T-LXLY 7-2021 老年人辅助器具配置服务规范

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载ICS

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载CCS

C05T

/

LXLY

7-2021Specification

fitting

service

assistive

products

the

elderly2020-09-08

学兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准兔下载学兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准兔下载学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

MMSE

Barthel

(QUEST)

I学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

/

LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载 GB/T

II学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

assistive

products

for

the

elderly comprehensive

geriatric

assessment

fitting

assistive

products

for

the

elderly

assessment

team1学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载target

people

2学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

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3ｚｆ．ｃｘｗｗｗ．ｂ兔ｗ学兔ｏｍ标准下载T

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LXLY

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4学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

Barthel

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6学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

7姓名性别口男

出生年月身份证号其他证件及号码家庭住址联系电话监护人与老人的法定关系联系电话曾使用的辅助器具名称：

口经常用

口偶尔用

口弃用障

碍类别□肢体障碍：□上肢(手)

□下肢(脚)

□躯干□视力障碍

□听力障碍

□平衡功能障碍

□语言障碍□智力障碍

□认知功能障碍□多重障碍□其他病

史与

意外运动系统常见疾病：□足部畸形

□骨折

□关节炎

□截肢

□其他神经系统常见疾病：□脑卒中

□脊髓损伤

□脑瘫

□其他呼吸系统常见疾病：□慢性阻塞性肺疾病

□支气管哮喘

□其他心血管系统常见疾病：□冠心病

□高血压

□周围血管疾病

□其他内分泌或代谢性疾病：□糖尿病

□血脂紊乱

□老年高尿酸血症和痛风

□其他其他：近半年内安全不良事件发生情况：跌倒/跌落：□无

□1

次

□2

次

□3

次以上噎食/呛咳：□无

□1

次

□2

次

□3

次以上烫伤/触电：□无

□1

次

□2

次

□3

次以上走失：

□无

□1

次

□2

次

□3

次以上导致目前功能障碍疾病的发生情况：兔学兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

/

LXLY

兔学兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

评估人员签字：评估人员签字：

:

年____月日身体功能评估视力□正常

□轻度视力下降

□中度视力下降

□重度视力下降□全盲

（□左眼、□右眼、□双眼）听力□正常

□轻度听力障碍

□中度听力障碍

□重度听力障碍□全聋

（□左耳、□右耳、□双耳）粗大动作头部控制：□良好

□尚可

□较差坐立：

□良好

□尚可

□较差站立：

□良好

□尚可

□较差行走：

□良好

□尚可

□较差功能障碍肢体的肌力和肌张力运动功能障碍肢体肌力肌张力（）侧（）肢功能障碍关节的运动及活动度关节名称难以完成的关节运动关节活动度（）侧（）关节上肢动作左手右手举起与携带能力□良好

□尚可

□较差□良好

□尚可

□较差上肢力量□良好

□尚可

□较差□良好

□尚可

□较差手抓握能力□良好

□尚可

□较差□良好

□尚可

□较差需求评估使用目的口日常生活

口功能训练

口疾病预防

口休闲

口社区活动口其他：使用环境室内：口卧室

口洗手间

口床上

口餐桌、书桌

口其他室外：口社区

口外出

口其他辅助器具需求口医疗辅具

口训练技能辅具

口假肢、矫形器

口护理防护辅具口移动辅具

口家务辅具

口家具及改造

口沟通和信息辅具口处理物品辅具

口环境改善辅具

口休闲辅具口成品

口改制

口定制费用支付口自费

口补助

口免费ｏｍ标ｘｗ．ｃ兔学兔ｗｗｗ．ｂｚｆ准下载T

/

LXLY

ｏｍ标ｘｗ．ｃ兔学兔ｗｗｗ．ｂｚｆ准下载

评估人员：

评估人员：

评估时间：年

月 日住宅类型与改造要点住宅位置：□城镇

□乡村建筑年代：

年

居室数量：

个

面积：

㎡建筑形式：□公寓

□独立住宅建筑构造：

结构

□电梯

□楼梯

楼层

层场所问题点问题点细化玄关与走廊□门宽不足

□开门动作难以操作

□门铃使用效果不佳□有高差难以通过

□空间不足

□有杂物待整理□有地毯易滑动

□空间行走无撑扶□需要坐位支持

□需要起立扶手

□照明不足□其它

起居室与餐厅□无回转空间

□地面杂物待整理

□地面材质不当□空间行走无撑扶

□照明不足□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑

□桌子高低不当，容膝空间不足□其它

厨房与家务场所□门宽不足

□开门动作难以操作

有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

□照明不足□作业流线不良

□台面高度深度不当

□橱柜高度不当□容膝空间不足

□水槽深度不当

□龙头形式位置不当

□电器使用不便

□需安装报警设备□其它

□无障碍卫生间入口与内部空间□门宽不足

□开门动作难以操作

□有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

地面材质不当，湿滑□照明不足

□需安装报警设备□其它

□无障碍如厕□马桶边需扶手

□需更换坐式马桶

□马桶高度不当□厕纸盒、冲厕按钮位置不当

□需操作平台，置物架□需使用其他方式如厕□其他

□无障碍洗浴□淋浴房难以进入

□花洒、置物架位置太高□需使用洗浴椅

□无扶手

□浴缸入浴起浴困难□浴缸占据空间过多，不适用

□需使用其他方式洗浴□其他

□无障碍准ｗｗ．ｂ兔ｗｚｆｘｗ学兔．ｃｏｍ标下载T

/

LXLY

准ｗｗ．ｂ兔ｗｚｆｘｗ学兔．ｃｏｍ标下载

10盥洗□台面高度不当

□容膝空间不足

□需扶手□龙头形式位置不当

□镜子位置不当

□储物空间设置不当□需使用其他辅助器具□其他

卧室与书房□门宽不足

□开门动作难以操作

□有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

□地面材质不当□床高度不适于转移

□卧位到坐位需扶手辅助起身□穿衣需依靠扶手或墙壁

□衣柜开门无空间

□挂衣杆过高或抽屉过低□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑

□桌子高低不当，容膝空间不足□照明不足

□无报警设备□其它

外出（确定是否可以改造）小区小区道路是否可通过：

□否(包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物)无障碍停车位:

□不需要

□缺乏指引标识楼外坡道□有高差无坡道

□斜率过大

□宽度不足

□无防护栏□无回转平台或设计不当

□无扶手或设计不当□路面防滑效果不佳□其它

大门□门前平台空间不够

□有门坎及高低差

□门太重

□门把手难以抓握

□门把手门铃按键位置不当□其它

□无障碍电梯□内部空间不足

□候机空间不足

□开门时间不足□扶手设计不当

□操作版面设计不当

□无语音提示□其它

楼梯与台阶□需升降设备

□楼梯宽度不足

□休息平台不足□阶梯高度深度不当，不一致

□单侧扶手，扶手设计不当□照明不足，边缘色差不足□其它

□无障碍通路□宽度不够

□转弯空间不足

□无扶手或设计不当□色彩对比、照明不当

□路面不平或止滑效果不佳□缺乏指引标识住宅类型与改造要点住宅位置：□城镇

□乡村建筑年代：

年

居室数量：

个

面积：

㎡建筑形式：□公寓

□独立住宅建筑构造：

结构

□电梯

□楼梯

楼层

层学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载11场所问题点问题点细化玄关与走廊□门宽不足

□开门动作难以操作

□门铃使用效果不佳□有高差难以通过

□空间不足

□有杂物待整理□有地毯易滑动

□空间行走无撑扶□需要坐位支持

□需要起立扶手

□照明不足□其它

起居室与餐厅□无回转空间

□地面杂物待整理

□地面材质不当□空间行走无撑扶

□照明不足□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑

□桌子高低不当，容膝空间不足□其它

厨房与家务场所□门宽不足

□开门动作难以操作

有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

□照明不足□作业流线不良

□台面高度深度不当

□橱柜高度不当□容膝空间不足

□水槽深度不当

□龙头形式位置不当

□电器使用不便

□需安装报警设备□其它

□无障碍卫生间入口与内部空间□门宽不足

□开门动作难以操作

□有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

地面材质不当，湿滑□照明不足

□需安装报警设备□其它

□无障碍如厕□马桶边需扶手

□需更换坐式马桶

□马桶高度不当□厕纸盒、冲厕按钮位置不当

□需操作平台，置物架□需使用其他方式如厕□其他

□无障碍卧室与书房□门宽不足

□开门动作难以操作

□有高差难以通过□空间不足

□空间行走无撑扶

□地面材质不当□床高度不适于转移

□卧位到坐位需扶手辅助起身□穿衣需依靠扶手或墙壁

□衣柜开门无空间

□挂衣杆过高或抽屉过低□座椅不稳，高度不合适，缺乏支撑

□桌子高低不当，容膝空间不足□照明不足

□无报警设备□其它

外出（确定是否可以改造）小区小区道路是否可通过：

□否(包括井栏、地面、斜坡，宽度和潜在的障碍物)无障碍停车位:

□不需要

□缺乏指引标识楼外坡道□有高差无坡道

□斜率过大

□宽度不足

□无防护栏□无回转平台或设计不当

□无扶手或设计不当□路面防滑效果不佳□其它

大门□门前平台空间不够

□有门坎及高低差

□门太重

□门把手难以抓握

□门把手门铃按键位置不当□其它

□无障碍兔ｗ学兔ｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

兔ｗ学兔ｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载12电梯□内部空间不足

□候机空间不足

□开门时间不足□扶手设计不当

□操作版面设计不当

□无语音提示□其它

楼梯与台阶□需升降设备

□楼梯宽度不足

□休息平台不足

□照明不足，边缘色差不足□其它

□无障碍通路□宽度不够

□转弯空间不足

□无扶手或设计不当□色彩对比、照明不当

□路面不平或止滑效果不佳□缺乏指引标识学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

类别辅助器具名称具体型号助行类□轮椅

□拐杖

□助行器/架

□代步车

□爬楼机□其他助浴类□洗浴凳

□洗浴椅

□洗浴腰带

□浴缸

□浴室扶手

□其他如厕类□坐便椅

□移动坐便器

□接尿器

□纸尿裤□尿垫

□座便扶手

□其他起居类□餐具

□杯具

□取物器

□穿衣棍

□特殊衣物

□老人鞋□其他护理类□护理床

□防压疮床上用品

□防压疮床垫

□床边扶手□姿势保持垫

□其他转移类□转移板

□护理腰带

□移动滑布

□吊带□其他提示类□定位手环

□闪光门铃

□离床报警器

□其他其他类．ｂｚｆｘｗ．ｃ学兔兔ｗｗｗｏｍ标准下载T

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LXLY

．ｂｚｆｘｗ．ｃ学兔兔ｗｗｗｏｍ标准下载

获得方式：□购买 □租赁 □其他方案制定人员 时间： 年获得方式：□购买 □租赁 □其他14应解决生活困难・预期达到的目标12345选定辅助器具名称辅助器具状态数量规格与要求预算（元）1□成品□改制

□定制2□成品□改制

□定制3□成品□改制

□定制4□成品□改制

□定制5□成品□改制

□定制6□成品□改制

□定制备注说明：接受以上关于辅助器具配置方案及说明。用户或家属签名：年

月

日ｏｍ标准学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃ下载T

/

LXLY

ｏｍ标准学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃ下载

登记人员 时间： 年月 日15应解决生活困难・预期达到的目标12345选定设备与项目数量规格与要求预算（元）12345改造设计图平面图与侧视图（可附页评估师签名：年

月

日接受以上关于住宅无障碍改造方案及说明。用户或家属签名：年

月

日ｏｍ标准ｗｗ．ｂｚｆ学兔兔ｗｘｗ．ｃ下载T

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LXLY

ｏｍ标准ｗｗ．ｂｚｆ学兔兔ｗｘｗ．ｃ下载

登记人员

登记人员

时间：

年

月

日辅助器具名称辅助器具使用训练事项使用评价解决方案1□好□一般□无异议□调试或修改□更换2□好□一般□无异议□调试或修改□更换3□好□一般□无异议□调试或修改□更换4□好□一般□无异议□调试或修改□更换5□好□一般□无异议□调试或修改□更换辅助器具使用前后对比图：其他使用注意事项：ｏｍ标．ｃｘｗｚｆ．ｂ学兔兔ｗｗｗ准下载T

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LXLY

ｏｍ标．ｃｘｗｚｆ．ｂ学兔兔ｗｗｗ准下载

登记人员：

登记人员：

时间：

年

月

日基本情况姓名性别出生日期开案时间家庭住址联系电话生活自理口完全自理

口需他人部分帮助

口完全依赖他人帮助回访情况配置辅助器具名称/环境改造项目辅助器具配置/环境改造时间辅助器具/环境改造后使用情况使用评价1年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

2年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

3年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

4年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

5年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

6年

月

日口每天使用

口偶尔使用口很少使用

口弃用□好

□一般

服务目标达成提高环境安全性：

□达成

□部分达成

改善独立生活能力：□达成

□部分达成

减轻护理者负担：

□达成

□部分达成

促进社会参与：

□达成

□部分达成

弃用原因简述口个案自身因素

口辅助器具适用训练缺乏

口辅助器具配置不当口辅助器具损坏

口其他：个案满意度口满意

口不满意，原因：个人意见及其他需求回访结果口辅助器具符合实际应用

口进行辅助器具适应训练

口检查修改

口重新配置口提供转介服务

口其他结案结案原因口辅助器具符合实际应用

口案主不愿意继续接受服务口情况有变(如案主死亡)

口其他个案确认个案知道服务已结束，并知道在有需要时如何得到服务

口是

备注ｏｍ标．ｃｚｆｘｗ兔学兔ｗｗｗ．ｂ准下载T

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LXLY

ｏｍ标．ｃｚｆｘｗ兔学兔ｗｗｗ．ｂ准下载

服务对象：

随访人员：

日期：年

月

日定向力（

分）1、今年是哪一年10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几？102、你住在哪个省？10你住在哪个县（区）？10你住在哪个乡（街道）？10咱们现在在哪个医院？10咱们现在在几楼？10记忆力（3

3、告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各

1

分，共3

分）皮球10国旗10树木10注意力和计算力（5

4、100-7=5

、、、、。各1

分，共5

分。若错了，但下一个答案正确，只记一次错误）计算？10再次运算10再次运算10再次运算10再次运算10回忆能力（3

5、现在请你说出我刚才告诉你让你记住的那些东西？皮球10国旗10树木10语言能力（9

6、命名能力出示手表，问这个是什么东西？10出示钢笔，问这个是什么东西？107、复述能力108、阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按其意思去做！107、三步命令我给您一张纸请您按我说的去做。用右手拿着这张纸10用两只手将它对折起来10放在您的左腿上10下准ｏｍ标．ｃｘｗｚｆ．ｂｗｗ兔ｗ学兔载T

/

LXLY

下准ｏｍ标．ｃｘｗｚｆ．ｂｗｗ兔ｗ学兔载

19语言能力（9

10、书写能力要求受试者自己写一句完整的句子1011、结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！10评估总分学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

/

LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载评估人员：

评估人员：

时间：

年

月

日项目评分标准得分完全独立少量帮助中等帮助大量帮助完全依赖1．进食1085202．洗澡543213．个人卫生543214．穿衣1085205.大便控制1085206.小便控制1085207.如厕1085208.转移15128309.行走151283010．上下楼梯108520总分评分标准：

0-20

分：极严重功能缺陷；

分：严重功能缺陷；50-70

分：中度功能缺陷；75-95分：轻度功能缺陷；

ADL能自理学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

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学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

评估人员：

评估人员：

时间：

年

月

日项目评分标准得分1．从坐到站4

分=不用手扶能够独立站起且保持稳定3

分=用手扶着能够独立站起2

分=几次尝试后自己用手扶着站起1

分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定0

分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或保持稳定2．独立站立4

分=能安全站立2

分钟3

分=在监视下能够站立2

2

分=在无支持的条件下能够站立

秒1

分=需要若干次尝试才能无支持地站立

秒0

分=无帮助时不能站立

秒34

分=2

3

分=2

2

分=

秒1

分=

秒0

分=没有靠背支持不能坐

秒4．从站立到坐4

分=最小量用手帮助能安全地坐下3

分=借助于双手能够控制身体的下降2

分=用小腿的后部顶住椅子来控制身体的下降1

分=独立地坐，但不能控制身体的下降0

分=需要他人帮助才能坐下5.床-椅转移4

分=稍用手扶就能够安全地转移3

分=绝对需要用手扶着才能够安全转移2

分=需口头指示或监视才能够转移1

分=需要一个人的帮助0

分=为了安全，需要二个人帮助或监视6．闭目站立4

分=能安全地站

秒3

分=能在监视下安全地站

秒2

分=能站立3

秒1

分=闭眼不能达3

秒钟，但站立稳定0

分=为了不摔倒而需要两个人的帮助7．双脚并拢站立4

分=能独立地将双脚并拢并安全站立1

3

分=能独立地将双脚并拢并在监视下站立1

2

分=能独立地将双脚并拢，但不能保持

秒1

分=需要别人帮助将双脚并拢，但能双脚并拢站

秒0

分需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢不能保持

秒8.站立位上肢向前伸4

分=能够向前伸出>25cm3

分=能够安全地向前伸出>12cm2

分=能够安全地向前伸出>5cm1

分=上肢可以向前伸出但需要监视0

分=在向前伸展时失去平衡或需要外部支持9．站立位时从地上拾物4

分=能轻易且安全地将鞋捡起3

分=能将鞋捡起但是需要监视2

分=伸手向下达2～，独立地保存平衡但不能将鞋捡起1

分=试着做伸手向下做捡鞋动作时需要监视，但不能将鞋捡起0

分=不能试着做伸手向下捡鞋动作，或需帮助免于失衡摔倒10.站立位转身向后看4

分=从左右侧转身向后看，体位转移良好3

分=仅从一侧向后看，另一侧体位转移较差2

分=仅能转向侧面，但身体的平衡可以维持1

分=转身时需要监视0

分=需要帮助，以防失去平衡或摔倒学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载T

/

LXLY

学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｘｗ．ｃｏｍ标准下载

22．转身一周4

分=能安全地在4

秒内转360°3

分=能从一侧在4

秒内安全地转

360°2

分=能安全地转360°，但动作缓慢1

分=需密切监视或口头提示0

分=转身时需要帮助12.双足交替踏台阶4

分=能安全且独立地站立，在

秒内完成8

次3

分=能够独立站立，完成8

次的时间＞

秒2

分=无需辅助且在监视下能够完成4

次1

分=需要少量帮助能够完成＞2

次0

分=需要帮助以防止摔倒或完全不能做13.双足前后站立4

分=能独立地将双脚一前一后排列（无间距）并保持

秒3

分=能独立地将一脚放在另一脚前方（有间距）并保持

秒2

分=能够独立地迈一小步并保持

秒1

分=向前迈步需要帮忙，但能保持

秒0

分=迈步或站立时失去平衡14

、单足站立4

分=能独立地单足站立

秒3

分=能独立地单足站立

秒2

分=能单足站立≥3

秒1

分=尝试抬腿不能保持3

秒，但可维持独立站立0

分=不能抬腿或需要帮助，以防摔倒实际得分：说明：共

个项目，每个项目最低分为0

分，最高分为4

分，总分

分。根据所代表的活动状况，将评分结果分为三组：0～

分：平衡能力差，只能坐轮椅21～

分：平衡能力可，能辅助步行41～

分：平衡能力好，能独立行走＜

分：预示有跌倒风险ｘｗ．ｃ学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｏｍ标准下载T

/

LXLY

ｘｗ．ｃ学兔兔ｗｗｗ．ｂｚｆｏｍ标准下载

题目评估