诊断学咳嗽与咳痰

上海市中医医院王馨璐诊断学第四节咳嗽与咳痰

(Cough&expectoration)3

咳嗽：是消除呼吸道的刺激因子及抵御微生物侵袭的一种保护性反射动作，它是由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起。长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽属于病理现象。

痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）

咳痰：是通过咳嗽动作将呼吸道内痰液排出口腔外的病理现象。定义4发生机制耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区刺激延髓运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经等）传入传出咽肌、膈肌、其他呼吸肌等运动咳痰:

——一种病态现象

——呼吸道粘膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，渗出增多。实质：炎症反应5常见病因支气管肺组织疾病胸膜疾病心血管疾病中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病药物因素血管紧转化酶抑制剂等可导致持续性干咳6临床表现一、咳嗽的性质无痰（干性咳嗽）

——急性咽喉炎、支气管炎的初期、胸膜炎、药物引起有痰（湿性咳嗽）

——肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核7二、咳嗽的时间与规律1、突发性：骤然发生的咳嗽。多见呼吸道异物，淋巴结、肿瘤压迫气管、大支气管分叉引起。2、长期慢性咳嗽：见于慢性支气管炎、支气管扩张和肺结核，肺脓肿。3、夜间咳嗽:多见于左心衰竭和肺结核。4、清晨或夜间睡眠时咳嗽明显等：慢性支气管炎等。8三、咳嗽的音色1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤压迫喉返神经所致。可见于喉炎、喉结核、喉癌、喉返神经麻痹等

2、阵发性连续剧咳嗽伴高调吸气回声：多见百日咳。3、金属声咳嗽（咳嗽声音高亢)：常因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。4、咳嗽声音嘶哑低微：见于严重肺气肿，声带麻痹或极度衰弱的病人。9四、痰的性质和量黏液性或黏液性脓痰：粘稠。无色透明或稍白见于急慢性支气管炎、支气管哮喘等；黄白色有部分脓见于化脓性支气管炎、肺结核等脓性痰：黄色或绿色、质粘稠，含脓细胞、坏死组织等，见于肺脓肿、支气管扩张等。痰量少：常见急性咽喉炎、急性支气管炎症；痰量多：见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。且痰量与体位相关。10痰量多时，放置后出现分层现象。

泡沫浆液性、粘液脓性坏死物11五、痰的颜色与气味黄色或绿色痰：黄疸、化脓性炎症、肺部铜绿假单胞菌感染、肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等粉红色泡沫状痰：见于急性肺水肿铁锈色或砖红色痰：肺炎链球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎粉红色乳状痰：金黄色葡萄球菌肺炎痰有恶臭：一般无臭味，由厌氧菌或大肠埃希杆菌感染有恶臭，见于肺脓肿、支扩、肺坏疽、支气管肺癌晚期等12伴随症状咳嗽咳痰伴发热（急性呼吸道炎症、肺炎、肺脓肿、肺结核等）咳嗽伴发热、胸痛、气促（肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎等）咳嗽伴喘息（支气管炎、支气管哮喘）

13问诊要点发病性别与年龄

儿童：异物吸入或支气管淋巴结肿大

青壮年：长期咳嗽首先考虑肺结核、支扩

40岁以上男性且吸烟者：慢支炎、肺气肿、肺癌

青年女性：支气管内膜结核、支气管腺瘤等14诱因、发病情况及病程变化情况咳嗽性质、时间和节律、程度与音色职业和环境痰液性状、量、与体位的关系、颜色和气味伴随症状第五节咯血

(hemoptysis)一、定义咯血：是指喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经呼吸道咳出者。

少量咯血表现为痰中带血

大量咯血时血液从口、鼻涌出，可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。二、病因1.支气管肺组织疾病支扩、肺脓肿、肺结核、支气管肺癌、肺炎2.心血管疾病3.全身性疾病4.药物因素血液病、急性传染病、风湿病、支气管子宫内膜异位症药源性疾病（抗凝血药物及抗肿瘤药物)风心病二尖辩狭窄、高心病、肺水肿、肺动脉瘘等三、临床表现1.年龄青壮年：肺TB、支扩、风心病二尖辩狭窄40岁以上有长期大量吸烟史(纸烟20支/日×20年以上)者，要高度警惕支气管肺癌2、咯血量小量：痰中带血，每日咯血量<100ml

见于浸润型肺结核、支气管肺癌、慢支中等量：血痰，每日咯血量100~500ml

大量：血块，每日咯血量>500ml或一次咯血300-500ml，多见于肺TB空洞、支扩、

见于支扩、肺脓肿、风心病二尖辩狭窄、心力衰竭等。3、咯血的颜色和性状鲜红色：肺TB、支扩、肺脓肿等。粉红色液泡沫样血痰：二尖辩狭窄、左心衰肺水肿血丝痰或粉红色乳状痰：金黄色葡萄球菌肺炎。血丝痰或砖红色胶冻状痰：肺炎杆菌肺炎喑红色血丝痰：支气管肺癌、慢支等。四、伴随症状1、发热、盗汗：肺结核2、发热、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管肺癌等；3、皮肤黏膜出血：血液病、流行性出血热4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性肺炎、继发感染等。5、黄疸：钩端螺旋体病、肺梗死6、发热、皮下瘀点：药物引起（抗凝、抗肿瘤、抗生素）问诊要点1、咯出还是呕出；2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状，是否伴有咳痰及痰量及其性状与嗅味。3、有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系。4、有无周身出血及黄疸表现。第六节呼吸困难（dyspnea)

患者主观上感觉空气不足、呼吸费力;客观上表现呼吸运动用力、重者鼻翼煽动、张口抬肩、甚者紫绀、辅助呼吸肌参加活动，伴有呼吸频率、深度、节律改变、一、定义

气道阻塞肺部疾病胸膜疾病胸廓、呼吸肌功能障碍

一、呼吸系统疾病病因

各种原因导致的心力衰竭大量心包积液、原发性肺动脉高压、肺栓塞二、循环系统疾病

代谢疾病药物中毒气体

三、中毒

四、血液病重度贫血、白血病、异常血红蛋白血症等

呼吸中枢功能障碍呼吸肌功能障碍性疾病癔病----神经官能症五、神经、精神因素六、药物因素引起变态反应的引起急性左心衰的

肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血源性呼吸困难神经精神性呼吸困难空气（氧）肺心血

发生机制及临床表现

呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑一.肺源性呼吸困难的发生机制

类型时相特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气吸呼气均费力换气功能障碍病理性呼吸音肺部和胸膜病肺源性呼吸困难临床分类

胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征

左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

二.心源性呼吸困难

劳力性呼吸困难活动时出现或加重，休息时减轻或缓解2.端坐呼吸仰卧时加重，坐位时减轻

3.夜间阵发性呼吸困难:左心衰竭呼吸困难特点

夜间阵发性呼吸困难

夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、发绀、粉红色泡沫痰，称心源性哮喘

夜间阵发性呼吸困难

机制：1.迷走神经↑，冠状A收缩,心肌供血↓2.回心血量↑,肺淤血加重3.膈肌上升,肺活量减少4.中枢处于抑制状态，严重缺氧才能刺激中枢

体循环淤血

左心房舆上腔V压↑刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病右心衰竭发生呼吸困难的机制

（Kussmaul呼吸）

机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:

慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒

三.中毒性呼吸困难之酸中毒性大呼吸

严重贫血,红细胞增多症,

输血反应,大出血休克,败血症血氧含量降低,血压下降

刺激呼吸中枢

呼吸变快

四.血源性疾病

颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓

深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)五.神经精神性呼吸困难

1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.

伴发热：感染性疾病3.

伴胸痛：肺、胸膜疾病4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病5.伴咳粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随症状

第九节恶心和呕吐

Nausea&vomiting恶心nausea

一、定义上腹部不适，紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状

如皮肤苍白、出汗、流涎、血压下降及心动过缓等。

呕吐vomiting

胃或部分肠内容物，经食管、口腔而排出体外的现象呕吐与食管性反流发生的时间有无恶心的先兆吐出物的性质及气味

病因

外周性呕吐中枢性呕吐神经性呕吐

病因

reflexvomiting

1.外周性呕吐（1）消化系统疾病：胃、肠疾病肝、胆、胰疾病腹膜及肠系膜疾病（2）全身性疾病：咽部受到刺激、结石、心梗等

病因

cerebralvomiting2.中枢性呕吐

（1）颅内感染（2）脑血管疾病（3）颅内肿瘤（4）颅脑损伤

（5）癫痫病因neurogenicvomiting3.神经性呕吐胃肠神经官能症神经性厌食4.药物因素抗生素、抗癌药等

发生机制

三个阶段：恶心、干呕、呕吐接受来自消化道、大脑皮层、内耳前庭、冠状动脉、颅内压力以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐动作

接受外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激，并由此发出神经冲动呕吐中枢呕吐

临床表现

呕吐的时间呕吐与进食的关系呕吐的特点呕吐物的性质

1.时间：晨起呕吐—妊娠、尿毒症、酒精中毒

夜间呕吐—幽门梗阻2.进食：餐后呕吐—食物中毒、神经性呕吐、食管及喷门狭窄

餐后较久—幽门梗阻3.特点：喷射性呕吐—颅内高压4.性质：隔宿食物且有酸腐味—胃储留

粪臭味—低位小肠梗阻

无酸味—喷门狭窄

咖啡样物或鲜红色血液—上消化道出血

草绿色胆汁样物—胆汁返流性胃炎、高位肠梗阻

夹杂粪便—低位结肠梗阻

伴随症状

1.伴腹痛、腹泻、发热—急性胃肠炎、食物中毒、痢疾、霍乱等

2.伴右上腹痛、发热、寒战或黄疸—胆道感染、胆囊炎、胆石症

3.伴头痛及喷射性呕吐—颅内感染、颅内高压、青光眼

4.伴眩晕、眼球震颤—前庭器官疾病

5.相关用药史--抗癌药物、抗菌药物

6.伴停经、已婚育龄妇女—妊娠7.伴心慌、胸闷、胸痛—排除心梗问诊要点掌握恶心呕吐的发病机制掌握恶心呕吐的常见病因熟悉恶心呕吐的伴随症状及相关疾病第十节呕血与便血

(hematemesis&hematochezia)

呕血一、定义呕血(hematemesis):是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血.血液经口腔呕出者上消化道指屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及部分空肠.呕血上消化道出血的死亡率占所有疾病总死亡率的8%-10%。内窥镜及其许多治疗技术的出现使严重出血得到早期诊断及治疗，使死亡率降低。二、病因1.上消化道疾病食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺2.全身性疾病3.药物病因

1.食管疾病

食管静脉破裂食管炎食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂综合征病因

2.胃及十二指肠疾病

消化性溃疡急性糜烂性出血性胃炎急性胃、十二指肠粘膜病变胃癌胃黏膜脱垂胃血管异常综合征十二指肠炎等病因

3.肝、胆道疾病

胃底及食管静脉曲张破裂出血肝脏及胆道疾病引起的出血,大量血液流入十二指肠,造成呕血或便血。（如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。）病因4.胰腺疾病

急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破裂出血5.血液疾病

血小板减少性紫癜、白血病、血友病、抗凝药过量6.急性传染病

流行性出血热、钩端螺旋体病、暴发性肝炎7.其他

尿毒症肺心病8.药物

一.消化性溃疡

（PepticUlcers）胃、十二指肠球部溃疡NASAIDs(non-steroidalantiinflammatorydrugs(NSAIDs),includingaspirin.)

pepticulcer二.门脉高压（PortalHypertension）

胃底食管静脉曲张破裂出血门脉高压性胃病食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治疗，再出血率占50%1年内的死亡率达60%左右。门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20%。三.胃黏膜病变非甾体抗炎药酒精应激状态颅内疾病与严重损伤

烧伤

多器官功能衰竭

消化性溃疡（最为多见）食道或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜病变呕血常见三种原因临床表现

1.颜色：呕血的颜色与出血量的多少、在胃内停留的时间长短及出血部位有关量多、时间短、在食管--血色为鲜红、暗红或混有凝血块量少、时间长--为咖啡渣样棕褐色

2.呕血量出血量＜400ml时，无任何临床表现。出血量为700-800ml时,可有头晕、无力、软弱、口渴、畏寒等症状。出血量超过1500ml以上，出现烦躁不安或意识不清、面色苍白、四肢湿冷、脉细速、血压下降、呼吸急促等休克表现临床表现临床表现3.呕血性状:

鲜血或夹杂黏液—食管出血

呕血并夹杂胃内容物—胃或十二指肠

剧烈呕吐后呕鲜血者—食道喷门黏膜撕裂症临床表现4.呕血时间短期内反复大量呕血—上消化道出血较多次数和量少、间隔时间长—出血量少临床表现5.诱因服药后引起–胃黏膜病变、消化道溃疡及肿瘤门脉高压病人进食、排便及咳嗽后引起—食道胃底静脉曲张破裂出血呕血前有胸腹部创伤—肝脾等实质性脏器破裂伴随症状:1.上腹痛周期性与节律性--消化性溃疡无明显规律性并有厌食及消瘦-胃癌2.肝脾肿大脾大、蜘蛛痣、肝掌—肝硬化门脉高压肝区疼痛、肝大、质地坚硬、AFP阳性--肝癌3.黄疸:

伴黄疸、寒战、上腹绞痛—胆系疾病

伴黄疸、发热、皮肤黏膜出血倾向—感染性疾病伴随症状4.皮肤黏膜出血:血液及凝血功能障碍的疾病5.其他:急性胃黏膜病变,食管贲门粘膜撕裂6头晕、黑矇、口渴、冷汗，提示血容量不足，在体位变动（如由卧位变坐位、立位时）时发生。

7肠鸣音亢进、黑便或便血，提示活动性出血在上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题:

排除消化道以外的出血因素

⑴排除呼吸道疾病出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便.⑵排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查.⑶排除进食引起黑便:如动物血,炭粉,含铁剂的药物或含铋剂的药物.问诊要点

1.确定是否呕血2.呕血的诱因3.颜色4.呕血量5一般情况

6.既往史咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核，支扩，肺癌，肺炎消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胆道出血，胃癌出血前症状咽喉痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红，棕色咖啡色，也可为鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下血液较多时可有有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日痰的性状常有血痰数日无痰便血定义是指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色，称为便血。少量出血须经隐血试验才能确定，称为隐血。病因

下消化道疾病小肠疾病结肠疾病直肠肛管疾病血管病变上消化道疾病全身性疾病--急性感染--血液病--结缔组织病--其他：肝硬化、尿毒症药物因素1.大便的颜色与性状部位低量大部位高量少少量出血（1）出血部位、速度、量与血便的关系（2）不同病因的血便性状

急性细菌性痢疾：黏液脓性鲜血便阿米巴痢疾：暗红色果酱样脓血便急性出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便，特殊腥臭味临床表现黑便(melena):

血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁,使粪便成黑色,更由于附有黏液而发亮,类似柏油,故又称柏油样便(tarrystool).便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。

出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红

出血部位高、量少、停留时间长→Hb+硫化物→硫化亚铁→黑色或柏油样便注意除外：食用动物血、猪肝→黑便，隐血假阳性口、鼻、咽、支气管、肺等部位出血咽下后→黑便，隐血阳性服用铋剂、铁剂、炭粉、中药→灰黑无光泽，隐血阴性临床表现2.便血量

1、出血量的估计：①出血量每天5ml以上，大便潜血（＋）。②出血量每天50ml以上，黑便。③上消化道出血量在每天250—300ml以上时，除黑便外，可有呕血。④出血量＞1000ml/天时，患者除有呕血、黑便外，还可出现周围循环功能不全、失血性贫血的症状，严重者还可出现失血性休克的症状。临床表现3.诱因

饮食不洁过食生冷辛辣刺激服药史集体发病4.便血与粪便关系

血液与粪便关系:小肠血与粪完全混合直肠/肛门血与粪完全分离

临床表现与出血部位有关伴随症状1.伴腹痛脐周腹痛，便后痛减—痢疾、结肠炎

腹痛伴便血—急性出血性坏死性结肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成2.伴里急后重—肛门直肠病变：痢疾、结肠炎、直肠癌3.伴发热—传染性疾病：败血病、流行性出血热4.伴全身出血倾向—血液病及急性传染性疾病5.伴皮肤改变—遗传性毛细血管扩张6.伴腹部肿块—结肠癌、克罗恩病、肠套叠

问诊要点便血的病因和诱因便血量患者一般情况其他：腹泻，腹痛，肠鸣，痔疮，抗凝药，手术史第十一节腹泻Diarrhea定义排便次数增多，粪质稀薄，每日3次以上，或每日排便量超过200克，其中粪便含水量大于80%。病因急性腹泻(acutediarrhea)慢性腹泻(chronicdiarrhea)急性腹泻排便次数增多可伴有腹痛病程两月内急性腹泻发病原因肠道疾病（感染）--肠炎、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病急性发作等急性中毒--服食河豚鱼、鱼胆全身性疾病–全身性感染:伤寒、败血症

变态反应：反应性肠炎、过敏性紫癜急性腹泻发病机制肠黏膜分泌旺盛水分吸收减少或全不吸收肠蠕动亢进慢性腹泻消化系统疾病

胃部疾病肠道疾病:慢性菌痢肠道非感染性病肠肿瘤:结肠癌胰腺疾病肝胆疾病

全身性疾病

内分泌、代谢病药物副作用神经功能紊乱

SLE、尿毒症慢性腹泻发病机制肠黏膜分泌异常增多肠蠕动过快食物在肠内消化及吸收不完全发生机制分泌性腹泻(secretorydiarrhea)渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)吸收不良性腹泻(malabsorptiondiarrhea)动力性腹泻(causedbyenhencedintestinalmotility)渗出性腹泻(secretorydiarrhea)分泌性腹泻

(secretorydiarrhea)

胃肠黏膜分泌过多的液体所引起肠黏膜组织学基本正常肠液与血浆的渗透压相同粪呈水样、量大、无脓血禁食不减轻或加重腹泻渗透性腹泻

(osmoticdiarrhea)

高渗性药物、高渗性食物由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起禁食或停药后腹泻停止肠腔内渗透压超过血浆渗透压粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物吸收不良性腹泻

(malabsorptiondiarrhea)

弥漫性肠黏膜损伤和功能改变由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起禁食可减轻腹泻肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高渗出性腹泻

(secretorydiarrhea)由黏膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液脓血渗出粪便含有渗出液和血腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度动力性腹泻

(causedbyenhencedintestinalmotility）肠蠕动加快，肠内容物过快通过肠腔粪便稀烂或水样，无渗出物腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛临床表现1.起病与病程

疾病急骤、病程短—急性感染、食物中毒

疾病缓慢、病程长—慢性感染、肠道肿瘤2.腹泻次数

每天排便10次以上或数十次—急性感染、霍乱

每天排便数次—慢性感染

3.粪便性质

稀便或水样便—急性腹泻稀便或不成形便—慢性腹泻

黏液血便、脓血便—肠道炎性病变、肿瘤粪便果酱色或暗红色—阿米巴痢疾米汤水样—霍乱粪便

带黏液而无病理成分--肠易激综合征

伴随症状发热腹痛里急后重明显消瘦、腹部包块皮疹、皮下出血重度失水关节痛或肿胀第十二节黄疸Jaundice定义由于血清中胆红素高于正常范围（3.4~17umol/L）所致皮肤、黏膜和巩膜发黄的黄染现象。

血清胆红素浓度超过正常值而未表现出黄疸者称为隐性黄疸。胆红素的正常代谢总胆红素浓度

(totalbilirubin)0.1-1.0mg/dl(1.7-17.1umol/l)结合胆红素浓度(conjugatedbilirubin)0-0.2mg/dl(0-3.42umol/l)非结合胆红素浓度(unconjugatedbilirubin)0.1-0.8mg/dl(1.7-13.68umol/l)

病因分类溶血性黄疸(hemolyticJuandice)肝细胞性黄疸(HepaticJuandice)胆汁淤积性黄疸(ObstructiveJuandice)先天性非溶血性黄疸(congenitalunhemolyticJuandice)按增高的胆红素性质分类非结合胆红素增高为主的黄疸结合胆红素增高为主的黄疸116一、溶血性黄疸1、病因和发病机制：凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。病因：①先天性溶血性贫血，如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症；②后天性获得性溶血性贫血，如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后溶血、蚕豆病、伯胺喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。117

发病机制大量红细胞破坏，形成大量的UCB，超过肝细胞的摄取、结合与排泌功能；另一方面，由于溶血性造成的贫血、缺氧及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢能力，使UCB在血中潴留，超过正常水平出现黄疸。1182、临床表现：黄疸轻、浅柠檬色、粪色加深。隐血试验阳性。急性溶血表现：发热、寒战、头痛、呕吐、不同程度的贫血、血红蛋白尿（酱油色或茶色）、严重者可有急性肾衰。慢性溶血多为先天性，除贫血外尚有脾肿大。1193、实验室检查：血--TB↑,UCB↑，CBФ或轻微↑尿--尿胆原↑、尿胆红素（-），Hb尿，OB(+)粪--粪胆素↑外周血--Hb↓、网织红细胞↑、骨髓红细胞系列增生旺盛120二、肝细胞性黄疸1、病因和发病机制：

病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病均可引起如病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝炎、中毒性肝损、钩端螺旋体病、败血症等。121

发病机制：肝细胞损伤，肝脏胆红素摄取、结合、排泄下降，UCB升高；正常肝细胞仍能将UCB转变成CB，CB一部分从胆道排泄，一部分经受损肝细胞返流入血；1222、临床表现：黄疸：浅黄到深黄色、可有瘙痒肝功能损害表现：疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向3、实验室检查：血：TB↑，UCB↑，CB↑尿：尿结合胆红素（+）、尿胆原可↑不同程度的肝损害：ALT↑，AST↑123三、胆汁淤积性黄疸1、病因和发病机制病因：肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）和肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等）肝外性：见于胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫阻塞所引起。124

发病机制：胆道阻塞，阻塞上方压力增高，胆管扩张，导致小胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血；胆汁分泌功能障碍、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。1252、临床表现：黄疸：暗黄色、完全阻塞者甚至黄绿色，皮肤瘙痒及心动过缓尿色深粪便颜色变浅或呈白陶土色3、实验室检查：血：TB↑、UCBФ、CB明显↑，AKP↑、胆固醇↑、胆酸盐↑尿：胆红素（+）、尿胆原减少或缺如粪：粪胆素减少或缺如126四、先天性非溶血性黄疸由于遗传缺陷致肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄功能有缺陷所致的黄疸，临床上少见。Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征Rotor综合征Dubin-Johnson综合征三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TB增加增加增加CB正常增加明显增加CB/TB<15%-20%>30-40%>50-60%尿胆红素-++尿胆原增加轻度增加减少或消失

ALTAST正常明显增高可增高ALP正常增高明显增高GGT正常增高明显增高PT正常延长延长对Vitk反应无差好胆固醇正常轻度增加或降低明显增加血浆蛋白正常Alb降低,Glob升高正常伴随症状发热感染、肝细胞坏死、溶血性--肝炎胆管炎肝脓肿癌性黄疸急性溶血腹痛胆结石胆蛔虫症肝癌Charcot三联征：腹痛、高热寒战、黄疸—急性化脓性胆管炎

无痛性深度黄疸—胆管癌壶腹癌胰头癌胆总管嵌顿性结石肝大肝炎肝硬化急性胆道炎症阻塞脾大感染性、充血性、增生性脾大--肝炎肝硬化溶血败血症胆大肝外梗阻--胆总管癌胰头癌腹水肝硬化失代偿肝癌重症肝炎第十三节尿量异常定义正常成人：24小时尿量1000～2000ml，平均1500ml每日尿量>2500ml称为多尿。每日尿量少于400ml或少于17ml/h称为少尿。尿量每日少于100ml或12h完全无尿则称为无尿。少尿无尿病因及发生机制肾前性：1、有效血容量减少

a、任何原因的休克b、出血、严重失水、心衰

c、肾病综合征、肝肾综合征d、大面积烧伤：由于大量水分渗入组织间隙和浆膜腔，血容量减少，肾血流减少，肾不球滤过率降低所致2、心脏排血功能下降：a、重度心功能不全b、严重心律失常c、心肺复苏后

体循环功能不稳定、血压下降所致肾血流减少3、肾血管病变：a、肾血管狭窄或炎症，肾动脉栓塞或血栓形成，b、高血压危象，妊娠期高血压疾病等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰肾性1、肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高引起肾功能急剧恶化2、肾小管病变：急性间质性肾炎，急性肾小管坏死，肾盂肾炎并紧乳头坏死3、药物因素：某些肾毒性药物（丁胺卡那、庆大霉素）或喹诺酮类抗生素引起肾功急剧恶化。肾后性1、各种原因引起的机械性尿路梗阻：结石，血凝块，阻塞膀胱进出口或后尿道2、尿路的外压迫：如肿瘤、腹膜后淋巴瘤、前列腺肥大3、其他：输尿管手术后，肾扭转、结核或溃疡愈合瘢痕挛缩、神经源性膀胱等多尿1、生理性多尿：如摄入水过多，利尿。2、病理性多尿：常见于A、内分泌代谢障碍：B、肾脏疾病C、精神因素D、药物因素A、内分泌代谢障碍：①、垂体性尿崩症：下丘脑—垂体病变→抗利尿激素（ADH）下降肾远曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达5000ml/日以上。②、糖尿病血糖浓度的增高↓原尿血糖浓度很高↓肾小球没能力将其全部重吸收入血↓尿液中渗透压增高，水份被渗透吸入↓糖尿病病人多尿，尿糖增多引起溶质性利尿③、原发性醛固酮增多症由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致血中高浓度的钠↓刺激渗透压感受器↓摄入水分增多↓多尿④、原发性甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤↓血钙升高损害肾小管↓重吸收功能减退↓多尿B、肾脏疾病①、肾性尿崩症：是肾远曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，对抗利尿激素反应性降低，水分重吸收减少而出现多尿。②、肾小管浓缩功能不全：见于慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小球硬化，肾小管酸中毒等。也可见于急性肾衰多尿期等。C、精神因素：精神性多尿症精神性多尿症的四大特点：①、起病前多有精神刺激，如亲友病危，考试紧张及大手术等②、先有多饮再出现多尿，排大量的低渗尿3－5L/日，尿比重在1.004左右，正常尿比重1.005－1.030③、伴有神经衰弱症状，如头痛、头昏失眠，腰酸腿软等④、尿量日夜间有波动，如睡眠好或服用镇静药后则药量大减D、药物因素某些药物或重金属可对肾小管产生损害引起多尿应用利尿剂或甘露醇等伴随症状1.少尿

伴肾绞痛—肾动脉血栓或栓塞、肾结石

伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症、低蛋白血症—肾病综合征

伴心悸、气促、胸闷、不能平卧—心衰

伴乏力、食欲减退、腹腔积液、黄染—肝肾综合征

伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿—急性肾炎

伴发热、腰痛、尿频尿急尿痛—急性肾盂肾炎

伴排尿困难—前列腺肥大伴随症状2.多尿

伴多饮多食和消瘦—糖尿病

伴有烦渴多饮、排低比重尿—尿崩症

伴有高血压、低血钾和周围性瘫痪—原发性醛固酮增多症

伴有酸中毒、骨痛和肌麻痹—肾小管性酸中毒

少尿后数天出现多尿—急性肾小管坏死恢复期

伴神经症状—精神性多饮尿频、尿急、尿痛

（frequentmicturition,urgentmicturition,dysuria）

定义正常成人排尿白天4～6次，夜间0～2次，每次尿量200～400ml尿频：排尿次数经常明显增多尿急：一有尿意即要排尿尿痛：排尿时或刚结束，尿道、会阴、下腹部疼痛或灼不适三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征

病因及临床表现尿频

1.生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食用某些食品如西瓜、茶水等

2.病理性尿频

a)每次尿量正常、全日总尿量增多：尿崩症、糖尿病、肾功能障碍

病因及临床表现b)每次尿量减少、全日总尿量正常①膀胱尿道受刺激：尿路感染、结石等②膀胱容量减少：膀胱内占位、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等③下尿路梗阻：前列腺增生、尿道狭窄④神经源性膀胱

病因及临床表现尿急、尿痛急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、结石、膀胱肿瘤常伴尿频，膀胱结石或异物多有尿流中断

伴随症状伴发热、脓尿见于尿路化脓性感染伴血尿见于结核感染、膀胱肿瘤、结石中年男性以上尿频伴进行性排尿困难，见于前列腺增生尿急不伴尿痛者常与精神因素有关伴有神经系统疾病，见于神经源性膀胱

问诊要点每天排尿次数、尿量是否伴有发热、血尿、排尿困难有无结核病、盆腔疾病、留置导尿管、妊娠、中枢神经系统多损第十四节血尿

（Hematuria）

定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50万或1小时>10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色

泌尿道基本构成

肾 上尿路输尿管膀胱 下尿路尿道（后尿道、前尿道）

病因

1.泌尿系统疾病

原发性及继发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎

肾小管-间质疾病感染性间质性肾炎

肾脏囊性病变

血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成

其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等

病因2.全身性疾病

1）

感染性疾病2）血液病3）免疫和自身免疫性疾病4）心血管疾病病因3.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等4.功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）5.药物因素：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等

临床表现肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。

出血严重，鲜血样；

肾脏出血，尿与血混合呈暗红色。

膀胱或前列腺出血，尿色鲜红，偶见血凝块。假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀暗红色或酱油色、不浑浊无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞镜下血尿：尿颜色正常，但显微镜下可见尿中有红细胞症状性血尿：伴有全身或局部症状，以泌尿系统为主。

肾区钝痛或绞痛—肾脏

尿频尿急和排尿困难—膀胱和尿道病变无症状性血尿：既无泌尿道症状也无全身症状

定位诊断尿三杯试验：第一杯含血：前尿道第三杯(终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道全程血尿：肾脏或输尿管

伴随症状伴肾绞痛，提示肾结石或输尿管结石伴尿流中断或排尿困难，见于膀胱和尿道结石伴尿频尿急尿痛，见于膀胱炎或尿道炎伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，伴肿块者提示肿瘤、多囊肾、肾积水等伴其他皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病或感染性疾病合并乳糜尿见于丝虫病、慢性肾盂肾炎问诊要点确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤有无肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史第十五节晕厥

syncope定义

晕厥：是由于全脑血流量突然减少所致的发作性短暂意识丧失综合征，发作时因肌张力丧失不能保持正常姿势而跌倒。

特点：突然发生、很快自行恢复。病因1、反射性晕厥：血管抑制性晕厥、直立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥、吞咽性晕厥。2、心源性晕厥：心律失常、心衰、阿斯发作。3、神经源性晕厥：脑动脉硬化、TIA4、血液成分异常：低血糖、过度换气、贫血5、药物因素：血管扩张药、抗高血压药、利尿剂、镇静催眠药、麻醉药。1、反射性晕厥1)血管抑制性晕厥：女性多见，发作前多有诱因（疼痛、紧张），发作前有头晕、恶心面色苍白等症状。机制：刺激迷走神经—血管扩张—回心血量2）直立性低血压性晕厥：体位、药物、全身疾病（糖尿病性神经病、多发性周围神经病、大量失血、营养不良）机制：血液蓄积于下肢周围血管扩张淤血3）颈动脉窦性晕厥：动脉硬化、动脉炎、肿瘤机制：刺激颈动脉窦—兴奋迷走N—心率表现：压迫颈动脉窦、突然转头4）排尿性晕厥：青年男性、夜间排尿多见，排尿中或结束时发生。机制：自主N不稳定，体位变化、迷走N有关。5）咳嗽性晕厥：胸腔压力—静脉回流受阻。有人认为脑脊液压力升高—大脑振荡。2、心源性晕厥：最严重阿斯发作。心脏停跳5-10S--晕厥，>15s抽搐，大小便失禁。

心排出量突然减少或心脏停博，脑血流量骤然减少所致。3、神经源性晕厥：可表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍。

脑血液循环障碍，产生一时性全脑供血不足而出现晕厥。4、血液成分异常

1）低血糖—影响能量供给。表现：头晕、饥饿感、出汗、严重昏迷。

2）过度换气—紧张过度换气—碱中毒表现：头晕乏力，四肢有针刺感，手足抽搐。

3）严重贫血：缺氧—用力时发生。

4）高原缺氧晕厥临床表现发作前期出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗、恶心、全身无力、神志恍惚。先兆期持续数秒至数十秒。发作期患者感觉眼前发黑、站立不稳，突然意识丧失而跌倒。意识丧失数秒至数分钟后苏醒.神经系统检查无阳性体征。恢复期患者意识迅速恢复，仍有面色苍白、恶心、出汗、周身无力、头晕、便意感等，经数分或数十分钟休息可缓解，不遗留任何后遗症。伴随症状

伴面色苍白、出冷汗、恶心、乏力——血管抑制性晕厥、低血糖性晕厥伴抽搐——中枢神经系统疾病伴心率明显异常——心源性晕厥伴头痛、呕吐、偏瘫、眩晕——脑源性晕厥问诊要点

年龄诱因与体位关系呼吸运动关系发生速度发作时表现晕厥后表现

意识障碍定义意识：指大脑的觉醒程度，是机体对自身和外界环境进行感知、识别、理解并做出的应答反应。意识障碍：指高级神经活动受抑制，机体对自身状态及外界环境刺激的反应能力减弱或消失。昏迷：严重的意识障碍。意识的内容：定向力、感知力、注意力、思维、情感和行为等影响意识的结构：脑干上行网状激活系统和中枢整合机构1.脑干上行网状激活系统

(ascendingreticularactivatingsystem)2.广泛的大脑皮质神经元完整性

(中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构

意识--概念

重症感染内分泌及代谢障碍心血管疾病外源性中毒：co

物理或缺氧性损害:中暑颅内感染性疾病

颅内非感染性疾病：占位、外伤、脑血管疾病、癫痫病因头颅全身药物发生机制

脑缺血、脑缺氧、GS供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。（3）谵妄状态(1)嗜睡(2)意识模糊(4)昏睡(5)昏迷临床表现患者处于病理性倦怠状态唤醒后定向力基本完整,能正确回答问题。意识障碍早期表现。但当剌激去除后又很快入睡。(1)嗜睡意识障碍--临床分类

意识范围缩小,嗜睡,常有（时间、地点、人物）定向力障碍,注意力不集中，表现迷惘或茫然感错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替可伴自主神经改变(心动过速、高血压、多汗、潮红)

运动障碍(震颤或肌阵挛)(2)意识模糊意识障碍--临床分类患者定向力和自知力障碍，躁动不安，言语杂乱，不能与外界正常接触。常有丰富的错觉、幻觉，引起恐惧、攻击他人。见于高热、药物中毒、酒精中毒。(3）谵妄状态意识障碍--临床分类持续较深的睡眠状态较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,

简单模糊作答,所答非所问，旋即熟睡

(4)昏睡意识障碍--临床分类患者起病状态、症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅、中、深昏迷

(5)昏迷意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒意识障碍--临床分类昏迷程度的鉴别

浅昏迷中昏迷深昏迷疼痛刺激反应有反应重刺激可有无反应无意识自发动作可有很少无腱反射存在减弱或消失消失瞳孔对光反射存在迟钝消失生命体征无变化轻度变化明显变化

1.发热：重症感染．

2.伴呼吸缓慢：药物中毒(吗啡、巴比妥类).3.瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、低血糖.4.瞳孔缩小：吗啡、巴比妥、有机磷药.5.伴脉搏缓慢：颅内高压、房室传导阻滞．

伴随症状6、伴高血压：高血压脑病、肾炎等。7、伴低血压：各种原因的休克。8、伴偏瘫：脑血管疾病、颅内占位疾患、颅脑损伤9、伴脑膜剌激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出血。10、伴药物、毒物接触史问诊要点

1、起病时间，发病前后情况，诱因、病程、程度；2、有无上述伴随症状；3、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。

有一次值班，120送来一个年轻的女病人，在和朋有吃火锅是突发呼吸困难，气促，送来时病人已深昏迷，据发病不过10分钟左右，体检发现呼吸频率2——3次/分，呼吸成叹气样，大汗淋漓，口唇及全身皮肤发绀，心率130次/分，双肺心脏腹部没有发现阳性体征，四肢肌张力高，手臂上有新鲜及陈旧的针眼，朋友诉由吸毒史，第一诊断为海洛因中毒，给于大剂量纳洛铜治疗后患者呼吸无恢复，给于气管内插管，抢救同时询问病史，朋友诉发病前喝过一口醋，恍然大悟是否为过敏性哮喘，立即予以甲强龙抗过敏治疗，同时解痉平喘等，病人很快神志转清，呼吸频率正常，2小时撤机，2天后出院。

好险，差点被第一印象所迷惑，导致误诊，还好！！

一日夜班，有个患者胸闷气短口唇手指发绀，端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任

主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子

患者36岁男性，既往无哮喘病史，此次因突发