病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

病历书写与病案首页填写规范考核试题及答案

培训考核（2023）

一、单选题（共26题，每题2分，合计52分）

1、首次病程记录的时间要精准到。。

A.小时

B.分钟（正确答案）

C.秒

D.不必记录时刻

2、转入记录应由转入科室医师在患者转入（）内完成。

A.24小时

B.6小时

C.48小时

D.8小时

E.72小时

3、患者住院时间长，应由经治医师O进行病情和诊疗情况总结。

A.由上级医师决定

B.病情稳定可以不用

C.每月；

D每2月

4、死亡病例讨论应在患者死亡多长时间内完成（）。

A.7天（正确答案）

B.14天

C.3天

D.24小时

ElO天

5、术后首次病程记录时限是术后Oo

A.6小时

B.24小时

Clo分钟

D.即刻，

E.24小时

6、术前讨论必须在术前O内完成。

A.1天

B.2天

C.3天（正确答案）

D.7天

E.12小时

7、入院记录应在患者入院O小时内完成。

A.8

B.12

C.24（正确答案）：

D.48

8、对新入院的危重患者入院（）小时内，应有上级医师查房记录。

A.8

B.12

C.24（正确答案）

D.48

9、科主任或副高以上职称医师首次查房记录，应当于患者入院（）小时内完成。

A、24

B、48

C、36

D、72（正确答案）

10、手术记录完成时限要求在术后O小时内完成，危重患者即刻完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

11、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未

能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以

注明。

A.5

B.6

C.7

D.8

12、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填

写为。O

A.医嘱离院

B.医嘱转院

C.医嘱转社区

D.非医嘱离院

E淇它

13、问诊正确的是。O

A.您心前区痛放射到左肩区吗

B.你右上腹痛反射到右肩痛吗

C.解大便有里急后重吗

D.你觉得主要是哪里不适

E.腰痛反射到大腿内侧痛吗

14.患者女性，5（）岁，有高血压3级的病史，因“畏寒发热伴尿频尿急腰痛3天，头晕

半天”入院，体温39t5C,呼吸22次/分，血压7（）∕45mmHg,肾区叩击痛（+）,双肺未

闻及啰音，血白细胞L81（）9∕L,BNP12（）（）pg∕ml,尿培养为大肠埃希菌，血培养（-

）。病案首页诊断填写顺序是O

A.

感染性休克、急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、高血压心脏病并心功能不全、高血压

病3级（极高危）

B.

急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、感染性休克、高血压心脏病并心功能不全、高血压

病3级（极高危）

C.

急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、感染性休克、高血压病3级（极高危）、高血压心

脏病并心功能不全

D.

高血压心脏病并心功能不全、感染性休克、急性肾盂肾炎（大肠埃希菌）、高血压

病3级（极高危）

15.患者头痛呕吐2天入院，既往有高血压病病史3年和肺癌手术切除病史1年，入院

血压138∕9（）mmHg,头颅CT提示颅内多发占位病变，肺部未见占位病变，给予脱水

降顿压等治疗后症状好转出院，本次住院的主要诊断是O

A.颅内高压

B.脑继发恶性肿瘤

C.肺癌

D.肺癌切除术后高血压病

16、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

17、患者既往有粉尘接触史应记录于O

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

18、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于O

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史

20、患者子女健康情况应记录于（）

A.主诉

B.现病史

C.既往史

D.个人史

E.家族史（正确笞案）

21、首次病程记录完成时限（）

A.即刻

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

22、转入记录完成时限（）

A.即刻

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

23、有创诊疗操作记录完成时限（）

A.即刻（

B.6小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

24、普通科间会诊完成时限O

A.即刻

B.48小时内

C.8小时内

D.24小时内

E.72小时内

25、患者女性，因黑便3天，呕吐咖啡样物半天入院，入院检查提示十二指肠溃疡

并出血，血红蛋白110g∕L,第二天复查血常规提示血红蛋白82g∕L,失血性贫血的入

院病情应选择O

A.有

B.临床未确定,

C.情况不明

D.无

26、患者否认既往有高血压糖尿病等疾病，本次入院后发现血糖高，诊断2型糖尿

病，该病的入院病情应选择O

A.有

B.临床未确定

C.情况不明（正确答案）

D.无

二、多选题（共15题，每题2分，合计30分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是O

A.病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征

B.初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断

C.诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况

D.

疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴

别”

E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）

A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致

B.新入院患者应有连续3天的病程记录

C.对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D.所有择期手术均应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）

E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、知情同意告知范围：O

A.病危病重的告知

B.各种手术、有创操作的告知，

C.麻醉方式、风险等内容的告知

D.特殊治疗、特殊检查的告知

E.贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义O

A.一级护理的病人

B.危重病人

C.病情可能变化的病人

D.当天术后的病人

E.医院内感染的病人

5、现病史内容包括（）

A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况

B.伴随症状

C.诊疗经过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果

E.性别、年龄、职业

6、下列那些说法正确（）

A.入院记录须在病人入院24小时内完成

B.出院记录须在病人出院后24小时内完成

C.病案首页须在病人出院后24小时内完成

D.病人入院不足24小时就已经出院，不需要书写首次病程记录

7、既往史包括以下哪些内容（）

A既往一般健康状况

B传染病史

C预防接种史

D药物及其他过敏史

E手术、外伤及输血史

8、出院诊断填写顺序的基本原则（）

A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后。

B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后。

C.本科疾病在前，他科疾病在后。

D.对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

9、主要诊断选择的总原则是（）

A.对患者健康危害最大I

B.消耗医疗资源最多，

C.住院时间最长；

D.患者住院的理由

10、主要手术与操作的选择原则是O

A.风险最高

B.难度最大

C.花费最多（正确答案）

11、过去病史包括下列哪几项O

A.传染病史及接触史I

B.手术外伤史

C.家族遗传病史

D.局灶病史；

E,预防接种史及药物过敏史

12、诊断名称的构成包括（）

A.病因

B.部位（

C.病理

D.临床表现

13、手术与操作的填写包括（）

A.（范围）部位（正确答案）

B.术式（

C.入路：

D.疾病性质，

14、主要诊断的选择原则包括（）

A.对患者危害最大＜

B.消耗资源最多：

C.住院时间最长

D.社保分值最高

15、下列哪些正确O

A.以手术治疗为主要目的的疾病做主要诊断

B.针对并发症治疗的，该并发症做主要诊断

C.手术导致的并发症，主要诊断选择原发病

D.

非手术治疗或出现与手术无直接相关的疾病，主要诊断选择主要诊断选择原则

确答案）

E.多部位的损伤，以最严重的损伤或主要治疗的损伤为主要诊断

三、判断题：（共9题，每题2分，合计18分）

1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时）

对

错（正确答案）

2、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号““以示区别。

对（正确答案）

错

3、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时

会诊医师应当在会诊申请发出后1（）分钟内到场。

对

错（正确答案）

4、患者连续住院时间超过一个月时要有阶段小结，一个月内有转入、转出及交接

班记录不可代替阶段小结。

对

错（正确，「

5.疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医

师及时查房的记录。

对（正确答案）

错

6.三级医师查房制度是指住院医师、主治医师、主任（副主任