搏短，心率与脉率各以红线相连，在两曲线之间用红线相连。•使用呼吸机患者呼吸以•小便记次数或尿量，不足24h,尿量记录方式如：8h：80。尿失禁和尿潴留用“﹡”。•大便：记录24h次数，灌肠以“E”表示。“2/E”表示灌肠后大便两次，“3/2E”表示灌肠2次后大便3次，“12/E”表示灌肠前自解大便一次，灌肠后大便2次。大便失禁，人造肛门用“﹡”表示。医嘱单长期医嘱临时医嘱重整医嘱术后医嘱PRNST和SOs术后医嘱，重整医嘱，前面的术后医嘱，重整医嘱，前面的医嘱全部作废。医嘱单的书写要求：

•楣栏各项内容填写完整，要有下医嘱的日期、时间，时间具体到分钟数，医嘱内容符合要求，护士方可签收。•如医嘱内容有疑问时，应与医生核实无误后方可签收。医嘱单的书写要求：后方可收•PRN医嘱执行时应在临时医嘱单上体现。•St医嘱在15分钟内执行，sos医嘱12小时有效，过期无效，执行时需在临时医嘱上体现。•5.不执行口头医嘱，在抢救时执行口头医嘱应复述医嘱与医生核实无误方可执行，抢救结束后补记医嘱不应超过6h.危重患者护理记录•危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟记录要求：①记录者：已注册护士②记录对象：a、医生开具医嘱：病危、病重。b、病情危重随时需要抢救的患者。各种复杂或新开展的大手术的患者等c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的记录内容患者的一般情况主要诊断病情变化的时间，患者的主诉，通知医生的时间护理级别、饮食、体位给予处理的方法，时间，处理后的效果。例如:患者于今日XX时XX分主诉xx,测生命体xx,立即通知医生，遵医嘱于xx时xx分给予xx处理xx检查项目，护理级别，饮食，体位，处理后的效果xx以及各项检查结果。几种常见病情记录•拔尿管的护理记录患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml,观尿色XX，质XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。•使用番泻叶、开塞露、灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆报告医生遵医嘱给予XX以导泻处理X时自解XX色质膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化之清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。•输血的护理记录患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录)手术病人：•麻醉时间及方式•手术名称•病人返回病室时间及状况•手术伤口情况•手术伤口情况•引流情况等•专科病人：根据专科的护理特点书写。护理记录中常见问题•时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室）•医师、护士记录不统一。•出入量不准确或计算有误。•病情记录针对性不强，不能反映病情记录针对性不强，不能反映病情变化。•采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)患者擅自离院和经主管医生同意请假回家者，这体温应如何画患者拒绝测体温者应如何画(1)对请假离院病人（自费）①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。•(2)对擅自离院病人：①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自