11月中风护理查房课件

中风------护理查房脑病内一科︱吴娟11月中风护理查房一、中风病因病机概念临床表现诊断临床检查治疗11月中风护理查房1.病因病机西医脑梗死的致病因素大致可分为：血管性、血液成分性和血流动力学性三类。血管性因素包括：动脉粥样硬化、动脉炎（结缔组织病性、细菌性、病毒性、螺旋体性、药物性等）、脑血管畸形、血管痉挛；血液成分性因素有：微拴子、红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、高凝状态、镰状细胞性贫血等；血流动力学因素包括：血压不稳、高血压性动脉硬化等。其中以动脉粥样硬化为主要因素，因此，预防和控制高脂血症、高血压、糖尿病等动脉粥样硬化的高危因素就成了预防脑梗死的重中之重。11月中风护理查房中医病因中医认为本病病因不外乎虚(气虚、阴虚)、风(外风、肝风)、气(气滞、气逆)、血(血虚、血瘀)、瘀(痰瘀、血瘀)、痰(风痰、湿痰)、火(心火、肝火)诸端，单行致病或合而为疾，相互影响，相互作用，侵犯机体而突然发病。病变部位主要在脑，但与心、肝、脾、肾诸脏密切相关。主要病理变化包括以下几个方面的内容：（1）积损正衰，卫外不固，脉络空虚，风邪动越，内风旋转上逆，气血上涌，阻于脑络而为病;（2）气虚腠理不固，风邪侵袭，入中经络，气血被阻，筋脉失养;（3）或饮食不节，痰湿壅盛，外风引动，痰滞阻络而发病;（4）或忧思恼怒，五志化火，气机失调，心火暴盛，肝郁气滞，肝阳暴亢，风火相煽，气血菀上，脑脉被阻;（5）气血两亏，气滞血瘀或血虚寒凝，阻滞经络。11月中风护理查房总之，本病病机多由忧思恼怒，或恣食肥甘厚腻，或房劳过度，精血亏耗，导致阴亏于下，阳亢于上，内风旋动，气血逆乱，夹痰夹瘀，横窜经脉，上蒙清窍，阻滞经络，发为人事不知，半身不遂。11月中风护理查房2.概念因发病急骤，症见多端，病情变化迅速，与风之善行数变特点相似，故名中风、卒中。中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜，气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。11月中风护理查房3.临床表现

11月中风护理查房11月中风护理查房1.颈内动脉系统（前循环）脑梗死中老年患者多见，常在安静状态下或睡眠中起病，可有前驱症状表现为反复TIA发作。

1）颈内动脉血栓形成如侧枝循环代偿良好，可全无症状。若侧枝循环不良，可引起TIA，也可表现为大脑中动脉和/或大脑前动脉缺血症状。可有同侧Horner征，对侧偏瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲，优势半球受累可出现失语。眼动脉受累时，可有单眼一过性失明。颈内动脉搏动减弱或消失，听诊可闻及血管杂音。11月中风护理查房2）大脑中动脉血栓形成

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，可伴有双眼向病侧凝视，优势半球受累可出现失语，非优势半球病变可有体像障碍。主干闭塞常伴不同程度意识障碍。皮层支闭塞：偏瘫，偏身感觉障碍，面部、上肢为重。深穿支闭塞：对侧偏瘫，肢体、面、舌受累均等。

3）大脑前动脉血栓形成对侧偏瘫，下肢重于上肢，主侧半球病变可有Broca失语。深穿支闭塞，出现对侧面、舌瘫和上肢轻瘫。双侧闭塞可出现淡漠、欣快等精神症状。11月中风护理查房2.椎-基底动脉系统（后循环）脑梗死

1）大脑后动脉血栓形成临床症状变异很大。主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫及偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累伴有失读。皮质支闭塞出现双眼对侧视野同向偏盲（黄斑回避）。深穿支闭塞可出现偏身感觉障碍，共济失调等。可有丘脑综合征，红核丘脑综合征等。

2）椎动脉血栓形成若两侧椎动脉粗细差别不大，一侧闭塞，可通过对侧代偿，可无明显临床症状。如一侧细小，供血侧动脉闭塞则可导致明显临床症状。可表现为延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭神经核受损）医学教育网|整理；声音嘶哑、吞咽困难及饮水呛咳（舌咽、迷走神经、疑核受损）；小脑性共济失调（绳状体或小脑损伤）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核和对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维损伤）。11月中风护理查房3.基底动脉血栓形成表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。病情迅速进展出现球麻痹、四肢瘫、昏迷，并导致死亡。11月中风护理查房4.诊断按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。

11月中风护理查房(一)动脉粥样硬化性血栓性脑梗死1．诊断标准(1)常于安静状态下发病。(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。(4)一般发病后1～2天内意识清楚或轻度障碍。(5)有颈内动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。(6)应作CT或MRI检查。(7)腰穿脑脊液一般不应含血。11月中风护理查房(二)脑栓塞

1．多为急骤发病。2．多无前驱症状。3．一般意识清楚或有短暂意识障碍。4．有颈动脉系统和(或)椎一基底动脉系统的症状和体征。5．腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。6．栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、黏膜等的栓塞症状。11月中风护理查房(三)脑分水岭梗死1．多因体循环低血压及低血容量引起脑动脉灌注不足所致。2．以脑内相邻的较大动脉供血区之间(边缘带)局限性缺血为特征。3．出现相应的神经功能障碍，一般无意识障碍，预后较好。4．影像学检查通常发现相邻脑叶区域灶性梗死。11月中风护理查房(四)腔隙性梗死

1．发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。2．多无意识障碍。3．应进行CT或MRI检查，以明确诊断。4．临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全一手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。(五)无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。(中华神经科学会，神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点．中华神经科杂志，1996<6>：37911月中风护理查房5.临床检查1.）常规检查：血尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查2.）CT检查：24小时后梗死区低密度灶

3.）特殊检查经颅多普勒(TCD)、颈动脉彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颈动脉狭窄或闭塞。

4.)脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白浓度轻度增高11月中风护理查房6.治疗

急性脑梗死的治疗原则

①综合治疗及个体化治疗：在疾病发展的不同时间针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施②积极改善和恢复缺血区的血液供应，促进脑微循环，阻断和终止脑梗死的病理进程。③预防和治疗缺血性脑水肿④急性期应早用脑细胞保护治疗可采取综合性措施保护缺血周边半暗带的脑组织，避免病情加重。⑤加强护理和防治并发症，消除致病因素，预防脑梗死再发⑥积极进行早期规范的康复治疗以降低致残率。⑦其他：发病后12h内最好不用葡萄糖液体可用羟乙基淀粉(706代血浆)或林格液加三磷腺苷(ATP)辅酶A及维生素C等避免在急性期用高糖液体加重酸中毒和脑损害。11月中风护理查房急性期一般治疗

(1)急性期应尽量卧床休息加强皮肤口腔呼吸道及大小便的护理注意水电解质的平衡如起病48～72h后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。

(2)应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。另外大多数患者患者亲友及部分医务人员期望的是有更好的药物使患者早日康复，而忽视了其他治疗方面，如患者的饮食。由于部分脑梗死患者在急性期，生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果11月中风护理查房脑水肿的治疗

(1)甘露醇：临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。脑梗死范围大或伴有出血时，常有病灶周围的脑水肿，近年来发现甘露醇还有较强的自由基清除作用依病情选用20%的甘露醇125～250ml快速静注，每6～8小时1次静滴的速度要快最好是静脉推注要求在15～30min内注完250ml20%的甘露醇，太慢起不到降颅压的作用甘露醇用量不宜过大，一般控制在1000ml/d以下对于老年患者或肾功能欠佳的患者，应控制在750ml/d以下并分4～6次给药一般应用3～5天后应减少剂量，使用时间以7～10天为宜近年来多数学者认为除用于抢救脑疝外快速小剂量输入(125ml)可获得与一次大剂量输入类似的效果应用甘露醇期间要密切监控患者的肾功能变化注意监控水、电解质变化。

11月中风护理查房(2)10%甘果糖(甘油果糖)：可通过高渗脱水而发生药理作用还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿增加脑血容量和脑耗氧量改善脑代谢。一般为10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml缓慢静点甘果糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚，故在抢救急性颅内高压如脑疝的情况下，首先还是推荐使用甘露醇但是甘果糖(甘油果糖)降压持续时间比甘露醇长约2h，并具有无反跳现象对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点更适用于慢性高颅压、肾功能不全或需要较长时间脱水的患者11月中风护理查房(3)利尿性脱水剂：如呋塞米(速尿)利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。对于脑水肿引起颅内压增高的利尿药，要求作用迅速、强效，在各类利尿药中以髓襻利尿药如呋塞米(呋喃苯胺酸)应用最多常用呋塞米(速尿)20～40mg肌注或缓慢静脉滴注1～1.5h后视情况可重复给药。注意水和电解质紊乱和对其他代谢的影响另外注意速尿能抑制肾脏排泄庆大霉素头孢菌素和地高辛，当与前两者合用时可增加其肾脏和耳毒性，在肾功能衰弱时，此相互作用更易发生。11月中风护理查房(4)肾上腺皮质激素：主要是糖皮质激素如氢化可的松可的松等，其分泌和生成受促皮质素(ACTH)调节具有抗炎作用、免疫抑制作用抗休克作用。其中地塞米松抗脑水肿作用最强，特别对血管源性脑水肿属于长效糖皮质激素，半衰期<300min，半效期36～54h常用量10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中静点。(5)人血白蛋白(白蛋白)：人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用有利于液体保留在血管腔内。具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用每5g人血白蛋白在维持机体内的胶体渗透压方面约相当于100ml血浆或200ml全血的功能急性脑血管病用人血白蛋白治疗提高了人体胶体渗透压，提高胶体渗透压可以作为治疗脑梗死和脑出血的中间环节同时又有降低颅内压的作用。11月中风护理查房急性期溶栓治疗(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。⑥患者家属需签字同意

(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。⑥6个月内有过脑血管病史但无明显肢体瘫痪的腔隙性梗死不受影响。6周内做过大手术或有严重创伤⑦治疗前血压明显增高，收缩压>24kPa(180mmHg)，或者舒张压>14.66kPa(110mmHg)。⑧其他：曾发生过脑出血或出血性脑梗死者；3周内有胃肠道及泌尿系出血，或活动性肺结核者；月经期、妊娠期产后10天以内；严重的肝、肾功能障碍者；血小板数<10万者；溶栓药物过敏者；急性亚急性细菌性心内膜炎患者。11月中风护理查房(3)溶栓常用的药物：①尿激酶(UK)：急性溶栓常用量一般报道50万～75万U的较多加入生理盐水250ml中静滴。用药期间应做凝血功能的监测以防出血,也有报道静脉给药：50万～150万U加生理盐水100～200ml静脉滴注2h内滴完。最初半小时可快速给予50万～100万U，临床症状明显改善时放慢静滴速度。动脉给药一般为50万～75万U对严重高血压(Bp>180/110mmHg)、消化道溃疡活动性肺结核、出血性疾病手术及外伤史患者禁用。②蛇毒治疗：具有增强纤溶系统活性降低血浆纤维蛋白原浓度、降低血液黏度、减少血小板聚集作用，能快速溶栓使心脑缺血部位恢复功能，达到治疗和防止复发的效果。11月中风护理查房抗凝治疗

抗凝剂对早期的脑梗死具有一定的治疗作用，可用于不完全性缺血性卒中尤其是椎-基底动脉血栓抗凝治疗是通过抗凝血药物干扰凝血过程中的某一个或某些凝血因子而发挥抗凝作用。常用药有：低分子肝素，皮下注射1～2次/d。双香豆素前2天与肝素合用第1天用100～200mg分2～3次口服以后维持量为25～75mg，1次/d。肠溶阿司匹林50～75mg，1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)醋硝香豆素(新抗凝片)等原则上使用这类药物应使凝血酶原时间保持在正常值的2～2.5倍，每疗程不应少于3～6个月治疗期间如发生出血时，应即停用并予维生素K治疗11月中风护理查房姓名：李国付性别：男年龄：80岁职业：退休职工入院时间：2012-11-311：30中医诊断：中风-气血亏虚西医诊断：1.脑梗死

2.高血压3级（极高危）病程记录11月中风护理查房资料收集望：神清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。精神差，神倦懒言，平车推入病房；面色无华，舌质暗、苔薄白闻：语音低微，言语不利。问：2012-11-36：00家人发现患者言语不利，行走向右倾斜，持物不稳，休息无缓解，于12：00由门诊收入我科。患者无发热腹泻，无恶心呕吐，无耳鸣，无四肢无力，进食一般，二便自知切：脉细相应处理：遵医嘱给予一级护理，吸氧。西医予脱水降颅压、控制血压等对症处理，中医予益气补血中药应用

2012-3-30：遵医嘱予低盐低脂饮食。11月中风护理查房病人概况

李国付，男，80岁，于2012-11-3由平车推入院。测T36.4℃，P72次/分，R18次/分，BP160/70mmＨg。患者因突发言语不利右侧肢体无力6小时余入院。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。左侧中枢性失语，肢体瘫，四肢肌张力略高，病理反射（++）右侧肌力小于左侧。疼痛刺激有反应。心律齐，心脏瓣膜未闻及明显杂音。既往有高血压病史，右踝关节外伤史：有青霉素过敏史。入院后予完善相关检查，阳性检查：大便隐血（+）总胆固醇5.7低密度脂蛋白胆固醇3.9载脂蛋白A11.61

总胆汁酸12.5 CT示：（11-3）左侧脑室后脚梗死灶（11-5）左侧多发性急性脑梗死，脑内多发腔隙性梗死，脑退变

(11-8)左颞顶部急性脑梗死可见出血灶，脑退变11月中风护理查房治疗：

用药

作用甘露醇脱水降颅压醒脑静醒脑开窍小牛血去蛋白提取物改善细胞乏氧状态和机体内环境，增加心、脑、肝等脏器的血流量，改善微循环。胞二磷胆碱增加脑细胞氧耗、改善脑组织代谢、脑能量代谢复方氨基酸、脂肪乳补充能量亚胺培南抗感染氨溴索祛痰奥美拉唑抗酸、预防应激性溃疡门冬氨酸鸟氨酸促进肝细胞功能恢复

11月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-71.便秘--与长期卧床有关I2012-11-7患者在开塞露的应用下每3天解一次大便PO2012-11-21（1）培养定时排便的习惯（2）便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入（3）进行适当的运动（4）提供隐蔽环境。（5）协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。（6）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（7）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。（8）指导病人正确使用缓泻剂（9）必要时予以灌肠。11月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-52.排尿异常----与小便失禁有关I2012-11-51．遵医嘱留置导尿，.保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用0.1%新洁尔灭溶液清洁尿道口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合，切忌尿液逆流。

3.给病人多鼻饲入水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规1次。

4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。5.病人离床活动或作检查时将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。患者仍用留置尿管，没有发生感染的情况PO2012-11-2111月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-33.知识缺乏-缺乏有关引起和预防疾病的知识I2012-11-31．为患者及家属提供疾病相关信息资料，发放健康宣教单。2．给患者家属讲解疾病的诱因及防治措施。3．为患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积极配合治疗、护理。患者家属能复诉主要用药，了解疾病相关知识。患者虽然失语但能积极配合治疗护理。PO2012-11-2111月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-3

4.躯体移动障碍---与风痰流畅经络，血脉痹阻，气血不通有关I2012-11-31．按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；2.尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；3.定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢体被动活动促进患肢血运；4.注意保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；做好生活护理，如口腔护理BID、会阴擦洗BID等。PO2012-11-21患者肌张力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理11月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-3

5.语言的沟通障碍与语言中枢的功能受损有关1I2012-11-41.帮助患者学习非语言沟通技巧想医护人员或家属表达自己的需要，可借助实物、表情、图片或手势等。提供简单有效的双向沟通方式，如点头或摇头表示“是”“否”2.教患者进行语言训练，从简单的发音开始循序渐进，鼓励患者不应过急，树立战胜疾病的信心患者语言功能恢复不明显PO2012-11-2111月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-36.有废用综合症的危险----与意识障碍偏瘫长期卧床有关I2012-11-41．给予患者肢体功能位摆放。2．协助做好针灸理疗3.给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼4.日常护理中，用提醒示范的方法让患者注意患侧，常用物品放在患侧，与病人交谈站在患侧，以增加患者对患侧的关心和注意。5.每天经常给患侧按摩，增加患侧肢体的感觉输入患者仍有右侧偏瘫，能配合肢体功能恢复锻炼PO2012-11-2111月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-77.体温过高—与留置尿管等有关I2012-11-7PO2012-11-12严密监测体温变化和生命体征变化，如有异常并及时通知医生；加强抗感染，配合物理降温；严格无菌操作，做好各导管的护理；出汗多者及时更换衣服和被服，保持皮肤清洁干燥；做好口腔护理、会阴护理等各项基础护理；嘱家属多注入水，以满足机体消耗，必要时遵医嘱合理补液；调节病室内合适的温湿度，定期消毒，减少陪客探视。复测体温37.5度,未再出现高热。

11月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-58.有肺部感染的危险---与不能自主排痰有关I2012-11-51．保持病室温湿度适宜，空气清新。2．加强翻拍背，每两小时一次，每日口腔护理2次。3.有效氧气吸入，调节氧流量为2L/min.4.口腔覆盖湿纱布防止口腔干燥破裂。5.遵医嘱予看感染药及盐酸氨溴索抗炎祛痰治疗。6.给予间断吸痰，观察痰的性质和量。患者没有发生严重肺部感染PO2012-11-2111月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-89.营养失调：低于机体需要量与摄入不足鼻饲流质饮食有关I2012-11-81．妥善固定留置胃管，保证其有效进食。2．定时鼻饲高热量高蛋白高维生素的流质食物‘3.保证每日输液量’4.正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作5.每次鼻饲前观察胃液的性质。患者保持良好营养状态PO2012-11-1711月中风护理查房护理诊断、措施、评价2012-11-810.潜在并发症：脑疝、消化道出血P

I2012-11-8I(1)预防脑疝发生1观察有无剧烈头痛：头痛是进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2观察瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射的灵敏度。3观察意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4观察生命体征：血压升高、脉搏变慢时达40一50次／分，呼吸深慢，是颅内压增高早期症状。5.发现脑疝先兆的症状．即告知医师，同时予脱水药物（甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。

11月中风护理查房患者未发生消化道出血及脑疝2012-11-21I2012-11-81病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征.鼻饲前注意回抽胃液并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验如出现呕血或从微观抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、血压下降尿少等考虑