烧伤患者护理查房

烧伤患者护理查房烧伤相关知识1病例介绍2护理问题及措施3护理健康教育41烧伤相关知识烧伤是指由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。烧伤相关知识烧伤深度伤及层次临床表现预后I度表皮浅层，生发层健在局部发红，烧灼感，皮肤温度增高。3-7天后脱屑愈合，不留疤痕浅II度表皮生发层、真皮乳头层红肿明显，疼痛剧烈，可形成大水泡，基底红润。两周左右愈合，通常不留疤痕深II度真皮深层，即网状层痛觉较迟钝，亦有水泡形成，基底红白相间。如无感染，四周内愈合，一般留有疤痕III度全层皮肤，甚至伤及皮下组织创面苍白、焦黄甚至炭化，痛觉消失，常见树枝状栓塞血管网。除非面积很小，一般需手术植皮症状：红、肿、痛（仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑、干燥、有烧灼感，3~7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。又称红斑性烧伤）预后：3-7天愈合愈后不留瘢痕I度烧伤

症状:

红、肿、很痛，水泡形成，创面红润、潮湿（伤及表皮的生发层和真皮乳头层。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件的上皮增生，无感染者1~2周痊愈，一般不留瘢痕，可有暂时色素沉着。

）预后：1～2周愈合，多数不留瘢痕，有色素沉着浅II度烧伤症状：创面微湿，红白相间，痛觉迟钝（皮肤的真皮层，靠真皮层内皮肤附件上皮增殖形成皮岛，无感染者需3~4周上皮移行融合修复；常有瘢痕增生）预后：3～4周融合修复，有瘢痕增生深II度烧伤

症状:

深红色、白、黑色干硬如皮革，不痛（伤及全皮层、甚至达皮下、肌肉或骨骼；创面无水疱、腊白或焦黄甚至炭化而形成焦痂。痛觉消失、皮温低；小面积者可通过肉芽增生形成瘢痕愈合，大面积者须植皮方能愈合。明显瘢痕,且造成畸形而致残。

）预后：无法愈合，必须植皮III度烧伤

烧伤深度判断注意事项：人体各部位皮肤厚薄不一；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面；烧伤严重性分度

：作为设计治疗方案的参考，我国常用下列分度法：

轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9%以下。

中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%至29%，或Ⅲ°烧伤面积不足10%。

重度烧伤：烧伤总面积30%至49%；或Ⅲ°烧伤面积10%至19%；或Ⅱ°、Ⅲ°烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤20%以上；或已有严重并发症。伤情判断1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。体液渗出多自伤后2小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。烧伤面积愈大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。临床分期2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败血症。中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。应警惕烧伤败血症的发生。临床分期3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为Ⅲ°创面。Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。临床分期

烧伤的治疗原则保护烧伤创面，防止和清除外源性污染防治低血容量休克预防局部和全身感染促使创面早日愈合，减少瘢痕增生防治器官的并发症用冷水冲洗，或将烧伤部位泡在冷水里，直至不感到疼痛和灼热为止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以减轻疼痛，抑制伤势的发展。烧烫伤时穿着的衣服，要在冷水冲洗后用剪刀剪除。用清水冲洗后，搌干，局部涂各种烫伤膏，无需包扎。不要把水疱挤破。当水疱过大时可用缝衣针（火灼烧几秒钟或用60度白酒、75％酒精消毒后）刺破水疱，慢慢放出疱液，但切忌剪除表皮。创面冲洗搌干后，涂上烫伤膏。可不用包扎或用干净布覆盖。急救原则-轻度烧伤处理

二、救护病人尽快安全脱离失火现场。用冷水冲洗或浸泡、冷却烧伤部位，以降低皮肤温度。可用水管冲或将干净的布单浸上冷水进行冷敷。清除呼吸道的异物，保持呼吸道通畅；呼吸道烧伤易发生窒息，要高度警惕。一旦发生窒息或呼吸停止，立即进行心肺复苏。妥善保护创面：用干净的纱布、被单、衣服覆盖在创面上，或包好后用衣夹固定。尽量不要弄破水疱，以保护表皮。尽快送往医院进一步治疗。急救原则-较严重的烧伤

小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是：早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。及时纠正休克，控制感染时防治多内脏功能障碍的关键。重视形态、功能的恢复。治疗原则创面处理原则1、保护创面以免加深创面；2、预防和治疗创面感染，外用药；3、创面局部和全身使用促进创面愈合的药物；4、最大限度减轻创面愈合后的疤痕增生；

创面处理的常用方法１、清创：提倡简单清创，以防加重病情；２、包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位；３、暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎的部位；４、半暴露：渗出较少的创面、供皮区；５、湿敷：感染创面以及术前准备；６、浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗；７、切，削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无法自愈的创面。

深度创面的处理1、功能部位尽早切、削痂移植自体皮；2、深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合；3、III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮；4、后期残余肉芽创面经有效换药后植皮；创面的观察和护理如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳疼或烦躁不安者，均应及时打开检查。感染创面的处理感染不仅侵蚀组织影响创面愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发症，必须认真处理，消除致病菌、促进组织新生。创面的观察与护理2烧伤病例介绍基本情况：姓名：陈XX

性别：女科室：烧伤科

职业：退休民族：苗族

年龄：66岁入院时间：2020年2月29日床号：32病史陈述者：患者儿子可靠程度：可靠主诉：火焰烧伤会阴、臀部、双下肢1月余伴流脓3天。病例介绍现病史：患者于1月前不慎被火焰烧伤会阴臀部，双下肢，转送我科治疗。给予补液、抗休克、抗感染，创面给予包扎换药，经过3次手术，坏死上皮脱尽，创面移植皮片成活大部分，残余创面肉芽组织出现。家属要求转院治疗。随后不久创面出现脓性分泌物，患者体温升高到38.5℃，再次转入我科救治。病程中患者神志清楚，精神尚可，无恶心、呕吐、腹痛，小便正常。既往史、个人史等病史无特殊病例介绍体格检查：T37℃P98次/分R20次/分BP154/72mmHg发育正常，营养中等，神志清楚。头颈口咽未见异常，心肺（-）心率98次/分，未闻及心脏杂音。腹部（-）病理反射（-）。创面检查：会阴、臀部、双下肢可见火焰烧伤创面，创面移植皮片扩张明显，部分融合成片，会阴，臀部上下肢背侧创面肉芽组织形成，色泽淡红，红肿较轻，出血明显，脓性分泌物少量粘附，创面边缘无红肿，面积约35%。病例介绍影像学检查：胸部CT平扫：两侧胸腔积液左肺上页结节灶建议随访实验室检查：血常规：单核细胞0.62x109/L↑红细胞2.97x1012/L↓血红蛋白82g/L↓凝血：纤维蛋白4.48g/L↑血气：CO218.2mmol/L↓血生化：前蛋白39mg/L↓总蛋白47.1mg/L↓白蛋白27.6g/L白球比1.4↓尿酸96umol/L钙1.85mmol/L↓辅助检查诊断及治疗3烧伤护理原则术前护理术后护理输血前，2名护士同时进行血液核对。请患者自报姓名。核对医嘱、血袋、文书、陈述患者信息（如不能陈述需核对腕带）有执业资质的护士进行血液输注。使用条形码系统确认患者和血袋。如果核对的过程被打断，应从头开始重新进行核对。不能将其他药物直接加入血液中。护士应告知患者出现以下症状时需及时反映：气短、颤抖、疼痛、红疹、痒或者其他不舒服的感觉。在血液输注前后，应进行生命体征的常规观察。安全护理皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关体液不足与烧伤后体液大量丢失有关营养失调：低于机体需要量与烧伤后营养物大量消耗有关疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关有感染的危险与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关焦虑与担心疾病预后有关知识缺乏潜在并发症：应激性溃疡护理诊断护理措施：监测体温变化。

向病人说明保护创面的方法：定时翻身，每4-6小时一次；及时更换浸湿的棉垫；定时清创和涂药；用护架和翻身床；接触创面的用物应保护无菌

观察记录创面的变化：颜色，水肿程度，创周创缘的情况。

遵医嘱应用抗生素，定期做创面液化物细菌培养。

加强营养支持，增加抵抗力，促进创面早期愈合。皮肤完全性受损与烧伤导致皮肤破坏有关护理问题护理措施：遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。观察液体复苏效果。观察指标主要有：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。保暖：使用电热毯、电暖气、热风机等设施，提高环境温度在28-32℃。

严重口渴时，给予少量淡盐水口服。禁止饮用大量的白开水和其他不含钠饮料。

体液不足与烧伤后体液大量丢失有关护理问题护理措施：评估摄取食物的类型和热卡，说明增加营养的重要性，与病人协商制定营养治疗计划；定期评估体重、血清白蛋白、血浆总蛋白及24小时尿氮；观察大便的性状，恶心呕吐及腹胀情况，教导病人进餐前休息，提供少量多餐的饮食。如果病人达不到营养要求，配合静脉营养、鼻饲等方法；记录体重和进食总量及食物类型；室内温度控制在28-32C，减少热量的消耗。营养失调与烧伤后营养物大量消耗有关护理问题护理措施：说明预防感染的适当措施：接触创面前后认真洗手，严格无菌操作；定时翻身更换浸湿的棉垫；空气消毒，定期通风；限制不必要的人群流动。严密观察病情，尽早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症做好口腔和会阴护理，防止创面感染早期进行肠道营养，增加抵抗力和防止肠道细菌移位。伤后6小时给予流质饮食，逐渐向高营养过渡。监测抗生素应用，定期做血培养和创面液让物细菌培养及药敏有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染等有关护理问题护理措施：评估疼痛的原因与程度提供安静舒适的病房环境，治疗与护理集中进行尽可能满足患者舒适的需要，如帮助变换体位换药时动作轻柔，介绍减轻疼痛的措施，如听音乐。必要时遵医嘱给予镇痛药疼痛与创面换药，神经末梢刺激有关护理问题焦虑与担心疾病预后有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：评估患者焦虑的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮术相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性等。多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。必要时按医嘱使用镇静剂。合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理护理问题护理措施：低脂、高纤维清淡饮食，多饮水，预防血液粘稠；增加活动量，早期下床，在床上主动屈伸下肢。避免长时间肢体下垂；预防便秘、适当服用缓泻剂；衣着舒适，避免穿着紧身衣有深静脉血栓的危险与深静脉置管及长期卧床有关护理问题知识缺乏护理措施：向患者解释植皮的目的、植皮术的有效率解释常用药物的作用，副作用各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作经常与病人交换对植皮后护理的看法护理问题护理措施：早期、迅速、有效的进行液体