医学知识一利尿药

利尿药及脱水药药理教研室：任亮重点提示本单元2000年—2013年约考过6题呋塞米的药理作用及不良反应1题噻嗪类的药理作用及不良反应2题螺内酯的药理作用及不良反应2题甘露醇的药理作用及不良反应1题本单元题量小，但是很重要，在临床应用广泛，也好出题。应全面、熟练掌握。主要考点高效利尿药是通过抑制髓袢升枝粗段Na-K-2Cl同向转运系统，降低尿的稀释和浓缩功能，产生利尿作用高效利尿药避免与氨基苷类抗生素及第二代头孢菌素类合用，减少耳毒性的发生氢氯噻嗪利尿机制及不良反应高中效利尿药为排钾利尿药，弱效利尿药为留钾利尿药案例患者杨某，男，40岁。5年来，劳累后心悸、气短、纳差、水肿，2周来上感后症状加重。临床检查：心大，心尖区闻及舒张期雷鸣样杂音，心律不齐，心音强弱不等，颈静脉怒张，双肺闻及湿性啰音，肝肋下4cm，压痛（+）脾未触及，下肢水肿（+），BP：127/70mmHg，HR：123次/min。诊断：1.风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全。2.心功能不全。根据目前患者的病情，应进行强心利尿。1.可选用哪些利尿药？并说明原因？2.是否可以选用甘露醇进行利尿？为什么？案例第一节

利尿药一、尿液的形成及利尿药的作用部位

（一）肾小球的滤过---------原尿形成

180升正常成人每日原尿量（二）肾小的重吸收、分泌-------产生终尿

正常成人每日：1-2LHO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗肾小管的重吸收与药物作用部位Na+上皮细胞ATP间液2Cl-K+Na+-K+-2CL-共同转运系统Cl-K+Na+Na+Na+、K+、CL-通过Na+-K+-2CL-共同转运系统完成重吸收K+

髓袢升枝粗段的重吸收机制肾小管腔远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式:

1.Na+-K+交换,受醛固酮的调节。

2.H+-Na+

交换。

利尿药分类1.按效能分三类：高效能利尿药：呋塞米。中效能利尿药：氢氯噻嗪。低效能利尿药：安体舒通。2.按作用部位分四类3.按K＋的排泄分两类三、常用利尿药(一)高效利尿药

呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide)【药代学】

口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,2h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。【药理作用】1.利尿作用(1)利尿特点:

①作用强且迅速。②尿中排出大量的Cl-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+（2）利尿机制:

与Cl-竞争髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运载体蛋白的Cl-结合部位,使原尿中K+、Na+、Cl-重吸收减少。

三、常用利尿药2.扩张血管

扩张肾血管血管,增加肾血流量。

机制:

促进前列腺素合成（非利尿作用）。严重水肿:其他利尿药无效的严重水肿病人；急性肺水肿(首选)。防治急性肾衰；

冲洗肾小管,防止肾小管坏死。增加肾血流量。促进毒物排出用于巴比妥、水杨酸等药物排毒。

【临床应用】1.水电解质紊乱：过剧利尿引起血容量↓,血Na+↓,血K+↓,血Ca2+↓,血镁↓,低血氯性碱中毒。2.耳毒性：大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。3.胃肠道反应-常见4.高尿酸血症:

与尿酸竞争排泄;利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑。【不良反应】处方分析

医生给心衰、肾功能不全、尿少、合并泌尿道感染的患者开写处方如下，请分析该处方是否合理？为什么？Rp：

硫酸庆大霉素注射液8万U×6

用法：8万U/次，肌注，2次/d

呋塞米注射液20mg静滴1次/d5%葡萄糖氯化钠注射液500ml

(二)中效利尿药噻嗪类氯噻酮

1.利尿作用:

（1）作用特点：温和持久。（2）作用机制：抑制远曲小管近段Na+-

CL-共转运子，抑制NaCI的重吸收。

2.降压作用

【药理作用】3.抗利尿作用:

机制：①抑制磷酸二酯酶→远曲小管和集合管内cAMP↑→水透性↑→水吸收↑②排Na+→降低血钠浓度→血浆渗透压↓→尿崩症患者口渴感↓→饮水、尿量↓。【药理作用】1.各种水肿

2.高血压治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，增强疗效，减少不良反应。3.尿崩症对肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症有效。

【临床应用】1.电解质紊乱：血K+

，血Mg2+

，血Na+

。

2.代谢紊乱：

高血糖症:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用→血糖

→糖尿病人慎用。高脂血症:血清甘油三脂及低密度脂蛋白

,胆固醇

,高密度脂蛋

→高血脂症者慎用。3.高尿酸血症：原因同高效利尿药。4.其它：

光敏性皮炎。【不良反应】处方分析医生给患者充血性心力衰竭的病人开写下列药物，请分析本处方是否合理，为什么？

Rp

地高辛片0.25mg×10

用法：0.25mg/次，3次/日泼尼松片5mg×30

用法：10mg/次，3次/日氢氯噻嗪片25mg×10

用法：25mg/次，3次/日螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）1.利尿特点：弱,慢,久。

螺内酯醛固酮(三)低效利尿药

2.利尿机制：竞争远曲小管和集合管醛固酮受体,拮抗醛固酮的作用。

3.用途：用于醛固酮增多的水肿。

4.不良反应：高血钾,性激素样副作用,胃肠道反应,中枢神经系统反应等。氨苯喋啶

氨苯蝶啶

1.利尿机制：直接作用远曲小管和集合管,抑制

K+-Na+交换。

2.应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿。禁用于高血钾。各类利尿药作用及临床应用的比较

药物利尿作用部位利尿作用机制主要临床应用呋塞米髓袢升支粗段抑制Na+-K+-2C1-同向转运系统，减少氯化钠重吸收。各类严重水肿、防治急慢性肾衰。噻嗪类远曲小管近端抑制Na+-cl-同向转运系统，抑制氯化钠的重吸收。各类轻、中度水肿、基础降压药、尿崩症。氨苯蝶啶远曲小管远端和集合管抑制Na+-K+交换使Na+的排出增加而利尿。与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。螺内酯远曲小管和集合管拮抗醛固酮的排钾保钠作用醛固酮升高的顽固性水肿乙酰唑胺近曲小管抑制碳酸酐酶，抑制HCO3-的重吸收青光眼第二节脱水药

一、药理作用：1.脱水作用

静脉注射↑血浆渗透压,组织水向血浆转移,颅内压、眼内压↓。2.利尿作用

机制:

提高肾小管液的渗透压→尿量↑。血容量↑→肾血流量↑→滤过↑→不吸收→尿量↑。血容量↑→抗利尿素、醛固酮↓→尿量↑。

扩张肾血管。

甘露醇（mannitol）二、临床应用

1.脑水肿,青光眼。

2.预防