慢性阻塞性肺疾病评估测试在支气管扩张症患者中的应用及研究现状

2022慢性阻塞性肺疾病评估测试在支气管扩张症患者中的应用及研究现状（全文）摘要支气管扩张症（简称支扩）是一种临床症状进行性加重的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量。目前用于评估支扩患者生活质量的评估工具（如圣乔治呼吸问卷、支气管扩张症患者生活质量评分、支气管扩张症健康问卷等）存在内容复杂，使用费时等问题，而目前广泛用于评估慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者生活质量的慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）内容相对简单，便于临床使用，近年来不断有研究将其应用于支扩患者生活质量的评估。本文就CAT在支扩患者中的应用，尤其在急性加重及肺康复治疗前后的生活质量评估方面的研究进展进行综述。支气管扩张症（简称支扩）是一种以持续气道扩张为主要特征的慢性呼吸系统疾病，表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，常伴上述症状的进行性恶化，严重影响患者的生活质量。目前，评估支扩患者严重程度和预后的多维评估工具包括：支扩严重程度指数（bronchiectasisseverityindex，BSI）［1］、FACED评分［2］、E-FACED评分［3］等，所涉及的内容均集中在患者的临床症状、病原学、影像学等方面，缺乏对生活质量的评估，而生活质量是衡量支扩治疗效果的一个重要且关键的结局指标，因此，有效且实用的生活质量评估工具十分必要。当前用于评估支扩患者生活质量的评估工具，包括专门用于支扩患者的支气管扩张症患者生活质量评分(qualityoflifescore，QOL-B)［4］、支气管扩张症健康问卷(bronchiectasishealthquestionnaireBHQ)［5］和用于慢性呼吸系统疾病的圣乔治呼吸问卷(SaintGeorge'srespiratoryquestionnaireSGRQ)［6］,但上述问卷内容相对复杂、完成耗时较长，限制了其在临床上的广泛使用。有学者提出，慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管哮喘(简称哮喘)和支扩等慢性气道疾病的症状高度相似［7］，可以使用相同的症状评估工具，如SGRQ已被证实能同时反映慢阻肺和支扩的生活质量。CAT问卷内容相对简单、使用方便，目前已广泛用于评估慢阻肺患者的症状及疾病影响，近年来逐渐有研究将CAT用于支扩患者生活质量的评估。本文将从CAT问卷与其他生活质量评估工具的比较以及CAT在支扩患者中的应用研究进展等方面进行文献综述。一、CAT及其他支扩生活质量相关评估工具CAT是由Jones等［8］在29年设计的用于慢阻肺患者、由患者自主完成的临床评估工具，主要内容包括八个方面：咳嗽、咳痰、胸闷、活动耐量、日常生活水平、外出信心、睡眠质量和精力等，反映了疾病影响下患者的生活质量。根据患者的自我评价，CAT的总分区间为0~40分，其中每个项目为0~5分，总分为0分意味着患者的生活质量未受到疾病的影响，40分则代表着疾病极大程度上影响了患者的生命质量。CAT评分根据疾病对患者的影响程度分为四个等级：轻度影响：0~10分；中度影响11~20分；高度影响21~30分；非常高度影响31~40分［9］。CAT与其他生活质量相关评估工具的比较见表1,可见CAT问卷项目简洁，易于理解和完成，已被广泛应用于多个国家和地区，但其针对支扩的研究及文献仍较少，还需进一步的研究。SGRQ因其篇幅较长（完成时间约为10min），患者及工作人员的负担较重，且存在一定的回忆偏倚，而完成CAT问卷的时间更短（完成时间约为2min），且能够表现出患者实时的生活质量水平，更适合用于繁忙的门诊环境或远程跟踪观察［10L二、CAT在支气管扩张症中的应用CAT与SGRQ的相关性：Lee等［11］对62例支扩患者进行前瞻性研究，首次将CAT与SGRQ对比来评估CAT问卷在支扩患者中的有效性，结果提示CAT与SGRQ存在良好的正相关性（r=0.72,P<0.01），这一点在后续的研究［7，12,13,14］中也得到证明（r=0.74~0.90，P<0.1），但在Lee等［11］的研究中未进行支扩相关的患者的活动能力与CAT评分之间关系的研究，且值得注意的是，该研究入组患者均来自门诊，CAT评分存在区间分布不均衡的问题，75%的患者CAT评分低于20分，而CAT评分在30~40分之间的患者低于5%，这可能与门诊患者症状较轻有关。Lanza等［12］在Lee的研究基础上开展了包括1例支扩患者的横断面研究，其中大部分患者（71%）的CAT评分分布在中度影响（11~20分）和高度影响（21~30分）区域中，除完成CAT问卷外，还对患者进行疾病严重程度评估，进行CPET（心肺运动实验）、ISWT（增量穿梭行走实验）、每日步数测量等，发现CAT评分与支扩患者疾病的严重程度和运动能力高度相关，疾病严重程度越高，运动能力越弱，CAT评分越高。CAT的信度、效度和最小临床重要差异(minimumclinicallyimportantdifference,MCID):西班牙的一项研究［13］对96例支扩患者进行为期一年的随访，评估CAT在支扩患者中的信度、效度和灵敏度，并计算出CAT的MCID。研究表明CAT具有良好的内部一致性(Cronbacha=0.86)和重复性(组内相关系数=0.95,95%CI:0.92~0.97)，且CAT问卷也与BHQ(r=-0.70，P<0.1)和QOL-B在多个评估领域之间相关良好(r=-0.68~0.52，P<0.1)，研究还分别通过标准差法和标准测量误差(SEM)这两种方法分析了急性加重期和恢复期CAT评分的变化，得出MCID值为3OFinch等［7］纳入了131例英国支扩患者，与DelaRosaCarrillc等［13］采用了不同的设计和分析方法，同样肯定了CAT问卷对于支扩的有效性(ICC=0.88)，并证实7CAT与QoL-B呈负相关(r=-0.77,P<0.01)，同时采用标准差法和多个基于不同的锚(如SGRQ的MCID、CAT在慢阻肺患者中的MCID等)的效标法，认为MCID值为4。由于支扩患者具有异质性，这2项研究对不同人群中CAT评分在支扩患者中的MCID起到相互补充的作用。CAT在支扩急性加重患者中的应用：Bril!^［15］在22名支扩急性加重患者的研究中应用CAT评估患者在急性加重期的健康状况的动态变化，发现CAT平均评分在急性加重期较基线水平升高6.3分(95%CI:3.6~9.1，P<0.1)，证明了该问卷能反映支扩病情的恶化，认为CAT对监测患者的健康状况及病情恶化有帮助。DelaRosaCarrillo^f13］同样发现CAT评分在急性加重期较基线水平升高，在患者康复后恢复到基线水平，且当基线CAT评分为0分时，对于1年内急性加重次数＞1次的支扩患者，CAT对于支扩患者急性加重的次数和严重程度具有良好的预测能力，但是这仍然需要进一步的研究来验证。Finch等［7］证实了支扩患者的CAT评分在急性加重时升高，并随病情好转逐渐恢复至基线水平并维持相对稳定的状态，但是也观察到有些患者CAT评分的波动程度可能并不完全与支扩急性加重与否呈平行状态，CAT评分在日常监测中可出现高达10分的波动，比如患者入组时基线水平为10分，在之后的随访中评分可能为2分，而急性加重时评分可能为11分，与患者的最低CAT评分产生较大变化，可能反映了短时间内的病情改变。这可能提示支扩具有日间症状变异的现象，这一现象已在慢阻肺等其他呼吸系统疾病中证实，因此应用电子设备或其他日间监测的方式对于急性加重前后症状变化的评估可能更加敏感和有效［13,14］。另外，尽管目前尚未找到支扩的特异性生物标志物，但研究发现CAT评分与某些全身炎症反应相关的生物标志物如C反应蛋白、血浆纤维蛋白原密切相关，这意味着CAT联合不同的评估工具以综合分析支扩患者疾病严重程度、对生活质量的影响和活动性的不同方面成为可能［13,14］。CAT在支扩患者肺康复中的应用：Kon等［16］利用CAT评价365例慢性气道疾病患者（包括255例慢阻肺，110非慢阻肺患者：包括27例间质性肺疾病、37例哮喘、29例支扩、12例胸部限制性疾病以及5例肺癌术后的患者）肺康复治疗前后的健康状况，发现患者在进行肺康复治疗后，无论是慢阻肺患者还是非慢阻肺患者，CAT评分均下降（慢阻肺患者：-3.0（-2.2，-3.8），非慢阻肺患者：-2.1（-1.0,-3.2），P=0.19），认为CAT评分不仅能够评估慢阻肺患者肺康复治疗前后健康状况，也能够评价非慢阻肺患者肺康复治疗前后的健康状况，但该研究中所含支扩患者例数较少，今后仍需要开展进一步的研究来评估CAT在支扩患者肺康复的作用。Nicolin1等［17］将30例支扩患者随机均分成三组：单用药物治疗组、药物+高频胸壁振荡治疗组和药物+传统胸部物理治疗组，三组进行对照试验，发现经高频胸壁振荡治疗后，患者的CAT评分较仅用药物治疗和药物+传统胸部物理治疗有明显的下降（P<0.1）［17］。目前应用CAT来评价支扩患者肺康复治疗疗效的研究仍然比较少，此外，CAT能否反应不同肺康复治疗方案对患者生活质量的影响，仍然值得我们开展大规模的对照研究进行探索。CAT在支扩和慢阻肺中的应用比较：CAT评分能够可靠地监测慢阻肺患者健康生活质量的变化［18］，目前已有研究使用CAT评估治疗对慢阻肺的疗效，并且将CAT运用在临床实践中管理慢阻肺患者，并认为CAT可作为一种评估临床疗效的药物开发工具［19］。目前针对CAT对支扩患者治疗效果的评估及临床实践的研究仍然较少，值得我们进行进一步研究。三、小结和展望综上所述，CAT是针对支扩患者生活质量评估简单易行的一项工具，具有较高的信度和效度，能够在一定程度上区分患者疾病的严重程度，可靠地监测患者生活质量，并反映患者急性加重及肺康复治疗前后的健康状况，可在一定程度上替代其他生活质量评估工具如SGRQ、QOL-B、BHQ等，但应与支扩严重程度评估工具如BSI、FACED等进行多维互补。目前已认可CAT对慢阻肺的疗效评估并作为药物开发中的工具［10］，但对其在支扩患者临床实践的研究仍较少，未来还需进行多中心、大样本量的前瞻性研究进一步证实CAT对支扩再住院率、病死率、治疗效果以及疾病进程的评估能力。同时，我们也发现CAT缺少对支扩的重要临床表现之咯血的评估，CAT可能不适用于有咯