精神病症状学

精神病症状学市精神卫生中心市第二人民医院贾金鼎2012.04.11讲座内容

精神病学及相关概念感知觉障碍思维障碍精神病学及相关概念精神病学：又称精神医学。是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。精神障碍：又称心理障碍或精神疾病，是指在各种因素作用下造成的心理功能失调，以感知、思维、情绪、行为、意志以及智力等方面的改变为临床特征，可伴有痛苦体验和∕或功能损害，并具有临床诊断意义的精神方面的问题。精神病学及相关概念轻性精神障碍：N症、适应不良、ＡＤＨＤ等。重性精神障碍：主要特征是个体社会功能障碍和现实检验能力下降，临床多以感知觉和思维障碍为突出表现，部分病人会出现持久的功能损害。如：精神分裂症、情感性精神障碍等。精神病学及相关概念精神分裂症：⑴是一组病因尚未完全阐明的精神疾病；⑵具有感知觉、思维、情感、行为等多方面的障碍，以及精神活动与环境不协调为临床特征；⑶通常意识清晰，智力尚好，部分病人可出现认知功能损害。⑷多起病于青壮年；⑸常缓慢起病，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化、慢性化、衰退的倾向，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。感知觉障碍感觉：是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。知觉：是一种事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体印象。正常情况下感知觉与外界客观事物相一致。感觉障碍：多见于神经系统器质性疾病和癔病。感知觉障碍1、感觉过敏：对外界一般强度的刺激感受性增强。感觉阈值降低→感觉敏感。如感到声音特别刺耳、阳光特别强烈、轻触皮肤感到疼痛等。多见于N症、更年期综合症等。

2、感觉减退：感觉阈值增高→感受性降低，患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者又称感觉缺失）。见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换性症状，如失明、失聪。感知觉障碍3、内感性不适：又称体感异常。是躯体内产生的各种不适和（或）难以忍受的异常感觉，如牵拉、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于N症、SCH、抑郁状态和躯体化障碍。知觉障碍：

1、错觉：对客观事物歪曲的知觉。正常人在光线不足、恐惧、紧张和期待等心理状态下可产生错觉，经验正后可以认识纠正。临床上多见错听和错视。恐惧时把一条绳看成一条蛇（杯弓蛇影）。感知觉障碍病理性错觉:意识障碍时出现，有恐怖色彩，多见于器质性精神障碍的谵妄状态。如把输液瓶标签上的一条黑线看成一条蜈蚣在爬动。2、幻觉：无现实刺激于感觉器官时出现的知觉体验（虚幻的知觉）。是临床最常见的而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。根据幻觉涉及的感觉器官分为幻听、幻视、幻味、幻嗅、幻触、内脏性幻觉。⑴幻听：最常见，患者可听到单调或复杂的声音。非言语性幻听：属原始性幻听。如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见于脑部局灶性病变。感知觉障碍言语性幻听：最多见，常具有诊断意义。内容通常是对患者的命令、赞扬、辱骂和斥责，因此患者常为之苦恼和不安，并产生拒食、自伤或伤人行为。有时“声音”把患者作为第三者，内容是议论患者。幻听常影响患者的思维、情感和行为，如侧耳倾听，甚至与幻听对话，破口大骂，也可能出现自杀以及冲动毁物伤人行为。争论性幻听评论性幻听命令性幻听----诊断SCH的重要症状感知觉障碍争论性幻听----如两个声音议论患者的好坏。评论性幻听----评论患者的行为。如一位50多岁的女患者出门买菜，有声音讲“大破鞋又出门了”，患者听后十分气愤，掉头回家，声音马上又说“装洋蒜”。命令性幻听----如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”（功能性幻听），患者就随口编了一个假名。思维鸣响----患者的思想被自己的声音读了出来。感知觉障碍⑵幻视：也比较常见。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面等。在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发的谵妄状态。⑶幻味：特殊的怪味。常继发于被害妄想，主要见于SCH。⑷幻嗅：患者闻到一些难闻的气味。如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、药物的味道等，往往引起患者不愉快的情绪体验、常有其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他闻到的气味是坏人故意放的，从而加强了被害妄想，可表现味捏鼻动作或拒食，可见于SCH，单一出现的幻嗅，需要考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。感知觉障碍⑸幻触：又称皮肤与粘膜幻觉。患者感到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉。如患者感到有人拿手术刀切割自己的身体，并有电流烧灼伤口的感觉，虫爬感、针刺感、性接触感等，见于SCH或器质性精神障碍。⑹内脏幻觉：患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常知觉体验。如感到肠扭转、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等。常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于SCH、抑郁症。感知觉障碍按幻觉体验来源：真性幻觉：幻觉形象鲜明，存在于外部客观空间，是通过感觉器官获得的。患者常叙述这是他亲眼所见，亲耳所闻。因而患者常常坚信不疑。多见于SCH、抑郁症。假性幻觉：幻觉形象不鲜明，产生于患者的主观空间，如脑内体内。幻觉不是通过感觉器官获得。如听到肚子里有说话声，看到脑子里有个人。但常坚信不疑。也多见于SCH、抑郁症。感知觉障碍按幻觉产生条件：功能性幻觉：伴随现实刺激而出现的幻觉。正常知觉与幻觉并存。常见功能性幻听。如患者听到脚步声的同时听到有人议论他的声音。前者现实存在，后者是幻觉，两者同时被患者感知，互不融合。多见于SCH、心因性精神病等。反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如患者听到脚步声的同时看到这个人站在他的面前。听到广播声的同时就看到播音员的人像站在面前。见于SCH。感知觉障碍入睡前幻觉：入睡前，患者闭上眼睛就能看到幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景等，与睡梦时的体验近似。心因性幻觉：是在强烈的心理因素影响下出现的幻觉，幻觉内容与心理因素有密切关系，见于心因性精神障碍、癔症等。（海员）感知觉障碍精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动（鉴定案例）。器质性疾病的幻听多片断、不系统、不具体，并有昼轻夜重的特点。感知觉障碍感知综合障碍：患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。视物变形症：⑴视物显大症：如看到父亲成了巨人。⑵视物显小症：如一男性患者感到自己睡的床只有童床那么大，认为容不下自己的身体而坐着睡觉。空间知觉障碍：感觉周围事物的距离发生变化。如候车时汽车已驶进站，患者感觉自己离汽车很远。感知觉障碍时间知觉障碍：对时间的快慢出现不正确的知觉体验。如感到时间在飞驰，似乎身处“时空隧道”之中，外界事物的变化异乎寻常的快；或感到时间凝固了，岁月不再流失，外界事物停滞不前。非真实感：患者感到周围事物和环境发生了变化，变得不真实，视物如隔一层帷幔，像是一个舞台布景。对此患者有自知力。见于抑郁症、N症和SCH。思维障碍思维是人脑对客观事物间接概括的反映，是人类认识活动的最高形式。由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较、综合、抽象和概括而形成概念，在概念的基础上进行判断和推理，这个过程称为思维。思维通过言语或文字来表达。正常思维有以下特征：⑴目的性：思维指向一定的目的，解决一定的问题；⑵连贯性：思维过程中的概念市前后衔接、相互联系；⑶逻辑性：思维符合思维逻辑规律，有一定逻辑性；⑷实践性：通过客观实践检验思维的正确性。（人与社会的进步）思维障碍多种多样，主要为思维形式障碍、思维内容障碍。1、思维奔逸：又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。多见于躁狂症。2、思维迟缓：即联想抑制，联想速度减慢、数量减少或困难。多见于抑郁症。3、思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。自我体验脑子空洞无物。表现为沉默寡语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。严重者可以表现什么问题都回答不知道。见于SCH、器质性精神障碍和精神发育迟滞。思维形式障碍4、思维散漫：思维的目的性、连贯性和逻辑性障碍。患者认真讲了一段话，每句形式可以成立，但句之间逻辑联系，説话东拉西扯，别人搞不清他要説什么。如问患者姓名，答：“我是一个兵。刚才他们让我扫地。医生，这件衣服好看吗？…”沟通交流比较困难，感觉“费劲。。5、思维破裂：指概念之间联想的断裂。表现为患者的言语或书写内容有完整的句子，但各句含义互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。无法沟通交流。如：“鸡在叫，人生人生，我是张老爷，宝莲灯……”思维形式障碍患者常游移于主题之外，尤其是在回答医生的问题时，句句说不到点子上，但句句似乎又都沾点边，令听者抓不住要点（思维散漫）。病情严重者言语支离破碎，根本无法交谈（思维破裂）。读患者书写的文字材料，往往不知所云。6、病理性赘述：思维活动停滞不前迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘描述，无法使他讲得简明扼要一些，一定按他原来的方式讲完。说话绕圈子，对事物作一些不必要的、过度具体化的描述，令人费解。见于癫痫、器质性、老年性精神障碍。思维形式障碍7、思维中断：又称思维阻滞。患者无意识障碍，又无外界干扰，思维过程突然出现中断。表现为患者说话时突然停顿，片刻之后又重新说话，但所说内容不是原来话题。8、思维被夺：患者感到思维被某种外力抽走的感觉。9、思维插入：患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中的。10、强制性思维（思维云集）：患者体验到大脑强制性涌现大量无现实意义的联想。思维形式障碍11、思维化声（读心症）：患者思考时体验到自己的思想同时变成了声音，自己和他人都能听到。12、思维扩散和思维被广播：体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私可言。如果认为自己的思想是通过广播而播散出去，为思维被广播。被洞悉感（内心被揭露感）：认为自己所想的事，未经语言文字表达别人就知道了，但是通过什么方式则不一定描述清楚。某SCH患者坚信有人在他身上安装了特殊发射装置，自己想的事周围人都知道，他说：“我想去南京路，出门就有一辆出租车就停在马路边等我；我在一家小笼包子店吃包子，想要的醋，服务员就将醋放到我的餐桌上”。思维形式障碍思维中断、思维被夺、思维插入、强制性思维、思维化声、思维扩散和思维被广播、被洞悉感等都是思维联想的被动体验。被动体验常与被害妄想联系在一起。对诊断有重要意义。患者对这种完全陌生的被动体验赋予种种妄想性的解释，如“受到某种射线影响”、“身上被安装了先进仪器”等。一位病人的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好的……完全受人摆布。”思维形式障碍13、病理性象征性思维：用无关的、不被大家共同理解的具体概念来代表抽象概念，不经患者解释，别人无法理解。如不穿衣服表示光明磊落。反穿衣服表示自己“表里如一、心地坦白”。正常人可以有象征性思维，如鸽子代表和平。是以传统和习惯为基础，能够相互理解，并且不会把象征当作现实。思维形式障碍14、逻辑倒错思维：推理缺乏逻辑性，既无前提也无根据，或因果倒置，推理离奇古怪，逻辑关系混乱。如：“我脑子里乱哄哄的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必需生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好……。”“李××是死人，我把他救活了，所以他要害我”。15、强迫观念或强迫性思维：在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法摆脱（强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑）。16、思维不连贯：与思维破裂相似，但背景不同，它是在严重意识障碍情况下产生的。思维形式障碍17、持续言语：单调重复某一概念，或对某些不同问题，总是用第一次回答的话来回答。见于癫痫或器质性精神障碍。18、重复言语：重复话语的最末几个字。见于癫痫或器质性精神障碍。19、刻板言语：机械刻板地重复某一无意义的句子。“给我作手术吧，给我作手术吧，…”20、模仿言语：患者模仿周围人的话。如：医生问：“你叫什么名字？”患者同样说““你叫什么名字？”见于SCH紧张型。思维内容障碍妄想：一种病理性的歪曲信念。是病态推理和判断，特征：⑴信念与内容不符，没有现实基础，但患者坚信不移；⑵妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；⑶妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩。如一位老护士认为自己在上次住院时被人注射了艾滋病病毒。（错误想法、误解、偏见、迷信—天公打雷是老天发怒。）思维内容障碍按起源：原发性、继发性原发性妄想（真性妄想）：是突然发生，内容不可理解，与既往经历和当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。包括突发性妄想、妄想性知觉、妄想心境或妄想气氛。突发性妄想：妄想突然出现，形成既无前因，又无后果，没有推理，无法理解。妄想性知觉：对正常的知觉，赋予妄想性意义。妄想心境或妄想气氛：突然感到周围发生了与己有关的情况，感到他所熟悉的环境突然变得让他迷惑不解。继发性妄想：发生在其他病理心理基础上的妄想，或在某些妄想的基础上产生另一种妄想。思维内容障碍妄想形成：SCH妄想早期不合理的想法，将信将疑；随着疾病的进展，逐渐坚信不疑。多见被害妄想、关系妄想。涉及对象从最初与患者有过矛盾的某人渐扩展到同事、朋友、亲人，甚至陌生人。他人的一举一动都暗有所指，寒暄问候、家常聊天都别有深意。甚至连报刊、广播、电视的内容都认为与已有关。特点：多泛化、不系统、内容荒谬离奇。妄想形成与其他精神症状的关系：⑴意识障碍：⑵情绪：⑶性格：⑷智能：如某麻痹性痴呆患者扬言他的父亲在太阳里割草，他有一千个孩子。⑸幻觉：思维内容障碍按妄想结构：系统性妄想和非系统性妄想。前者妄想内容前后相互联系、结构严密、逻辑性强。反之为非系统性妄想。按妄想的内容：⑴被害妄想：最常见。患者无中生有的坚信周围某些人或某些集团对他产生不利的活动，进行打击、陷害、谋害、破坏，如饭里下毒、被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。如某SCH患者认为他吃的饭菜中有毒，家中水中也有毒，使他腹泻，邻居要害他等。它往往以怀疑开始，进而出现关系妄想，发展为被害妄想。被害妄想常与幻觉有关联，并与其他妄想，如夸大妄想、钟情妄想等同时存在。主要见于SCH和偏执性精神障碍等。思维内容障碍⑵关系妄想：患者将环境中与他无关的事情认为与他有关。如：认为周围人的谈话认为是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有关系。常与被害妄想伴随出现。主要见于SCH。男，22岁，SCH，半年来自感痛苦，不愿与人接触，也不愿上班。认为马路上人的一举一动都是针对他的，认为有的人见他吐痰，就是瞧不起他，故意贬低他；有的人看到他冷笑，认为他没修养，素质差；商店的营业员对他态度也生硬，说他很小气，没派头；单位同事也指桑骂槐，说他是垃圾，看到他进办公室故意扫地，赶他出门。思维内容障碍⑶夸大妄想：多发生在情绪高涨的背景上。内容常因时间、环境、患者的文化水平和经历而又很大不同。如认为自己有非凡的才能，大量的财富与发明创造，至高无上的权利与地位。是伟大的发明家、科学家、国家领导人。或是名人的后裔。见于躁狂和SCH及某些器质性精神病（麻痹性痴呆）。⑷罪恶妄想：患者毫无理由的认为自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受到严厉的惩罚，认为自己最大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造或请罪等手段以赎其罪。主要见于抑郁症，SCH也见。思维内容障碍⑸疑病妄想：患者毫无理由地坚信自己患了某种严重的躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列反复详细检查和反复医学验证都不能纠正患者病态信念。此类妄想可以幻触或内脏感知觉障碍为基础。严重时，患者诉说“内脏已经烂了”，“肺已经不存在了”、“我本人已不存在了只剩下一个躯体空壳了”（虚无妄想）。⑹嫉妒妄想：患者坚信爱人对自己不忠实另有外遇。因此，对爱人的行为加以检查和跟踪。男患者多见于慢性酒中毒。也可见于更年期精神障碍、SCH、心因性精神障碍。思维内容障碍如：女，25岁，SCH。20岁结婚，夫妻感情一直很好，其夫作风正派。半年来坚信丈夫有外遇，丈夫上班，尾随其后，见其眼望过路女人就吵闹，说丈夫爱上那个女人了，与别的女人说话则大怒，认为与对方有暧昧关系。⑺钟情妄