临床医学糖尿病病人围手术期护理学习教案

临床医学糖尿病病人围手术期护理会计学

1插尿病

(D)

是由进传和环境圆素相面作朋而引迎的一组以慢性商血糖为特征的代谢所质游长期的商血糖及伴随的蛋白，脂肪代期异常，会引起心，脑，肾，神经，血管等组纫结构和功能的异常，甚至会造成器官功能步竭培/共52页2(一江型糖屏病：约占5%DM

病人，发病与胰岛素

(Ins)

分泌绝对不足，免

疫介导有关第2页/共52页3(二)2型糖尿病：约占90~5%,发病与ns抵抗

和uns分泌下足有第3页/共52页(三)妊娠糖尿病

(Gesration

DiabetieMelllirus.GDM)娅娠期才出现或发现的iGT

或DM

均为GDⅢ,

已有肥尿历的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后510年有发生糖尿病的高度危险性，第4页/共52页5糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。(一)1型糖尿病：与某些HLA有关，有家族遗传史；当病毒感染时可激活自身免疫反应，产生胰岛细胞自身抗体，胰岛细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生1型

糖尿病。第5页/共52页6(二)2型糖尿病1.有明显的家族史；2.存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌相对不足，这是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。胰岛素抵抗：是指正常量的胰岛素产生低于正常的生理效应。3.诱因：

肥胖、缺乏体力活动、饮食改变、感染、应激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的诱发因素。第6页/共52页7病

理

生

理■肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少高血糖■

肝糖生成增多脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障

碍→酮症酸中毒(DKA)□蛋白质合成!,分解代谢个

→负氮平衡第7页/共52页8临床表现1.

典型症状：“三多一少”,视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。2

多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊；3.

围手术期发现血糖高4.

健康体检发现血糖高第8顶/共52页9并

发

症1.

急性并发症2.

慢性并发症(①

心血管病变②

肾脏病变(3)神经病变(4)

眼部病变(5)

糖尿病足(⑥)感染第9页/共52页10糖尿病酮症酸中喜

(DKA)(

一

)

诱

因1型糖尿病患者有自发DKA

倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因：1.

感染、创伤、手术、妊娠和分娩2

胰岛素治疗中断或不适当减量3.

饮食不当第10页/共52页11(二)临床表现：1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为a.

食欲下降、恶心、呕吐b.

极度口渴、尿量显著增加，常伴有头痛、嗜睡、烦躁c.

呼吸深快(Kussmaul呼吸),有烂苹果味道2.后期：a.

严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷b.脉搏细速、血压下降3.晚期：各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷第什页共52页121.其病时先有多饮，多尿，但多食不明显，或反

而食欲减退2.随着脱水的加重，神经精神症状也逐渐加重可表现为嗜睡，幻觉，定向障碍、偏盲，上服

拍曲

群粗震颐，癫痈样抽搐等，最后陷入昏逃高

渗

性

昏

迷第12页/共52页13慢性并发症1.心血管病变：

动脉粥样硬化糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛(指续时间长，疼痛较轻，扩冠药无效),心肌梗死多为无痛性，可诱发顽固

出体克和猝死。脑血僧疾病的发生率也较高，均为糖尿病死亡的重要因累第13页用52页14水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。

第14页/共52页2.糖尿病肾病：由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小球硬化，

GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、153.

神经病变：A.其病变部位以周围神经为最常见；B.自主神经病变：较常见，并可较早出现临床表现：瞳孔改变排汗异常心血管自主神经功能失常胃肠功能失调泌尿系统变化性功能改变第15页/共52页16此外，

DM

还可引起白内障、青广4.

眼部病变：糖尿病性视网膜病变第16页/共52页176.感染：

a.疖、痈b.皮肤真菌感染c.肺结核d.尿路感染185.

糖尿病足：、、实验室检查及诊断1尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受肾糖阈的影响；2.血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。空腹血糖(FPG)正常范围为3.9~6.0mmol/L7.0mmol/

L为糖尿病第18页/共52页193.OGTT

(口服葡萄糖耐量试验)条件：(1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g(2)禁食10~16小时；(3)葡萄糖75g溶于250-300mlH,O;(4)3-5分钟内饮完取血点：60120诊断标准：2hPG≥11.1mmol/

L

考虑诊断糖尿病2hPG<7.8mmol/L

正常第19页/共52页20九、诊断DM的典型症状+或或第20页/共52页21十、

糖尿病的治疗五大方面：(1)糖尿病教育(2)饮食治疗(3)运动疗法(4)药物治疗(5)血糖监测目的：(1)使肥胖的病人体重」,消瘦的病人体重(2)使血糖长期达到或近于正常(3)防止并发症的发生和发展(4)使病人的生活达到或近于正常社会生活。第21页/共52页22(三)

DM

药物治疗1.口服降糖药(1)磺脲类(Sufonylurea作用机理：①刺激胰岛β细胞分泌②提高肝脏和外周组素的敏性(Ⅱ代

SUS)第22页/共52页23(2)双胍类作用机制：①增加外周组织对葡萄糖的利用②抑制糖异生及糖原分解，可降低糖尿病时的高肝糖生成率③抑制餐后葡萄糖的吸收代表药：二甲双胍(降糖片)苯乙双胍(降糖灵)第23页/用52页24α葡萄糖苷酶抑制剂：作为2型糖尿病的一线用药。适用于空腹血糖正常(或偏高)而餐后血糖明显升高者。通过抑制小肠粘膜上皮细胞表

面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收。第24页/共52页252.胰岛素治疗(1)制剂类型按作用快慢和维持作用时间分为：①速效(包括短效与超短效):普通胰岛素②中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH)③长效：精蛋白锌胰岛素(PZI)(2)最常用的方案：三餐前注射速效Ins,

睡前注射NPH,此方法应用最普遍。(3)适应症：1、2型糖尿病。第25页/共52页26(四)DKA

的治疗1、输液：

抢救DKA首要的、极其关键的措施①组成、步骤a.通常使用生理盐水b.当血糖<13.9mmol/L时给5%葡萄糖+普通胰岛素②总量：补液总量可按原体重10%估计，第一个24小时4000~5000ml,严重失水时可为6000-8000ml③速度：如无心衰，开始应较快，2小时内输入1000-2000ml;

以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必

要时中心静脉压决定。第26页/共52页272、小剂量胰岛素治疗：小剂量胰岛素(0.1u/kg/h)持续静脉点滴优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血钾、低血糖3、纠正电解质及酸碱平衡失调①纠酸：②补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补怨垫时机、量及速度。4、处理诱发病和防治并发症第27页/共52页28(一)饮食护理1.饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键；2.

不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药的机会；3.

对初诊，病轻，肥胖，

FPG≤11.1mol/L

可以单纯饮食治疗;4.

如1~2个月后，

FPG仍>7.8mmolL,应该考虑加用药物治疗；5.

使病人掌握食物(热卡)交换的方法，食品多样化，社会生活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食治疗的主流思想。第28页/共52页29饮食方案的设计步骤1.

理想体重()=E(c)-1052.

总热卡

理想体重

根据活动量计算每公斤体重应既入的热卡量，再根据妊娠，哺乳，青春期等调路3.

总热卡分配：朋50~6o%,

蛋白12~15%,其余为脂肪4.

热量的三最分布：1/5.2/5.2/5:1/3.1/3.1/36

你物的落实：将食品分为谷类、奶类，肉类，脂防，水果

和蔬莱共六光，以每80Kcal热量为一个单位6.配物中应限制脑，少卧名胆固醇高的母物，脂肪暖入以道

物油为主：增加纤维含量第29页/共52页30□谷类：大米25g,

生面条30g,

绿(赤)应25g备为一个单位奶类：淡什奶110ml,

奶粉15g,

豆浆200ml各为一个单位肉类：瘦猪肉25g,

瘦牛肉50g,

鸡蛋55g,

鲍鱼50g各为一

不单位脂肪类：豆油9,花生米15g各为一个单位；■水果类：苹果200g,

西瓜750g各为一个单位疏菜类：波菜500~750g、萝卜350g

为一个单位第30页/共52页3132(二)运动疗法运动的益处：1.增加了组织对胰岛素的敏感性，降低血糖，有利于血糖的长期控制；2.

改善血脂代谢紊乱；3.

适当的运动可以改善轻、中度高血压；4.

增加了能量的消耗，有利于减重；5.

增强体力，增强病人良好的生活意识。第32页/共52页33不适当的运动可造成的损害：1.空腹运动、中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖；2.血糖控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加；长时间无氧运动，血中乳酸↑;3.剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险，如猝死鉴于运动的双重性，

一般下述情况不宜运动：1

血糖控制差(FPG≥16.7mol/

L

);2.

酮症倾向者：3.

合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢

血史者。第83页/共52页34(四)用药护理按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药

的副作用。1、

磺脲类的副作用：①低血糖反应，最常见且严重②消化道反应③皮疹和皮肤瘙痒④血液系统反应2、

双胍类的副作用①胃肠道反应②偶有过敏反应③乳酸性酸中毒丽84顶/用52页35b.局部过敏反应：c.

注射局部脂肪营养不良：胰岛素治疗的护理：①

Ins的保存：2-3℃,避免剧烈见动：②剂量要准确：用ml

注射器，0.1…—4③注意给药时间：④长、短效魄岛素混合使用时，注意抽吸顺序⑤注意更换注射部位；⑥注意观察副反应；动严格无雨操作；第35页/共52页胰岛素治疗的副作用：a.

主要为低血糖反应：进食或50%Gs20-30ml

静推36(三)糖尿病教育1.了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒；2.

掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求；3:

学会SMBG(自我监测血糖),优点是方便、安全；4.

掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术；5.

掌握饮食和运动治疗的具体措施，长期坚持。第86页/共52页37手术、麻醉对糖代谢的

影

响★使血糖明显增高、iKS

需要量增高的手术胸、腹腔手术

甲状腺切除骨折开放复位胰腺手术合并严重感染大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/)中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/)★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术脑垂体切除

肾上腺手术

切除感染脏器截除坏疽肢体脓肿切开引流★对血糖影响不明显的手术消化道外、不影响进食的中、小手术、疝修补

乳房切除、大隐静脉剥离术各种介入治疗(手术时间在2小时内)第37页/共52页38口糖尿病人的非前班街口准前对患者进行全面评店是糖尿病患者烧醉和手非成功的并键口评估内容上要包括现励史与体格检查，·既征史，■

道

，■须验置检击口呼吸系统：应重点了略患者咳吸，气短，些血和肺功能植况，翻尿病肥胼或吸烟的患者很容易发生师部必染圾好应用抗生是控的后再书地于术糖尿病人围手术期的处理第38页/共52页39□心脑血管病变：■如高血压，缺血性心脏病。脑血管病的危害很大，其心肌梗塞可以是

无痛框的并同时有心肌病变的口心血管自主神经的损伤，可以导致心动过速、心动过缓和体位性低血压■气短，心悸，下肢水肿，乏力以及胸痛的病更提示可能有心衰，布前

应行心电图检查并纠面心衰□

肾脏损害，■多表现为蛋白尿。■尿路感染也很常见，应使用抗生素

治疗。■糖尿病患

碳属有急性肾功能衰竭和尿潴留的危险，血尿素氮和肌图面

师开司■糖尿病肾病胰品素需要量的变化。40胃肠道植物神经病变；青排空延迅和泌酸增加，使之很容易反流，在插管质

静时易发生吸入性肺炎。如果患者有此类病更应采取

快速诱导并对环明软骨加压必要时非前亚服用雷尼替丁150mg

或甲倾咪胍地

2受体措抗剂)加胃复安1omg,可减少胃酸分

必量应油意询问药物服用史□如β受体阻滞剂、抗高血压药、利尿剂，抗凝血药，单氨氧化酚抑制剂等药物，都会影响脏醉与手兆的效果。

口棚尿病患者还会因使用糖皮质激素，哪嗪类利尿剂和

避空药而使血糖增高。同时，甲元，肥胖，妊旋把至紧张都会影响血糖控制。评估气道功能：■

检查中思者应该坐直并且尽量张口呼吸。另外，糖尿病思者可能有软组织增生或关节周围韧带变性，从而导致颈部活动受限种气管插管困难■糖尿病思者常伴有感染，且不利于血糖控制，应尽可能在

控制感染后再行于7第40页/用52页41糖尿病人的术前处理1.卡前检查：米前药天作必要检查，三共带规，血糖。尿脚、尿酮作，糖化血红蛋自。血生化，尿微自蛋自

脏功、肾功、心电图，了解并发症情况，饮食，药物治

疗情况2.择期手术控制满意指标：■

空腹血糖6.7-10mmol/(120-180mg/el□

尿糖<5g/24h尿，定性一)一(十)■

尿酮体(一)3急诊手术：外伤、急腹症(兰尾炎，胆蜒炎，化脓匪胆

管炎、腹膜炎等)应紧急处理口血魏<250mg/l(t4mrnol/.静脏补液干明岛素，便酮酸

中毒和水、电失衡基本纠正，争取延迟85小时再手术■

以威胁生命的手术放在首位，必要时边纠正酮酸中毒边手术。第41页/共52页42■双胍类：二甲双胍250mg□消渴丸(10粒含优降糖2.5mg)□每片单位剂量换为胰岛素5单位a

大手水前2-3天停口服药，换为胰岛素师42页用52页磺脲类：

D860500mg达5mg,

达美康80mg利1/2mg,

诺和龙lmg优降糖2.5rmg

美吡

糖适平30mg,

亚莫a

非前降糖药与胰岛素替换431.所辞前她立阴个前波通道(中等以上手大或不能木后进食者

糖150-200e(0000卡左石)

20

p0-00

10加时约100m

前液重与独度形心血普情况，车路，病消而足，2.独立血册，血气，血渗选压，心电等监测，才中母05-2上测一次

中，小手作，手术田序用口服顾脲类降肥药非前正，术中至少一次手木超过血时应每小时测一)未后2m各测

血糖一次，直到进食水后恢动饮街第一能前开始口服降脚药治疗型糖尿病，随机血糖-t0mmel/江的患者。中小手术，维续应用成曲素至水前。当白早提紫食，停用腴岛索

陇死手术。前吐测血期一次，在中至少一次行未超过此时应每小时测一为，

非后2H测一次直到进食，然后业测一次未后医复饮的后第一类前开始原剂世明的指治疗糖尿病人手术当天的处理第43页/共52页44口开术日胰的素的粗略估外：■

轻型20m(血糖<130mg/a,

即10mmol/D■中型400□重型50-60μ(血>250mg/a■

每天胰岛素业相对均匀地分布在全天输液中

口面葡糖：胰岛素=上6g:1u

(班，短效■中，小手布(2h以内)可皮下注射

S,每六小时一次■

血糖倾向降低的手术”胰岛素用量宜入

口必要时可胰岛素泵治疗■

手术中血糖控制!口

100-250mg/e!l(≤14mmol/)醉时血糖100mg/dl,

比较安全口口预防酮酸中毒发生原因胰岛素不足(加

S饥饿，热量不足(孙棚)感染等并发症分解代谢增强(抗炎)第44页/共52页口454

0

/

,

每

5oo较

中加氮化钟1g

血钟一85mm/

上时可52血钾5.

0mmo/

上时面不加钾励修手和■当血糖-400mg/山或有酮症船总诊手术小剂能映岛素龄商，57e/

同时纠正水，电，政碱失彻■大剂最法(10-20m/b)(Smrl=

推荐)易发生脑水肿，低血糖。低钾，陈克乙严防

心旋，无痛班心肌梗死，心脏猝死口

糖尿病合并心脏历的特点5补钾、

维持水、电解质、酸碱平衡

即的孙充：输入排破利用时细施外钾向细胞内形动会动起低血钾，成为术中正律系和。心脏停抑的房田输人波件中加入弧化钾但每100crml中不填超过20mme/

正就比钟口

易发心装，■扩冠药物，介入(支架),招析手未疗效均较监第45页/共52页,口屈状，病前与房变不星正朋关，

■心便往往为无痛性，一心

，469:低血糖如理：砌值-2Smmbl/4Smg/)。

表现有心跳加快，头昏。出汗，面的出白，发展下去可以有感识障的，坐立不要，语言错乱，现

视一原厥和昏逃阳为低血压和缺氧而发出不可斑转的应损密。配醉时患者上进表现不易觉综，因此要严密监测血测低血逝的判断：<2.5mmol/D45mg/at,F0mg),

标准25mm)

上可庭低血糖，注重相应的临床症状，年龄，机峰反应理，年轻，多次使用脚岛素耐受低血脚，可16mmo

才出现症状

迎，老年，长期血糖未良好控制，血糖在8SBrnmolrl6omg/ai)可有症状，并诱发心脑缺血10.新血糖处理一股天于10mmol正时才处理，因为这种水平的血脚会导致利尿而脱水，先钾，央锄和血液治确而致血格形成。对于此类思者陷丽，补充体液或推迟手加是十分重要的第46页/共52页8:糖尿病台并高血压口

占研2%心血槽事件些正第人增加倍口

准中血压宜控制和20/1

强以内，必要时用频哌呢23mg,

压宁定，发司洛舒张压107的此2K

的心血管事件下降%死世率下隆47山酮症段中毒的处理口

酮症酸中步的临床装现■轻度：单纯酮症口中皮：有经，中皮酸中呼■重皮：有昏逃，或无昏逃，但一细化碳结合力低于10m/注放：酮症消迟时，P

羟丁酸转化为乙酰么成，酮体可暖世升面

缺细时，乙酰乙酸可转化为经

成，酮体可假性降低口2血鼓碱度血CO2CP

及PH值下降口

ao②PPH口nmo!/H

col口

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中质

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705■8阴离子间隙明显升面钟

的

面

CO2CPmb/D

(正带1216mrma1/第47页/共52页48口轻，中房步励进售进水，用足规出素：重房应用小剂勤脚断素应法

必要的纠面水电解质及酸破平衡：去除诱因■小剂量映出法疗法—一主要目的足消的，

om/

可对酮体生成产生最天排制，而义不至引起低血那及低血钾一成人通形用年施，

一吸有超进加/m,使血糖以75.10mmg/正的速应于图■孙泌—

—对重应想者十分重要，成人一般先水升，原则上前时

应该和足共水量的均12,以纠正细施外脱水及高渗向题；以后则日要纠正细胞内脱水并医变正品的细胞低研及功能■用液——开始多用生理盐水，而萄加为油酮所必面，开始血明不面或治疗后血册降至250mg/d!(1S8mmel/!)

后，应便用5必的硒萄翅或丽盐水纠正电解质系乱一一上要是非卸(总陆卸丢失，明的素和血中值开高，促使卸入细胞，血容此甜充利尿排卵等),常用的吸的加化卵每施池15克，有人王张御磷■纠正酸中部一重废皆方需补成，知碱过于积极可加重顾内酸中部，组织酸范，低血钟。品用5%碳酸氢的西0200m(2-m/g)口注意：不直使用凯酸轴：不应和映的器使用同一通路：不宜过于视助它

去除诱因，如感染，列表记录血和尿的化验结果，出入波业，而商册，助的素及印的用量，母日至少小结两次，以指导活疗；

丽助治疗包括，吸氧，正用爸，导尿、抗心捷，降颅内压惜师48页/共52页492.

糖尿病病人手术感染的防治□②木前30分