一例脑梗塞病人的整体护理查房

一例脑梗塞病人的整体护理查房汇报人：文小库2024-02-23病例介绍护理评估护理计划制定与实施药物治疗管理康复训练指导随访与效果评价目录病例介绍01姓名张三性别男年龄65岁职业退休职工入院时间2023-04-01主诉突发左侧肢体无力、言语不清患者基本信息现病史入院前1天，患者无明显诱因出现左侧肢体无力，言语不清，伴头晕、恶心，无呕吐、意识障碍及抽搐既往史高血压病史10年，糖尿病史5年，长期服用降压、降糖药物查体神志清楚，精神差，左侧肢体肌力3级，肌张力正常，病理征未引诊断结果脑梗塞（右侧基底节区）辅助检查头颅CT示右侧基底节区低密度影，考虑脑梗塞病史及诊断结果预期目标患者症状逐渐改善，左侧肢体肌力恢复至4级以上，言语功能基本恢复正常，日常生活能力得到提高治疗方案给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善循环、营养神经等药物治疗，同时配合康复训练护理重点密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症；协助患者进行康复训练，提高患者自我护理能力；加强心理护理，缓解患者焦虑、抑郁情绪治疗方案与预期目标护理评估02意识水平评估肌力与肌张力检查感觉功能检查反射检查神经系统功能评估01020304通过格拉斯哥昏迷评分等工具评估患者的意识水平。观察患者肢体活动情况，评估肌力和肌张力是否正常。测试患者的触觉、痛觉和温觉等感觉功能是否受损。评估患者的深浅反射是否正常，如膝跳反射、跟腱反射等。生命体征监测及记录定时测量患者体温，观察有无发热或低温现象。观察患者呼吸频率、节律和深浅度，评估呼吸功能是否正常。定时测量患者心率和心律，注意有无心律失常现象。定期测量患者血压，评估循环系统功能状态。体温监测呼吸监测心率与心律监测血压监测肺部感染风险泌尿系感染风险压疮风险下肢深静脉血栓风险并发症风险评估与预防措施评估患者咳嗽、咳痰能力，采取定时翻身拍背、雾化吸入等措施预防肺部感染。评估患者皮肤状况，采取使用气垫床、定时翻身等措施预防压疮发生。保持患者会阴部清洁，定期更换尿管和尿袋，预防泌尿系感染。鼓励患者早期进行肢体功能锻炼，必要时使用弹力袜或药物治疗预防下肢深静脉血栓形成。心理状态及需求了解心理状态评估通过与患者交流、观察其行为表现等方式评估其心理状态，如焦虑、抑郁等。需求了解询问患者及其家属对护理工作的意见和建议，了解他们的需求和期望，以便更好地制定护理计划。心理干预根据患者的心理状态和需求，采取针对性的心理干预措施，如心理疏导、认知行为疗法等，帮助患者缓解不良情绪，提高治疗信心。家属沟通与支持与患者家属保持密切沟通，及时告知患者病情和治疗进展，提供必要的情感支持和帮助。护理计划制定与实施03包括意识、瞳孔、生命体征等，及时发现并处理脑水肿、颅内高压等症状。密切观察病情变化保持呼吸道通畅皮肤护理管道护理采取侧卧位，头偏向一侧，及时清除呼吸道分泌物，防止误吸和窒息。每2小时翻身一次，避免局部长时间受压，预防压疮发生。保持各种管道通畅，妥善固定，防止脱落、扭曲、受压，观察引流液的颜色、性质和量。急性期护理重点及措施对患者进行全面康复评估，包括肌力、肌张力、关节活动度、平衡能力等，制定个性化的康复计划。康复评估指导患者正确摆放体位，进行床上移动、翻身、坐起等训练，提高患者自理能力。体位摆放与转移训练指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活技能训练，提高生活质量。日常生活能力训练关注患者心理变化，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。心理护理康复期护理策略部署饮食调整指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐、低脂、易消化食物，增加新鲜蔬菜和水果摄入。肠内外营养支持对不能进食或进食不足的患者，给予肠内外营养支持，保证患者营养需求。吞咽功能训练对吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，改善吞咽功能，预防误吸和肺部感染。营养评估对患者进行营养评估，了解患者营养状况，制定个性化的营养支持计划。营养支持与饮食调整建议家属沟通健康教育出院指导定期随访家属沟通与健康教育向家属和患者普及脑梗塞相关知识，包括发病原因、治疗方法、预防措施等，提高家属和患者的认知水平。指导患者出院后的用药、饮食、康复锻炼等注意事项，帮助患者更好地恢复健康。对患者进行定期随访，了解患者康复情况，提供必要的帮助和支持。与家属保持密切沟通，及时告知患者病情及治疗方案，解答家属疑问，消除家属顾虑。药物治疗管理04针对脑梗塞病人的病情，主要使用抗血小板药物、抗凝药物、降压药物、降脂药物等。药物种类根据病人的具体情况，医生会制定个性化的用药方案，包括每种药物的剂量和使用频率。剂量口服药物需按时服用，注意与饮食的间隔时间；注射药物需遵循医护人员的操作规范，确保正确注射。使用方法药物种类、剂量和使用方法说明在用药过程中，医护人员会密切观察病人是否出现药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹、出血等。不良反应监测一旦发现不良反应，医护人员会立即采取措施，如停药、调整剂量、更换药物等，并及时报告医生处理。应对方法药物不良反应监测及应对方法医护人员会按照医嘱定时给病人服药，确保药物在病人体内维持稳定的有效浓度。如果病人漏服药物，医护人员会根据具体情况指导病人补服或调整用药计划，以确保治疗效果。按时给药和漏服补救措施漏服补救措施按时给药

患者自备药品管理规范患者自备药品登记病人入院时，医护人员会登记病人自备的药品，了解药品的种类、剂量和使用方法。规范使用自备药品在医生指导下，病人可以使用自备药品，但需注意与医院用药的协调，避免药物相互作用或重复用药。自备药品存放病人需将自备药品存放在指定位置，并确保药品包装完好、标签清晰，以便医护人员查对和管理。康复训练指导05在患者病情稳定、神经学症状不再进展的48小时后即可开始康复训练。急性期过后尽早介入根据患者的肌力、肌张力、关节活动度等制定个性化的康复计划。评估患者具体情况早期康复介入时机选择指导患者及家属正确的卧位姿势，包括患侧卧位、健侧卧位和仰卧位。良肢位摆放关节被动活动主动运动训练对于肌力较弱的患者，由治疗师或家属协助进行关节的被动活动，以维持关节活动度。鼓励患者进行主动运动，如Bobath握手、桥式运动等，以提高肌力和协调性。030201肢体功能训练方法演示穿衣、进食、洗漱等日常生活技能训练指导患者使用患侧手进行日常生活动作，如穿衣、进食、洗漱等，以提高生活自理能力。辅助器具使用指导根据患者需求，介绍并指导使用合适的辅助器具，如助行器、轮椅等。日常生活能力提高技巧传授123向家属介绍患者的病情及康复进展，提供心理支持和建议。家属心理支持指导家属掌握基本的康复技能，如协助患者进行关节活动、肌肉按摩等，以促进患者康复。协助患者进行康复训练鼓励家属积极参与患者的日常生活照顾，如协助进食、洗漱、穿衣等，以提高患者的生活质量。家属参与日常生活照顾家属参与康复过程指导随访与效果评价06随访时间出院后1个月、3个月、6个月各随访一次，以后每半年随访一次。随访内容包括患者神经功能恢复情况、生活自理能力、心理状态、用药情况及并发症等。随访时间安排和内容设置神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评价。生活自理能力评估采用Barthel指数进行评价。心理状态评估采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）进行评价。并发症发生率记录患者随访期间发生的并发症种类和例数。治疗效果评价指标体系建立患者满意度调查结果反馈满意度调查内容包括医疗服务、护理服务、环境设施、沟通交流等方面的满意度。调查结果反馈将患者