护理学护理查房3课件

护理查房脑积水

[护理学]护理查房3

脑积水的概念

脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液和硬膜下积液等。

[护理学]护理查房3

流行病学统计

单纯性脑积水男性多于女性，而伴发畸形则是女性多于男性；据统计资料显示脑积水的畸胎发生率有随孕妇年龄增高而增加的趋势，以25-29岁发生率最低，同一资料显示胎儿患脑积水的危险度可由孕妇产次增多而升高；同时显示与孕妇职业有关，农民子代发率比工人高出4.5倍，而行政、从商人群子代发生率最低，提示可能与不同职业所处的生产、生活环境和是工作条件有关，先天性脑积水发生的机率

[护理学]护理查房3病理：其致病机制主要在于：占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫痫发生率高达40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失。慢性者，发病率介于两者之间，约占25%。发生原因绝大多数都有头部外伤史。[护理学]护理查房3临床诊断颅脑CT或MRI检查可显示血肿部位及大小，或是否有多发血肿。[护理学]护理查房3治疗：1治疗原则1.1急性硬膜下血肿一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。慢性硬膜下血肿一般采用钻孔引流术。1.2去骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。1.3术后血肿复发无论是钻孔引流还是开颅手术，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此须注重防范，慢性硬膜下钻孔引流术后宜采用头低位、卧向患侧，有利于颅内引流管引流。急性硬膜下血肿术后应抬高床头，减轻脑水肿，术后应做动态的CT观察。[护理学]护理查房3病情介绍患者，李志峰，男，27岁，于四天前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐、行走不稳于2012年9月25日12：00由家属搀扶入院。入院时：查体T36.8P64次/分R18次/分BP110/70mmhg神志嗜睡状，双侧瞳孔等圆等大约3mm对光反射灵敏。既往史：既往体健，无高血压、糖尿病及心脏病史，无过敏史，否认家族遗传病史。辅助检查：头颅CT示：脑积水初步诊断：1.重度脑积水

[护理学]护理查房3病例介绍1）2012年9月25日12：00由家属搀扶入院，神志嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆约3mm对光反射灵敏。2）21:06患者神志不清，口吐白沫，神志浅昏迷，对光反射消失，等大等圆约3mm，遵医嘱予吸痰，持续吸氧3升/分，鲁米那0.1g肌注，下病重。21:27神志昏睡状，对光反射迟顿，等大等圆约2mm，予20%甘露醇125ml快速静滴，留置导尿管，复查CT，报告显示脑积水严重，予剃头，备皮，备血，做好术前准备.3）9月26日患者于3:35去手术室，在局麻下行脑室穿刺外引流术，术毕予5:00回病房，头部伤口敷料干净，接脑室引流管于床旁无菌袋，高于床头10cm,引流出脑脊液约1ml,导尿管引流出淡黄清亮小便，神志清楚，遵医嘱予持续吸氧3升/分，予抗炎，护脑等对症支持治疗，下病危。

危。9:00诉头痛，行头部MRI，回报示：脑内未见出血，遵医嘱停病危改病重。15:19为防止颅内感染，拔出脑室引流管，共引流出脑脊液约200ml，拔管后头部伤口敷料干净，未见脑脊液漏，体温波动在36.5~38.7℃，行温水擦浴，柴胡，复方氨基比林肌注，自备美林口服，行腰穿，结果回报正常，9.27，T37.2~39℃，考虑颅内感染，加生理盐水250ml内加罗氏芬2.0g静滴，行CT检查排除颅内出血，腰穿，血常规检查结果回报白细胞13.23×106(4~10），细胞蛋白为168×106（0~10）已明确感染。[护理学]护理查房39.28体温38~39.6℃，行腰穿脑脊液置换及罗氏芬0.1g鞘内注射，压力270mmH2O脑脊液常规结果显示细胞蛋白含量710×106。9.29体温36.9~39.6℃，治疗同上脑脊液常规结果显示400×106。9.30体温37~39.3℃，治疗同上，脑脊液压力300mmH2O，脑脊液常规结果显示690×106，10.1体温36.9~38.1℃，治疗同上，脑脊液压力400mmH2O，脑脊液常规结果显示690×106,10.2体温37.9~38.2℃，治疗同上，脑脊液压力110mmH2O，脑脊液常规结果显示400×106.4）10.3体温36.7~37.7℃，脑脊液漏，头部渗湿厉害，予以更换头部伤口敷料，10.4，体温正常，头部渗湿厉害，予以更换头部伤口敷料，脑脊液压力220mmH2O，10.5，体温36.2~37.9℃，脑脊液压力330mmH2O，17:37神志昏睡，小便不能自控，予以留置导尿管，21：00神志清楚，5）10.7神志嗜睡，体温36.2~40.2℃，行腰穿腰大池引流，背部伤口敷料干净，未见明显液体引出，头部渗湿，10.8，9:00拔出腰大池引流，21:55病情加重，呼吸停止，双侧瞳孔散大，对光反射消失，约8mm，予速尿40mg静推，尼可刹米0.375g，洛贝林3mg静推，呼吸机控制呼吸，下病危，转监护室治疗。[护理学]护理查房3护理问题术前1、潜在并发症脑疝2、意识障碍与脑积水压迫脑组织有关3、有受伤的危险与肢体乏力行走不稳有关

[护理学]护理查房3护理问题术后1、体温过高与颅内感染有关2、疼痛与颅内压增高引起的头痛有关3、慢性意识障碍与脑积水病变发展有关4、有窒息的危险与意识障碍及抽搐有关5、便秘与长期卧床有关6、焦虑与疼痛、疾病知识缺乏担心疾病预后有关术后1、体温过高与颅内感染有关2、疼痛与颅内压增高引起的头痛有关3、慢性意识障碍与脑积水病变发展有关4、便秘与长期卧床有关5、焦虑与疼痛、疾病知识缺乏担心疾病预后有关[护理学]护理查房3术前 1、潜在并发症脑疝护理措施：

1）严密观察生命体征及神志瞳孔的变化。

2）遵医嘱用药，并观察用药后的疗效和副作用。

3）做好术前准备，如备皮、交叉和血、定血型、备血、禁食等工作准备。

4）及时做好抢救准备工作。效果评价：患者未发生脑疝[护理学]护理查房3术前

2、意识障碍与脑积水压迫脑组织、颅内压高有关

预期目标:意识障碍减轻

1）严密观察生命体征及神志瞳孔的变化。2)教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。

3）遵医嘱用药使用脱水剂，做好术前准备。效果评价:患者意识无改变

[护理学]护理查房3术前

3有受伤的危险与肢体乏力行走不稳有关

预期目标：病人安全，防止发生意外

护理措施：1）告知家属和患者不能单独行走，行走时给予搀扶，防止摔伤，生活上给予细致地照顾。2）加床栏防止坠床，防止自伤或意外伤害。

效果评价：没有发生意外伤害[护理学]护理查房3术后1、体温过高与颅内感染有关预期目标：颅内感染得到控制，体温正常。护理措施：

1）密切观察体温变化。

2）根据医嘱使用抗生素。

3）遵医嘱使用物理和药物降温，如口服美林，温水擦浴，柴胡肌注大血管冰敷、酒精擦浴等对症治疗。

4）每日行腰穿术及鞘内注射抗生素治疗，并留取脑脊液标本做常规、生化、细菌培养加药敏检查。效果评价：现患者体温正常。[护理学]护理查房32、疼痛：与颅内压增高引起的头痛有关预期目标：疼痛有所缓解护理措施:1)保持病房安静舒适，保持舒适的体位。

2)遵医嘱给予止痛药物（颅痛定、去痛片等药物口服及脱水、消除脑水肿的药物）

3)转移注意力，家属多与患者说说话，聊天等。效果评价：患者头痛减轻[护理学]护理查房33）慢性意识障碍与脑积水病变发展有关预期目标：意识障碍减轻护理措施：

1）严密观察生命体征及神志瞳孔变化，如有异常，立即报告医生，以便及时处理。2)严格按医嘱给予脱水剂，利尿剂，及各种液体，防止脑水肿，颅内压增高癫痫发作3）保证病人足够的休息和睡眠，以利病情恢复防止加重意识障碍程度。效果评价：意识障碍程度减轻[护理学]护理查房34、便秘与长期卧床有关预期目标：病人至少2~3天自行排出成形软便一次护理措施：1）多饮水，顺时针按摩腹部。

2）指导用开塞露肛塞，必要时按医嘱使用缓泻剂。3）鼓励病人习惯床上排便。4）指导病人多吃含粗纤维的食物如蔬菜、水果。