肠外营养和肠内营养课件

肠外营养和肠内营养

的适应症，并发症及防治肠外营养又称胃肠外营养

(PN)

指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可以分为完全胃肠外肠营养(TPN)和部分胃肠外肠。TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24小时内）。（B级）一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（D级）肠外营养的适应症肠外营养的方法

不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%～20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%～35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。

常用肠外营养制剂1葡萄糖2脂肪乳

静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，它除提供能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。每克可提供热量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对防止体重下降有显著作用。常用有10%～20%脂肪乳剂。

脂肪乳剂注射液产品名称浓度总能量kcalpH值渗透压mosm/kg.H2O英脱利匹特

20%20006.0-8.5350英脱利匹特

30%30006.0-9.0310力能

20%19506.5-8.7273

3氨基酸：

是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡，所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种：复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨基酸注射液（6AA)氨基酸注射液

名称含氮量渗透压特点8.5%乐凡命14g约810mmOsm

18种平衡氨基酸

11.4%乐凡命18g约1130mmOsm

18种平衡氨基酸绿支安15.2g适合创伤应激状态下氨基酸补充

5.6%肾病AA6.7g9种EAA支链AA（3AA）6.8g亮氨酸，异亮氨酸，结氨酸

安平10%复方氨基酸注射液15.3g875含有20种左旋结构氨基酸,满足肝功能衰竭状态下的特殊代谢需要

力太3.87g921丙氨酰谷氨酰胺

4电解质：主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25%硫酸镁。5维生素

6微量元素

在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。指南推荐危重病人能量补充原则

推荐6

，重症患者急性应激期营养支持应掌握

“允许性低热卡”原则

20~25kcal/kg•day(84~105kJ/kg•day)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至30~35kcal/kg•day(125~146kJ/kg•day)。（B/C级

营养液的输入方式

三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋注意全过程应严格无菌操作

配制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量≥1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为10%~23%，有利于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时，而且应放在4０C冰箱保存,输注前提前１小时冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。

配制中注意事项配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。因为维生素C具有较强的还原性，与维生素K1混合后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等均与维生素K1发生氧化还原反应。输入途径

1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要TPN治疗中的并发症1、与导管有关的并发症及处理:

空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症

2、感染性并发症及处理

导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症TPN治疗中的并发症3、代谢并发症:①糖代谢紊乱

a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.

TPN治疗中的并发症③蛋白质代谢异常

a.高血氨症由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.TPN治疗中的并发症④电介质紊乱⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治疗中的并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.TPN治疗中的并发症5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。肠道屏障受损TPN过程中的临床观察及生化检查全身情况呼吸循环体温脉搏体重及营养状况的测定液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超TPN过程中的临床观察及生化检查生化监测:根据病情是否稳定，监测钠钾氯肌酐血糖

肝功能全项血脂CaMgP血小板血常规凝血试验血气分析全身营养状态评价不定期查:血清氨基酸谱必需脂肪酸及血氨

肠内营养

EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式.肠内营养支持具有下述优点肠内营养的适应证只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养.危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养

.指南推荐推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级）推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级）建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级肠内营养的禁忌症

当危重病人出现肠梗阻、肠道缺血时；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，推荐暂时停用肠内营养。依据项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置途径优点缺点鼻胃管简单、易行返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。鼻空肠置管返流与误吸的发生率降低对肠内营养的耐受性增加放置复杂，导管较细易堵经皮内镜下胃造口（PEG去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管手术置入，观念接受，并发症较多，护理要求高．适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的危重病人经皮内镜下空肠造口术（PEJ）同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的危重病人PEG(经皮内镜下胃造口）肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估依据：危重病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现，ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p

0.05）。建议，危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度。如果病人的情况不允许，则尽量使病人上身胸部抬高。（D级）建议依据：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时（每4小时）后抽吸一次腔残留量．如果潴留量＜200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml,如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内残留量。（E）建议在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。维持适当的气囊内压在进行机械通气时，由于气管内囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的功能下降，增加了患者的返流。气囊注气以恰不漏气为度，一般小于10ml，维持气囊压在２０－３０cmH2O。并发症及防治1机械性并发症

1.1喂养管放置不当该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血.一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理.预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。

1.2喂养管堵塞、脱出、拔出困难喂养管堵塞的最常见原因是膳食残渣和粉碎不全的药片碎片粘附于管腔内或是药物膳食不相溶造成混合液凝固，发生堵塞后可应用温水、可乐、胰酶等冲洗，喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出.一旦发生不仅使肠内营养不能进行,而且在造口置管的患者尚有引起腹膜炎的可能,因此，置管后应牢固固定导管、加强护理与观察，严防导管脱出.

肠内营养时,导管可停留在胃肠壁上并嵌入粘膜中或在胃肠内扭结.此时喂养管拔除困难.此时可剪断导管，让其自动排出1.3

鼻咽、食管、胃损伤

1.4鼻窦炎和中耳炎

1.5误吸和吸入性肺炎此乃肠内营养一种常见且严重的并发症，死亡率很高。误吸最容易发生在胃内喂养者.误吸一旦发生，对支气管粘膜和肺组织将产生严重损害.有研究发现，误吸数秒钟内部分肺组织即可膨胀不全，数分钟内整个肺可膨胀不全，几小时后可发现气管上皮细胞退行性变，支气管、肺组织水肿出血及白细胞浸润，严重者气管粘膜脱落。误吸及吸入肺炎发生后应立即进行处理，原则如下：①立即停用肠内营养，并尽量吸尽胃内容物，改行肠外营养.②立即吸出气管内的液体或食物颗粒.③积极治疗肺水肿.④应用有效的抗生素防治感染.

为了预防吸入性肺炎的发生，胃内喂养时应注意以下几点：①在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°.②尽量采用间歇性或连续性灌注而不用一次性灌注.③定时检查胃残液量.④对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用空肠造口行肠内营养1.6喂养管周围瘘或感染

主要发生在经胃造口和空肠造口行肠内营养