非酒精性脂肪性肝病防治指南

非酒精性脂肪性肝病防治指南一、本文概述《非酒精性脂肪性肝病防治指南》是一份全面而详尽的医学文献，旨在为临床医生和研究者提供关于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的最新诊断、治疗和预防策略。NAFLD是一种日益普遍的肝脏疾病，其特点是在无过量饮酒史的情况下，肝脏内脂肪含量超过正常范围。该疾病谱广泛，从简单的脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而可能导致肝硬化和肝癌。因此，对于NAFLD的有效防治具有重要的公共卫生意义。本指南基于当前最新的科学研究成果和临床实践，对非酒精性脂肪性肝病的流行病学、病理生理学、诊断方法、治疗策略以及预防措施进行了全面梳理和深入剖析。我们希望通过这份指南，帮助医生更准确地识别NAFLD，为患者提供个性化的治疗方案，并推动全社会共同关注这一日益严重的健康问题。我们也期待随着科学的进步和临床实践的积累，不断更新和完善本指南，以更好地服务于广大患者和医疗工作者。二、非酒精性脂肪性肝病的病因与发病机制非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌。随着生活方式的改变和肥胖的流行，NAFLD现已成为全球第一大慢性肝病和肝细胞癌、肝硬化及终末期肝病的重要原因。目前认为，NAFLD的发病机制主要包括胰岛素抵抗、氧化应激与线粒体功能障碍、脂肪因子、细胞凋亡、肠源性内毒素血症、库普弗细胞激活、肝星状细胞活化与肝纤维化、遗传易感性等。胰岛素抵抗：胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体通过分泌过多胰岛素以维持血糖的稳定。胰岛素抵抗易导致脂肪合成增加和分解减少，从而发生肝内脂肪沉积。胰岛素抵抗在NAFLD发病中起关键作用，是NAFLD发病的始动因素。氧化应激与线粒体功能障碍：氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子如活性氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS）产生过多，氧化系统和抗氧化系统失衡，从而导致组织损伤。线粒体是ROS产生的主要场所，其功能障碍可进一步加剧ROS的产生。ROS可攻击生物膜中的不饱和脂肪酸，引发脂质过氧化，破坏生物膜的完整性和功能，导致细胞损伤。脂肪因子：脂肪组织不仅是能量储存器官，还是重要的内分泌器官，可分泌多种脂肪因子，参与胰岛素抵抗、糖脂代谢、炎症、免疫和纤维化等过程。细胞凋亡：肝细胞凋亡增加与NASH的发生发展密切相关。凋亡的肝细胞被枯否细胞吞噬，并在其内降解为含脂质的细胞碎片，这些碎片不断被释放入窦周间隙，形成凋亡小体，从而诱导肝星状细胞活化，促进肝纤维化发生。肠源性内毒素血症：肠道细菌过度生长和肠黏膜通透性增加可导致肠源性内毒素血症，进而激活枯否细胞，诱导炎症反应，促进NASH的发生发展。库普弗细胞激活：库普弗细胞是肝脏固有免疫的重要组成部分，在NAFLD发病中起关键作用。激活的库普弗细胞可释放多种炎症因子和趋化因子，促进炎症反应和纤维化进程。肝星状细胞活化与肝纤维化：肝星状细胞是肝脏纤维化的主要效应细胞。在NAFLD发展过程中，多种因素可激活肝星状细胞，使其转化为肌成纤维细胞并大量分泌胶原纤维等细胞外基质，导致肝纤维化发生。遗传易感性：遗传因素在NAFLD发病中起重要作用。通过全基因组关联分析（GWAS）等方法已发现多个与NAFLD相关的基因位点，这些基因主要涉及脂肪代谢、胰岛素抵抗、炎症反应等方面。NAFLD的发病机制涉及多个方面，是一个多因素、多步骤的复杂过程。深入研究NAFLD的发病机制有助于更好地防治该疾病。三、非酒精性脂肪性肝病的诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的诊断主要依赖于临床、实验室检查和影像学检查。由于疾病进展的隐匿性，NAFLD的诊断往往是在患者已经出现明显的肝脏损伤或相关并发症时才得以确立。因此，对NAFLD的早期识别和诊断显得尤为重要。NAFLD的临床表现多样，轻度患者可无明显症状，而重度患者则可能出现疲劳、右上腹不适或疼痛、肝肿大等症状。对于有代谢综合征组分（如肥胖、高血压、高血脂、2型糖尿病等）的患者，应高度怀疑NAFLD的可能性。实验室检查主要包括肝功能检查、血脂检测和胰岛素抵抗评估。肝功能检查可见转氨酶轻度升高，但通常不会超过正常上限的两倍。血脂检测可发现血脂异常，尤其是甘油三酯和胆固醇的升高。胰岛素抵抗的评估可通过测量空腹血糖、胰岛素水平和糖化血红蛋白等指标进行。影像学检查在NAFLD的诊断中起着重要作用。超声检查是首选的无创性检查方法，可以检测到肝脏脂肪浸润的程度。对于超声检查不能明确诊断或怀疑有其他肝脏疾病的患者，可考虑进行CT或MRI检查。瞬时弹性成像技术（FibroScan）也可用于评估肝脏脂肪变性和纤维化程度。病理学诊断是NAFLD确诊的金标准。通过肝组织活检，可以明确肝脏脂肪变性、炎症和纤维化的程度。然而，由于肝活检为有创性检查，且存在一定的并发症风险，因此在临床实践中通常作为其他诊断手段无法确诊时的备选方案。NAFLD的诊断需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面的信息。对于疑似NAFLD的患者，应进行全面评估，以便早期发现、早期干预和减少疾病进展的风险。四、非酒精性脂肪性肝病的治疗与管理非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的治疗与管理是一个综合性、多学科的过程，旨在减轻肝脏脂肪变性，防止疾病进展，减少并发症的发生，提高患者生活质量，并延长其寿命。以下是非酒精性脂肪性肝病的治疗与管理策略：生活方式干预：这是NAFLD治疗的基础，包括饮食调整、增加体力活动和减轻体重。建议减少高糖、高脂肪食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入。同时，进行适度的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，以帮助患者减轻体重和改善胰岛素抵抗。药物治疗：对于生活方式干预效果不佳的患者，可以考虑使用药物治疗。目前，一些药物如胰岛素增敏剂、降脂药物等已被证明对改善NAFLD有一定的效果。然而，由于药物的副作用和长期疗效的不确定性，应在医生的指导下谨慎使用。手术治疗：对于严重NAFLD患者，如肝硬化、肝功能衰竭等，可能需要考虑手术治疗。手术方法包括肝脏移植、减肥手术等。手术治疗应在经验丰富的专业医生指导下进行，并充分考虑患者的整体健康状况。心理支持：NAFLD患者常常伴有心理压力和焦虑，因此，提供心理支持和心理咨询是非常重要的。这有助于患者建立积极的生活态度，提高治疗依从性，从而改善疾病预后。定期监测与随访：对于NAFLD患者，应定期进行肝功能、血脂、血糖等指标的监测，以及肝脏超声检查或MRI等影像学检查。这有助于及时发现疾病的进展和并发症的发生，从而采取相应的治疗措施。非酒精性脂肪性肝病的治疗与管理需要综合运用多种策略，包括生活方式干预、药物治疗、手术治疗、心理支持和定期监测与随访。通过全面的治疗和管理，可以有效地控制NAFLD的发展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量，并延长其寿命。五、非酒精性脂肪性肝病的预防与健康教育非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已经成为全球范围内日益严重的公共卫生问题，其预防与健康教育的重要性不容忽视。预防NAFLD的关键在于改善生活方式，减少肥胖、糖尿病等代谢综合征的发生。健康饮食教育：教育公众认识到均衡饮食的重要性，并提倡采用低脂、低糖、高蛋白、高纤维的饮食模式。增加蔬菜、水果、全谷物和瘦肉的摄入，减少饱和脂肪、反式脂肪和糖的摄入。同时，避免过量饮酒，因为即使是非酒精性脂肪性肝病，酒精摄入也可能加重病情。规律运动教育：鼓励公众进行规律的有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等，以增强心肺功能，提高身体代谢率，减少脂肪堆积。建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动。体重管理教育：教育公众认识到肥胖对NAFLD的影响，并鼓励超重和肥胖人群通过健康饮食和规律运动来减轻体重。对于已经患有NAFLD的患者，即使是小幅度的体重减轻也能显著改善肝脏脂肪变性。糖尿病和高血压的防控教育：NAFLD患者常常伴有糖尿病和高血压等代谢性疾病。因此，教育公众了解这些疾病的预防和控制方法，如定期检测血糖和血压，遵循医生的建议进行药物治疗等，对于预防NAFLD的发生和发展具有重要意义。心理健康教育：心理健康对身体健康有着重要的影响。NAFLD患者可能因疾病带来的身体不适和心理压力而感到沮丧和焦虑。因此，提供心理健康教育，帮助患者建立积极的生活态度，增强应对压力的能力，也是预防NAFLD的重要一环。非酒精性脂肪性肝病的预防与健康教育需要全社会的共同努力。通过普及健康知识，提高公众的健康意识，我们可以有效地减少NAFLD的发生，提高人们的生活质量。六、未来研究方向与挑战非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内影响公共健康的重大问题，随着其发病率逐年上升，对该疾病的深入研究与防治策略的制定显得尤为迫切。尽管我们在NAFLD的发病机制、诊断技术和治疗策略上取得了一定的进展，但仍面临许多未解之谜和严峻的挑战。未来研究的一个重要方向是深入探索NAFLD的发病机制。目前，我们已经认识到胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应和遗传因素等多方面因素在NAFLD发病中的重要作用，但这些因素如何相互交织、共同导致疾病的发生仍需进一步阐明。同时，对特定人群（如老年人、儿童、糖尿病患者等）的NAFLD发病机制进行深入研究，有望为这些特殊患者群体提供更为精准的治疗策略。在诊断技术方面，尽管超声、CT和MRI等无创检查技术在NAFLD的诊断中发挥了重要作用，但这些技术对于早期、轻度NAFLD的诊断仍存在一定的局限性。因此，开发更为精准、敏感的无创诊断技术，以及探索肝脏活检的替代方法，将是未来研究的重要方向。治疗策略的研发同样面临巨大的挑战。目前，针对NAFLD的治疗手段主要聚焦于生活方式干预和药物治疗，但效果并不尽如人意。因此，探索新的治疗靶点、开发新型药物或疗法，以及研究多种治疗手段的组合应用，将是未来研究的重要任务。NAFLD的预防和干预措施在实际人群中的推广应用也是一项重要的挑战。如何在社区、医院等各级医疗机构中有效推广NAFLD的健康教育、生活方式干预和早期诊断，提高公众对NAFLD的认知和重视程度，将是未来防治工作的重要方向。NAFLD的研究与防治工作仍面临诸多挑战，需要广大科研工作者和医务人员的共同努力。通过深入研究发病机制、优化诊断技术、研发新型治疗策略和加强预防干预措施，我们有望为NAFLD患者提供更为有效的治疗方法和更好的生活质量。七、结论《非酒精性脂肪性肝病防治指南》旨在为广大医疗工作者和公众提供关于非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的深入理解和应对策略。通过本指南，我们强调了预防和治疗NAFLD的重要性，同时也揭示了当前面临的挑战和未来的研究方向。预防NAFLD的关键在于生活方式的改变，包括健康饮食、规律运动和避免不良生活习惯。对于已经发展为NAFLD的患者，治疗策略应综合考虑疾病的严重程度、患者的整体健康状况以及合并症的存在。目前，针对NAFLD的治疗主要包括生活方式干预、药物治疗以及针对特定患者群体的特殊治疗。然而，尽管我们在NAFLD的防治方面取得了一定的进展，但仍存在许多挑战和未知。例如，我们需要更深入地理解NAFLD的发病机理，以开发更有效的治疗方法。我们也需要更多针对不同患者群体的临床试验，以验证现有治疗策略的有效性和安全性。《非酒精性脂肪性肝病防治指南》为非酒精性脂肪性肝病的防治提供了全面的指导和建议。我们期待通过持续的研究和努力，不断提高NAFLD的防治水平，为患者的健康和生活质量提供更好的保障。参考资料：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。非酒精性脂肪性肝病除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响非酒精性脂肪性肝病患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，非酒精性脂肪性肝病是当代医学领域的新挑战，非酒精性脂肪性肝病对人类健康的危害仍将不断增加。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性非酒精性脂肪性肝病范畴；而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性非酒精性脂肪性肝病范畴。按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，非酒精性脂肪性肝病可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%～30%肝细胞脂肪变；F230%～50%肝细胞脂肪变性；F350%～75%肝细胞脂肪变；F475%以上肝细胞脂肪变。是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F0～4）；炎症程度分为3级（G0～3）肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪肝的病人多无自觉症状，部分病人可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关症状。（1）肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减。（4）彩色多普勒血流显像提示肝内血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0但大于7者为轻度；肝/脾CT比值≤7但大干5者为中度；肝/脾CT比值≤5者为重度。除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。需除外酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；并需除外药物（他莫昔芬、胺碘酮、甲胺蝶呤、糖皮质激素）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、乏β脂蛋白血症以及与先天性胰岛素抵抗综合征等相关的脂肪肝。制订合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的非酒精性脂肪性肝病患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。血脂紊乱经基础治疗和应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。非酒精性脂肪性肝病伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。绝大多数非酒精性脂肪性肝病预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。对于大多数脂肪肝患者，有时通过节制饮食、坚持中等量的有氧运动等非药物治疗措施就可达到控制体重和血糖、降低血脂及促进肝组织学逆转的目的。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的获得性代谢应激性肝损伤。包括单纯性脂肪肝（SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化。随着肥胖及其相关代谢综合征全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病现已成为欧美等发达国家和我国富裕地区慢性肝病的重要病因，普通成人NAFLD患病率10%～30%，其中10%～20%为NASH，后者10年内肝硬化发生率高达25%。非酒精性脂肪性肝病除可直接导致失代偿期肝硬化、肝细胞癌和移植肝复发外，还可影响其他慢性肝病的进展，并参与2型糖尿病和动脉粥样硬化的发病。代谢综合征相关恶性肿瘤、动脉硬化性心脑血管疾病以及肝硬化为影响非酒精性脂肪性肝病患者生活质量和预期寿命的重要因素。为此，非酒精性脂肪性肝病是当代医学领域的新挑战，非酒精性脂肪性肝病对人类健康的危害仍将不断增加。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）分原发性和继发性两大类，前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关，而后者则由某些特殊原因所致。营养过剩所致体重增长过快和体重过重，肥胖、糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关脂肪肝，以及隐源性脂肪肝均属于原发性非酒精性脂肪性肝病范畴；而营养不良、全胃肠外营养、减肥手术后体重急剧下降、药物/环境和工业毒物中毒等所致脂肪肝则属于继发性非酒精性脂肪性肝病范畴。按病理改变程度分类及病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，非酒精性脂肪性肝病可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH相关性肝硬化。依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围，分为4度（F0～4）：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%～30%肝细胞脂肪变；F230%～50%肝细胞脂肪变性；F350%～75%肝细胞脂肪变；F475%以上肝细胞脂肪变。是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。脂肪肝程度分为4度（F0～4）；炎症程度分为3级（G0～3）肝小叶结构完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。脂肪肝的病人多无自觉症状，部分病人可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关症状。（1）肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减。（4）彩色多普勒血流显像提示肝内血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常。具备上述第1项及第2～4项中一项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤0但大于7者为轻度；肝/脾CT比值≤7但大干5者为中度；肝/脾CT比值≤5者为重度。除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。需除外酒精性肝病、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；并需除外药物（他莫昔芬、胺碘酮、甲胺蝶呤、糖皮质激素）、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综合征、乏β脂蛋白血症以及与先天性胰岛素抵抗综合征等相关的脂肪肝。制订合理的能量摄入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。所有体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增长迅速的非酒精性脂肪性肝病患者，都需通过改变生活方式控制体重、减少腰围。合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。血脂紊乱经基础治疗和应用减肥降糖药物3～6个月以上，仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者，需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物。非酒精性脂肪性肝病伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6个月仍无效，以及肝活体组织检查证实为NASH和病程呈慢性进展性经过者，可采用针对肝病的药物辅助治疗，以抗氧化、抗炎、抗纤维化，可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酞胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物，但不宜同时应用多种药物。绝大多数非酒精性脂肪性肝病预后良好，肝组织学进展缓慢甚至呈静止状态，预后相对良好。部分患者即使已并发脂肪性肝炎和肝纤维化，如能得到及时诊治，肝组织学改变仍可逆转，罕见脂肪囊肿破裂并发脂肪栓塞而死亡。少数脂肪性肝炎患者进展至肝硬化，一旦发生肝硬化则其预后不佳。对于大多数脂肪肝