早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的争议与共识

2022早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的争议与共识（全文）摘要近端胃切除术是一种保留功能的胃切除手术，近年来在早期胃癌的外科诊疗中的应用逐渐增多。近端胃切除术相较于全胃切除术具有能改善病人术后营养状况等优点，但是由于其破坏了原有的贲门抗反流结构，病人术后出现不同程度的反流性食管炎症状。对于近端胃切除术消化道重建方式的选择，目前尚缺乏公认的理想方法。临床较常用的重建方式包括食管残胃吻合、间置空肠吻合及双通道吻合。同时，各种改良或新型消化道重建方式也在临床应用中不断涌现。各种近端胃切除术消化道重建方式各有利弊，需要开展更多的临床研究进行论证。随着胃上部癌的发病率和早期胃癌检出率的增高，近端胃切除术的应用呈现逐年升高趋势H-5L近端胃切除术保留了部分胃，在术后营养状况、腹泻症状等方面优于全胃切除术。但是由于其破坏了贲门的抗反流结构、术中切断迷走神经导致的残胃容受功能障碍，部分病人术后出现胸骨后灼烧感等反流性食管炎症状。近端胃切除术后严重的反流性食管炎是限制其应用的主要问题之一[6]。如何在保证肿瘤学根治的基础上，尽可能地保留残胃的蠕动、消化等功能，减少术后反流性食管炎的发生，改善病人术后生活质量，是近端胃切除术亟待解决的问题。本文结合目前最新的研究结果以及笔者自身经验，对早期胃癌行近端胃切除术消化道重建的共识与争议进行梳理。近端胃切除术消化道重建的共识2020年初，笔者与国内部分专家经过多轮商讨并共同编写了《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》。该共识汇聚了国内专家对近端胃切除术消化道重建的共识性意见。近两年，又有诸多近端胃切除术相关研究的短期及远期结果公布，这些研究为近端胃切除术消化道重建提供更多的临床依据。对于近端胃切除术的适应证，上述共识描述为：早期胃上部癌，切除后保留远端1/2以上的残胃。对于长径＜4cm食管胃结合部癌和T2~T3期胃上部癌，可根据具体情况作为研究性手术开展，不作常规推荐。须注意，除了肿瘤学根治的要求外，残胃的大小也是行近端胃切除术需要评估的指标。通常，近端胃切除术至少需要保留1/2的残胃。对于近端胃切除术消化道重建方式的选择，目前尚缺乏公认的理想方法。一般认为应符合下述要求：（1）腹腔镜下操作简便，保证吻合血供好、张力低，手术方式安全且有效。（2）残胃或代胃器官应有一定的容量，不可过大或过小，以满足容纳、排出食物的基本功能为宜。（3）能够阻止因胃液、肠液反流进入食管所引起的反流性食管炎。（4）尽可能维持食物利用生理路径通过消化道，避免食管-残胃-十二指肠生理路径废用，保护十二指肠与近端空肠的消化、吸收及分泌功能。（5）保证术后能对残胃、十二指肠、胆道及胰腺等器官进行内镜检查。2近端胃切除术消化道重建的争议食管残胃吻合食管胃后壁吻合1897年，日本Mikulicz首次报道了近端胃切除+食管胃后壁吻合术。然而，该吻合方式术后并发症（如反流性食管炎、胃排空异常、营养不良等）发生率较高，目前已很少应用，但在其基础上衍生的多种改良术式在临床上正在开展。食管胃前壁吻合食管胃前壁吻合是一种抗反流术式，利用食管断端在距离残胃切缘3cm的前壁处进行吻合，形成与His角相似的结构，同时残胃的上段被当作人工胃底，可以起到暂存食物及缓冲胃液的作用，故相较于食管胃后壁吻合具有一定的抗反流效果，降低了病人术后反流性食管炎的发生率。其术后短期疗效已被研究所证实［7］。但后续的研究结果表明，远期抗反流效果欠佳，故也在一定程度上限制了该术式的应用。笔者认为，食管胃前壁吻合可用于不能耐受长时间手术的高龄或基础情况较差的病人。管状残胃食管吻合Shiraish等［8］于1998年首次报道了近端胃切除+管状残胃食管吻合术，该吻合方式是从胃角处至胃底体交界大弯、沿胃小弯侧做一与胃大弯平行的曲线（距胃大弯侧3.0~4.0cm），切除贲门、肿瘤及部分胃小弯组织，形成长约20cm的管状胃结构，再行食管与管状残胃前壁吻合。该术式可以减少术后反流性食管炎的发生。管状残胃食管吻合的抗反流机制为：（1）切除了部分胃窦，从而减少了胃泌素和胃酸的分泌。（2）裁剪形成的管状胃延长了胃内容物反流至食管下段的距离。（3）将残胃前壁上部与食管背侧残端进行吻合并形成锐角，与原有His角相似；同时，预留了人工胃底，可以临时储存胃液。（4）管状残胃减小了胃腔的容积，狭窄管腔有利于加快食物排空，避免了食物发生潴留而改善反流症状。Mochiki等［9］的研究结果显示，41例行近端胃切除+管状残胃食管吻合术的病人术后残胃蠕动恢复快，发生的反流性食管炎均为A级（洛杉矶分级标准）。Toyomasu等［10］对比了102例行近端胃切除+管状残胃食管吻合术与69例行腹腔镜全胃切除术病人的术中及术后指标，结果表明，管状残胃食管吻合组病人术后食管反流发生率为16.2%，而腹腔镜全胃切除术组为10.1%，差异无统计学意义，但管状残胃食管吻合组病人在术后营养指标如铁蛋白等方面相对更好。该术式的优势在于食物仍经原有的食管-胃-十二指肠生理通道流出，且操作简单，可以在腹腔镜下完成。此外，该吻合方式形成的管胃长度适中，适用于需要切除较长腹段食管、吻合较高的病人。其不足在于，裁剪管状胃需要使用多个直线切割闭合器，费用较高。笔者单位在应用此术式的过程中发现仍有一部分病人术后经内镜检查证实为反流性食管炎，说明其抗反流效果仍需进一步论证。为了进一步减轻病人的术后反流症状，Hosogi等［11］报道了一种管型残胃食管吻合的改良术式，即管型残胃食管吻合+假穹窿成型术。该术式首先裁剪出管状残胃，而后使用直线切割闭合器将食管左后壁与管状残胃的前壁吻合，切出一长约15mm的吻合线形成类似“V”字的吻合，最后采用手工缝合将开关闭。该术式通过在食管胃吻合处构造假穹窿结构，重新建立起一道抗反流屏障。纳入研究的15例病人术后均无明显反流症状。程向东团队提出另一种改良管型残胃食管吻合+假穹窿成型术，因重建后的结构形似长颈鹿，被称为Giraffe重建术。该术式是在残胃上部构造管型，同时在残胃的下端重建His角及胃底，以期降低术后反流发生率。单中心研究结果显示，1例行近端胃切除+Giraffe重建术的病人中，有8例病人在术后出现反流症状，内镜检查发现11例病人存在反流性食管炎，其中2例为C级，经药物治疗反流症状可以控制。期待进一步开展多中心、前瞻性、随机对照试验为该手术方式提供更高级别的研究证据。食管残胃侧壁吻合食管残胃侧壁吻合又称为Side-overlap吻合（SOFY吻合），该术式由Yamashita等［4］率先报道，是一种针对腹腔镜手术而设计的近端胃切除抗反流重建方式。其抗反流机制在于重建胃底，通过将胃的前壁与左侧食管壁吻合，使食管后壁与胃壁紧贴，最终在食管的背段形成一个覆盖于吻合的活瓣。重建完成后，当胃底压力升高的时候，食管后壁被压缩而关闭吻合，从而减轻术后食管反流。文献报道，该术式术后反流性食管炎的发生率为7.1%。笔者单位率先在国内开展此种吻合方式，腹腔镜下行SOFY吻合操作较为简便，同时线形吻合器的运用亦使该术式具备有效降低术后吻合狭窄发生率的优点。2022年，Yamashita等［12］在SOFY吻合的基础上进行改良并提出了mSOFY吻合，即改良SOFY吻合°mSOFY吻合的改良之处是在食管右侧壁的开通过旋转食管90°将食管右侧壁与残胃前壁吻合，关闭共同开，而后在残胃前壁上将食管左侧壁缝合固定并使之紧贴残胃前壁omSOFY吻合抗反流机制与传统SOFY吻合基本相似。但无论是SOFY吻合还是mSOFY吻合，均要求保留》5cm的腹段食管以及至少2/3的胃体，手术适应证较为严苛。目前，这两种术式报道均为小样本研究，其抗反流效果缺乏足够的临床证据。双肌瓣吻合双肌瓣吻合(double-flaptechnique)即Kamikawa吻合，是在胃前壁断端的下方切出大小约3.0cmx3.5cm的“工”型浆膜层和肌层，再向两侧剥开形成浆肌瓣，而后通过吻合下段食管与下方肌瓣的胃黏膜及黏膜下层，从而将浆肌瓣缝合覆盖在吻合上。该吻合方式形成的浆肌瓣可以包裹住食管胃吻合，形成一高压力带，降低了术后胃食管反流发生率。2016年，Kuroda等［13］率先报道了腹腔镜下近端胃切除+Kamikawa吻合的临床疗效，33例行Kamikawa吻合的病人在术后1年均未出现反流性食管炎，抗反流效果较好。笔者团队于2017年率先在国内开展并报道了Kamikawa吻合，且成功应用于全腹腔镜手术，术后随访发现抗反流效果确切，而且手工缝合肌瓣在一定程度上可节约手术费用。2019年，Kuroda等［14］报道的一项来自日本18家中心464例病例的回顾性研究结果表明，术后1年10.6%的病人经内镜检查确认存在反流，6%的病人分级〉B级，与吻合有关的并发症发生率为7.2%，其中吻合狭窄占比为5.5%，故认为Kamikawa吻合有望成为近端胃切除术消化道重建的首选方式之一。但不足之处为，Kamikawa吻合操作繁琐，手术时间较其他吻合方式明显延长，对于术者的操作水平要求较高。此外，若肌瓣吻合时张力较大，则术后容易引起吻合狭窄，这些因素极大地影响了推广普及。如何在保留抗反流效果的基础上简化手术操作、降低手术难度成为了当前的研究热点。2021年，Omori等［15］首次报道了近端胃切除+Tri-Doubleflap吻合，该术式是将肌瓣切开后使用直线切割闭合器将黏膜窗前壁与食管残端吻合，随后运用直线切割闭合器将共同开关闭，最后再使用双肌瓣关闭吻合。研究结果显示，31例行此重建方式的病人在手术时间、术后并发症发生率以及反流性食管炎发生率等方面均优于行Kamikawa吻合者。近两年，国内多家中心报道了Kamikawa吻合的改良术式。李子禹团队报道了3例近端胃切除+食管残胃“拱桥式”重建病例，该术式运用隧道原理，在传统肌瓣吻合的基础上进行一定改良，较传统Kamikawa吻合的手术操作难度降低，同时缩短了手术时间。2021年，胡文庆团队也对Kamikawa吻合进行改良，优化了手术操作，25例病人中有1例术后出现反流症状，但经胃镜检查未发现反流性食管炎表现；有3例病人出现术后吻合狭窄，经内镜下扩张治疗后均痊愈，证明改良Kamikawa吻合具有较好的抗反流效果。吴永友等［16］在完成多例近端胃切除+Kamikawa吻合的基础上，于2021年报道了1例右开襟单肌瓣成形术，该术式首先在残胃闭合线的下方1.5cm处制作出一大小为3.0〜3.5cm的“匚”型单肌瓣，随后采用直线切割闭合器行食管后壁和黏膜前窗壁吻合，使用倒刺线关闭共同开，最后使用单肌瓣覆盖吻合。该吻合方式简化了手术操作，理论上在保证浆肌瓣血供方面具有一定的优势。以上几种基于传统Kamikawa吻合的改良术式，是否可以安全有效应运用于早期胃癌近端胃切除术消化道重建，以及术后短期与远期抗反流效果具体如何，需要更多研究数据证实。食管空肠吻合除食管残胃吻合外，食管空肠吻合也被广泛用于近端胃切除术消化道重建。主要的吻合方式包括双通道吻合、间置空肠以及间置空肠+储袋。相较于目前对于各种食管残胃吻合方式的抗反流效果各持己见，食管空肠吻合的抗反流效果则更加明确。2.2.1间置空肠吻合近端胃切除+间置空肠吻合是指近端胃切除术中使用吻合器将一段带血管蒂的空肠祥的两端分别与食管的残端及残胃进行吻合。该术式的抗反流机制是利用中间放置的这段空肠所分泌的碱性肠液来中和胃酸，加之空肠祥的长度梯度以及空肠蠕动，在食管和残胃之间形成一个有效的抗反流屏障，从而改善病人的术后反流症状，提高病人术后生活质量。但是间置空肠吻合的不足之处在于术中操作繁琐，较多的吻合次数增加了术后吻合漏等并发症的发生率。此外，该吻合方式对于带蒂空肠祥长度的选择较为严格，空肠祥较短则无法起到抗反流效果，而空肠祥较长又将带来食物潴留、营养吸收不佳、术后胃镜检查困难等问题。笔者结合自身实践经验和目前主流观点认为，带蒂空肠祥的长度以10〜15cm为佳。间置空肠+储袋间置空肠+储袋是指在间置空肠吻合的基础上增加一段储袋，此方法是由Kameyama等［17］于1993年率先报道。此术式是将一段“P”形或“U”形肠管作为储袋分别与食管及残胃吻合。储袋不仅有较好的抗反流效果，还有储存食物的功能。与单纯间置空肠吻合一样，关键之处在于储袋长度的选择，储袋过短容易增加术后反流性食管炎的发生率，而储袋过长则容易造成术后食物潴留、肠管松弛、蠕动迟缓等问题。2010年，Takagawa等［18］的研究结果表明，间置肠管长度为10cm时，间置空肠+储袋重建优于单纯间置空肠吻合。2012年，Namikawa等［19］报道，与全胃切除+Roux-en-Y吻合相比，近端胃切除联合间置空肠+储袋病人术后生活质量更好。Yabusaki等［20］于2020年发表了一项回顾性病例研究，使用胃切除术后综合征评估量表-45(PGSAS-45)进行问卷调查，比较193例分别经食管残胃吻合、单纯间置空肠吻合或间置空肠+储袋重建病人术后生活质量，结果显示尽管3种吻合方式在术后反流等指标方面差异没有统计学意义，但其他19项主要指标(如恶心呕吐等)比较，间置空肠+储袋重建在保留残胃最小的情况下可能是最佳的吻合方式。但该术式不足之处同样是操作复杂，研究证据也不尽充分，目前在日本开展较多，国内较少应用。双通道吻合双通道吻合(doubletractreconstruction，DTR)是连续间置空肠吻合的一种改良术式，由Aikou等［21］于1988年首次报道。该术式在保留胃十二指肠原有生理通道的基础上增加了空肠路径，是目前主流的近端胃切除消化道重建方式。首先需要行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后在距离食管空肠吻合下缘10〜15cm处将残胃与空肠行侧侧吻合，食物可以通过残胃与空肠两种路径流向远端空肠，故称为双通道吻合。DTR抗反流机制与间置空肠类似，优点在于对保留残胃的大小要求不高，扩大了适用范围，但由于吻合较多，增加了术后吻合漏发生风险。多项已发表的研究结果均表明，近端胃切除+DTR是一种安全有效的手术方式。根据Ahn等［22］的报道，采用近端胃切除+DTR的病人术后反流性食管炎的发生率为4.6%。笔者团队2020年的一项研究结果表明，近端胃切除+DTR病人的术后营养状态优于行全胃切除术者［23］。2021年的一项Meta分析结果显示，DTR是一种安全有效的近端胃切除术消化道重建方式，或可取代腹腔镜下根治性全胃切除术作为近端胃癌手术治疗的主要选择［24］。Sato等［25］发表的一项纳入289例病例的回顾性研究结果显示，相较于腹腔镜根治性全胃切除+Roux-en-Y吻合，腹腔镜近端胃切除+DTR在术后营养状况及生活质量方面有一定的改善，是一种安全可行的重建方式。近期，韩国KLASS-05研究的短期结果发表，该研究纳入了68例行近端胃切除+DTR的病人与69例行腹腔镜全胃切除术的病人，结果显示，两组病人术后短期疗效（如术后首次排气时间等）差异无统计学意义，证明近端胃切除+DTR是一种安全的手术方式［26］。KLASS-05研究的长期随访结果尚未公布。此外，笔者单位正在进行的一项单中心前瞻性随机对照试验同样对比腹腔镜近端胃切除+DTR和腹腔镜全胃切除术的临床疗效，如术后并发症、营养状况、以及生活质量情况。期待上述两项研究的远期结果能为腹腔镜近端胃切除消化道重建方式选择提供更高级别的临床循证依据。然而，也有部分研究持反对观点。Ahn等［22］认