调查报告医院妇产科手术知情同意书

新疆维吾尔自治区第六人民医院目录妇产科一般手术知情同意书 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈息肉手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：术中术后出血。继发感染，或感染扩散。肌瘤有复发的可能。肝病有加重可能。5、宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。6、其他意外情况：医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求手术。患者签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈电切手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：术中术后并发症：出血。感染。损伤宫颈、阴道。病灶复发、须二次手术。创面愈合不佳，淋漓出血。远期宫颈狭窄、粘连，自然流产等。其他。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字：签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈电切术。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系字日期年月日阴道镜宫颈活检知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：可能发生的危险：出血。感染。没有发现病变，必要时再次手术取活检。其他，如心脑血管意外，心脑综合征等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字：签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性；3、我要求进行宫颈活检术。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈肌瘤手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：术中术后出血。继发感染，或感染扩散。肌瘤有复发的可能。肝病有加重可能。宫腔内膜可能存在病变，需要进一步诊刮。其他意外情况：主治医签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤摘除术。患者签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈局部缝扎手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：术中术后并发症：出血不止，转开腹手术甚至子宫切除。感染，扩散。局部愈合不良，再次出血。损伤宫颈及产道和周围组织如：膀胱、直肠等。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容。2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我同意进行手术。患者签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈锥切术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断:术中术后并发症:麻醉意外。出血。感染。复发、二次手术。宫颈狭窄(痛经、宫腔积血、闭经)瘢痕形成。术后如妊娠，需剖宫产。术后基础疾病加重。其他不可预料情况。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字：签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容；2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我要求进行宫颈锥切术。患者签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日宫颈癌根治手术同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难。术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，或腹盆腔广泛转移，可能姑息手术。术后仍需放、化疗，预后可能不佳。肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。术中依具体情况更改术式其它不可意料的意外。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日经腹全子宫切除手术同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、终生不能拔出尿管。术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。术中依具体情况更改术式。其它不可意料的意外。科主任签字：医师签字：签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行全子宫切除手术。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日经腹全子宫、双侧附件切除+盆腔、腹主动脉淋巴结清扫术手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。术中，术后病理提示恶性，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。术中依具体情况更改术式其它不可意料的意外。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日经腹全子宫、双侧附件切除知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：麻醉意外，心脑血管意外，重要脏器如肝、肾受累、衰竭等，甚至死亡。术中出血，大量出血导致失血性休克,必要时输血，凝血功能差，出血不凝，生命危险。易造成周围组织脏器损伤，如直肠、输尿管、膀胱等,术后导致尿潴留、排尿困难、长期不能拔出尿管。术后感染，伤口愈合不良，阴道残端出血可能，延期愈合。术后肠粘连、肠梗阻，静脉血栓，肺栓塞，死亡。术中，术后病理升级，需改变手术范围，以及术后放、化疗；二次手术可能；术后预后不佳，病情复发，恶化，死亡。术后淋巴囊肿、水肿可能，甚至影响下肢功能。肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。术中依具体情况更改术式其它不可意料的意外。科主任签字医师签字签字日期年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行手术。签字：签字日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日全子宫切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：1.麻醉意外。2.术中出血，致失血性休克，危及生命，必要时输血、抢救。3.损伤周围组织器官。4.感染、伤口延迟愈合。阴道断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中根据情况决定卵巢是否保留。术后患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.下肢静脉血栓。9.术后电解质紊乱，需对症治疗。10.其他：如肝功损伤加重、排尿异常。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，同意行手术治疗。签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日阴式子宫切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症：麻醉方法：术中、术后并发症：1.麻醉意外，高血压病，心，脑血管意外。2.术中出血，致失血性休克，必要时输血，危及生命。3.损伤周围组织器官，如输尿管，膀胱，肠管等。4.术中依具体情况更改术式，如阴式手术困难，可能改开腹。5.伤口感染、延迟愈合，泌尿系感染等。6.术后病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，预后不佳。术后部分患者需术后放、化疗。7.肝功损伤加重。8.术后肠粘连，肠梗阻。9.血栓性疾病，肺栓塞，危及生命。10.输血输液反应。11.其它。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行阴式子宫切除。签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日子宫次全切除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：诊断依据：拟行手术及手术方式选择：手术适应症麻醉方法术中、术后并发症1.麻醉意外。2.术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3.损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4.围手术期感染、伤口延迟愈合，宫颈断端出血。5.术中依具体情况更改术式。6.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等。8.术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9.手术后宫颈残端病变复发、残留宫颈发生宫颈癌变。10.其他意外情况。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫次全切除手术。签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日子宫肌瘤剔除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：多发子宫肌瘤慢乙肝慢性宫颈炎诊断依据：据妇科检查盆腔彩超提示拟行手术及手术方式选择：子宫肌瘤剔出术手术适应症：多发子宫肌瘤较大发展较快麻醉方法：连硬外术中、术后并发症1.麻醉意外。2.术中出血，出血过多致失血性休克，必要时输血，严重可危及生命。3.损伤周围组织器官：膀胱、输尿管、肠管等。4.围手术期感染、伤口延迟愈合，感染扩散、败血症甚至危及生命。5.术中依具体情况更改术式。6.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术，部分患者需术后放、化疗。7.术后发生盆腔粘连，肠梗阻等，远期可能影响受孕或发生宫外孕。8.术后下肢静脉血栓，肺栓塞，死亡。9.手术后子宫肌瘤复发，宫颈发生宫颈癌变。10.肌瘤剔除后，子宫瘢痕影响今后生育，可能孕期发生子宫破裂。11.其他不可预料的意外情况。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行子宫肌瘤剔除手术。签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日子宫肌瘤摘除手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术指征：拟施手术：并发症：1.术中出血，致失血性休克，必要时输血2.损伤周围组织3.感染，免疫缺陷导致感染扩散、败血症甚至危及生命4.术中依具体情况更改术式，有可能宫腔镜或开腹手术5.术中如怀疑恶性，需送术中冰冻。如病理提示恶性，需扩大手术范围或二次手术。术后部分患者需术后放、化疗6.其他：如肝功损伤加重患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签字：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日输卵管吻合手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号目前诊断：拟行手术名称：风险告知：麻醉意外心脑血管意外围手术期感染围手术期出血、出血性休克输血、输血合并症术中损伤周围脏器，如肠管，膀胱、输尿管等术后肠管粘连，肠梗阻术后伤口愈合不良延迟愈合下肢深静脉血栓形成肺栓塞宫外孕手术失败不孕月经失调，卵巢功能衰竭输卵管与周围脏器粘连不易分离，可能造成损伤，不能复通手术后肝脏进一步损伤，或以后妊娠造成肝脏进一步损伤，母婴垂直传播术中发现卵巢子宫等脏器有病变给予切除以上并发症严重时可危及生命，如要求手术及必要时输血请签字：手术操作申请及授权委托声明经医生详细告知我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑我志愿选择此项手术治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京地坛医院为我施行此次手术。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日输卵管通液术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号手术原因：术中术后可能出现以下不良反应及并发症：出血炎症扩散损伤：子宫穿孔、输卵管破裂术中、术后腹痛患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日巴氏腺脓肿切开阴流术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号诊断：术中术后并发症:出血。感染，扩散。局部不愈合。其他意外。了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中，将严格遵守操作规程治疗规则，最大限度避免上述意外情况发生。由于患者健康状况、个体差异及一些不可预测的因素，仍有发生意外的可能，医生将及时处理，希望患者及家属能理解及接受。医师签字签字日期：年月日患者签字证明：1、我已经仔细阅读过知情同意书所述的内容。2、我理解并同意知情同意书对我解释的手术过程的危险性3、我要求进行巴氏腺脓肿切开阴流术。签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日葡萄胎清空知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：适应症：术中术后并发症：感染出血子宫穿孔患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日诊断性刮宫知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术适应症：术中术后并发症：出血，甚至大出血，有生命危险。感染。子宫及其他脏器损伤。如果有恶性病变，进一步手术、甚至放化疗。心脑综合症。其他：患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日腹壁子宫内膜异位症病灶切除术手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断___________________________________________________手术名称___________________________________________________手术指征手术可能发生的情况：麻醉意外术中出血，致失血性休克，危及生命。损伤脏器损伤心脑血管意外（可引起猝死）；切口感染、裂开、愈合不良术中依具体情况变更术式内膜异位症病灶复发。如同意此手术，请签字：患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日妇产科剖腹探查手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术名称：手术指征：手术可能发生的情况：麻醉意外。术中出血，致失血性休克，危及生命。切口感染、裂开、愈合不良，严重感染可导致败血症，危及生命。盆腔其他脏器损伤：如膀胱、输尿管、肠管等，可能损伤严重影响以后生活质量。术中依具体探查情况决定术式。术中如发现肿物为恶性，需扩大手术范围；术后需放、化疗、二次手术等，且预后不佳。术后腰背疼、头疼；下肢静脉血栓、静脉炎；肺炎、肺不张；盆腔炎；肠麻痹、肠梗阻、尿储留；肝损伤加重等等。其他意外情况：如心脑血管意外（可引起猝死）等等。肝损害加重，转氨酶升高，黄疸加重，腹水，肝功衰竭，死亡。术中探查若病变与周围组织粘连，解剖结构不清，分离困难，可能姑息手术。患者凝血功能差、一般情况差，可能姑息手术医师签字：签字日期：手术操作申请及授权委托声明经医生详细告知我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经认真考虑我志愿选择此项手术治疗并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托北京地坛医院为我施行此次手术。患者签字：签字日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日异位妊娠剖腹探查知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术指征：拟施手术：手术并发症：1.麻醉意外；2.术中出血，致失血性休克，危及生命；3.损伤周围组织器官；4.感染、伤口延迟愈合；5.术中依具体情况更改术式；6.术后部分患者需术后化疗；7.术后发生盆腔炎；8.发生不孕或再次宫外孕的可能；9.其他：如肝功损伤加重；科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行剖腹探查手术。患者签字签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日妇产科清创手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断____________________________________________________________________手术名称____________________________________________________________________手术目的及原因：手术可能发生的情况：术中出血脏器损伤感染扩散其他意外如同意此手术，请签字：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日宫内节育器取出术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：手术适应症：术中术后并发症：出血，甚至大出血，有生命危险。感染。子宫及其他脏器损伤。如果有恶性病变，进一步手术、甚至放化疗。心脑综合症。其他：手术失败节育器断裂。患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日清宫术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：适应症：术中术后并发症：感染；出血；宫颈、子宫损伤，严重者需开腹手术；人流综合症；其他。如同意行此手术，请签字：患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日中期引产手术知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号术前诊断：__________________________________________________________________________________________________________________________________适应症：__________________________________________________________________________________________________________________________________术中术后并发症：感染；出血；生殖道及其他脏器损伤，严重者需开腹手术；胎盘早剥药物过敏羊水栓塞弥漫性血管内溶血引产失败胎盘、胎膜残留需行刮宫术继发不孕肝病加重；胎儿、胎盘由医院统一处理。其他不可预料的情况；患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日催产素（催、引）产知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号临床诊断__________________________________________________________________________________________________________________________________适应症：由于妊娠合并症，继续妊娠对母亲、胎儿不利，如：重度子痫前期、母儿血型不合、糖尿病、肝病等；急性羊水过多出现压迫症状；胎膜破裂超过12－24小时，尚无有效宫缩；胎儿有严重畸形或死胎；妊娠过期；宫缩乏力。并发症：子宫破裂；子宫颈裂伤；羊水栓塞；出现过强、过频宫缩；过敏性休克。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者或患者授权委托人签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行催产素（催、引）产。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日普贝生促宫颈成熟知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号临床诊断____________________________________________________________________________________________________________________________________________________前列腺素E2是人体内一种生理性的促宫颈成熟物质，对引产成功起重要作用。应用一枚普贝生即能在12小时内达到促宫颈成熟的效果，有效率高达80%，从而协助产妇尽快分娩，缩短产程。因其高效、安全、使用简单的特点，目前已成为全球产科医生的首选。产妇通常对普贝生耐受性良好，不良反应发生率仅在1——3%左右，常见的副作用有：子宫收缩过强，过频，或子宫强直性收缩。恶心、呕吐、腹泻、血压低等。引产失败、须改用其他方法结束分娩。科主任签字医师签字签字日期：年月日患者签字证明：我（们）已仔细阅读、理解并同意以上内容，要求行普贝生促宫颈成熟。患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日抗HBV高效价免疫球蛋白注射知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号免疫球蛋白是人体内的正常物质，它能中和进入机体内的病原微生物，包括细菌和病毒。HBIG是从正常人血液中提取的，具有特异性中和血液中乙肝病毒的能力，以利病毒从血液中清除。HBIG有可能通过胎盘，进入胎儿体内中和进入胎儿血液中的乙肝病毒，阻断或降低HBV子宫内感染的机率。HBIG已在临床应用30余年，主要用于HBV母婴传播的阻断和预防肝移植后肝炎的发生，目前未发现明显副作用。HBIG是从人体内提取的正常物质，经过鉴定含有其他病原微生物（如HBV、HIV和HCV等）的可能性很小，具有良好的安全性。但不能100%除外其他情况的发生（如过敏，皮疹等）。患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日实施HIV母婴阻断措施知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号艾滋病病毒可以通过孕妇在怀孕、生产和哺乳的过程中将病毒传播给胎儿或婴儿，如果不给予有效的措施进行干预，这种传播的几率是30%左右，如果能够采取一定的措施，这种传播的几率将降低到2%以内。目前根据世界上各国的经验显示孕前进行抗病毒治疗、选择性剖腹产以及产后避免母乳喂养，可以减低这种传播的几率。我们可以提供抗病毒治疗的相关咨询。方案一：AZT+NVP联合用药孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日2次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT300mg，口服，至分娩结束。孕产妇临产后服用维乐命（简称NVP）200mg，若孕产妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量维乐命（NVP）200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用维乐命200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用维乐命2mg/kg，最多不超过6mg。新生儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。方案二：AZT方案孕妇自妊娠28周开始服用齐多夫定（AZT）300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每3小时AZT300mg，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用AZT每6小时1次，2mg/kg，如果母亲用药时间满4周或4周以上，婴儿用药1周；如果孕妇用药不足4周，婴儿用药应持续6周。方案三：AZT+3TC联合用药孕妇从妊娠36周开始服用齐多夫定（AZT）300mg＋拉米夫定（3TC）150mg，每天两次，至分娩。分娩过程中齐多夫定300mg3小时1次＋拉米夫定150mg每日2次，至分娩结束。产后产妇齐多夫定300mg每日2次＋拉米夫定150mg每日2次，持续用药7天。新生儿齐多夫定4mg/kg每日2次＋拉米夫定2mg/kg每日2次，持续用药1周。方案四:维乐命（NVP）方案孕产妇临产后服用维乐命（NVP）200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量维乐命（NVP）200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用维乐命200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用维乐命2mg/kg，最多不超过6mg。若新生儿服用维乐命1小时内呕吐，则应重复服用维乐命一次。上述四种抗逆转录病毒药物方案是世界卫生组织推荐使用的方案，其中方案四是我国目前采用的预防HIV母婴传播抗病毒用药方案。NVP是最具实用性且最便宜的方案，但单剂量的使用可能会导致病毒的耐药性增加，当长期进行抗逆转录病毒治疗时，这种选择对孕产妇治疗的远期影响尚不清楚。如果您已经清楚上面各种方案的利弊，但母婴阻断并不能达到100%有效，仍有可能感染及发病。如果同意使用请签字。患者意见：患者签字：签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的委托人在此签字：患者授权委托人意见：患者授权委托人签字与患者关系签字日期年月日医师签字：签字日期：年月日分娩知情同意书患者姓名性别年龄科室床号病历号产前诊断：