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文档简介

未知驱动探索，专注成就专业医疗事故司法鉴定申请书样本格式一、申请人信息申请人姓名：（填写申请人的姓名）性别：（填写申请人的性别）年龄：（填写申请人的年龄）联系电话：（填写申请人的联系电话）联系地址：（填写申请人的联系地址）二、被鉴定人信息被鉴定人姓名：（填写被鉴定人的姓名）医疗机构名称：（填写医疗机构的名称）医护人员姓名：（填写医护人员的姓名）医疗日期：（填写医疗事故发生的日期）三、事故背景描述（在此部分详细描述医疗事故的经过和背景信息，包括但不限于以下内容：1.事故发生的时间、地点以及相关医疗机构的名称；2.被鉴定人接受的具体医疗服务、治疗方案；3.事故的具体经过和导致的损害；4.与事故相关的证据材料，如病历、诊断报告等；5.对医疗机构或医护人员的主要指责点。请使用客观事实描述，并尽量提供相关证据材料，以便鉴定机构进行调查和鉴定。）四、鉴定要求（在此部分清晰明确地描述您的鉴定要求，包括但不限于以下内容：1.鉴定事项：具体需要鉴定的问题；2.鉴定标准：根据相关法律规定或专业标准，描述您对鉴定结果的期望；3.鉴定方式：提出您对鉴定的方式和方法的建议。请确保鉴定要求清晰明了，以便鉴定机构准确鉴定事故并给出相关意见和建议。）五、其他补充材料（在此部分提供其他与申请相关的补充材料，如医疗记录、证据材料、相关判例等，请按照清晰的顺序编号并附上说明。）六、申请人声明本人郑重声明：1.本申请人对所提供的信息和材料的真实性负责；2.若有不实之处，申请人愿意承担由此产生的法律责任；3.申请人同意鉴定机构对申请人及相关证据进行必要的调查和审查。七、申请人签字（申请人亲笔签字并注明签字日期）请将填写完毕的申请书发送至以下地址：邮寄地址：（填写邮寄地址）邮编：（填写邮政编码）收件人姓名：（填写收件人的姓名）联系电话：（填写收件人的联系电话）如有其他疑问或需要进

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