外科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (29)：骨与关节化脓性感染

外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第3页第二十九章骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染

化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。感染途径有三；血源性骨髓炎、刨伤后骨髓炎、外来性骨髓炎。

（一）急性血源性骨髓炎*

1.病因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第2位，嗜血属流感杆菌也可致病。

2.病理这种病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。

3.临床表现儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨与髂骨。发病前往往有外伤病史。起病急骤、有寒战，继而高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁、不宁、惊厥。重者有昏迷与感染性休克。

早期只有患区剧痛，肢体半屈。周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显，说明该处已形成骨膜下脓肿，穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛都更为明显。

急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温下降，形成窦道，病变转入慢性阶段。4.临床检查

（1）白细胞：计数增高，中性粒细胞可占90%以上。

（2）血培养：可获致病菌，在寒战、高热期抽血培养。

（3）局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，抽出液体作涂片与细菌培养。

（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成，小死骨表现为密度增高阴影，大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见。

（5）CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿。

（6）核素骨显像：一般于发病后48小时即可有阳性结果。5.诊断诊断宜早。有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能。

（1）急骤的高热与毒血症表现。

（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体。

（3）该区有一个明显的压痛区。

（4）白细胞计数和中性粒细胞增高。

病因诊断在于获得致病菌。反复做血培养与分层穿刺液培养具有很大的价值。

6.鉴别诊断

（1）蜂窝织炎和深部脓肿：急性骨髓炎毒血症症状重，好发于干骺端，疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。软组织感染局部炎性表现明显。如果鉴别困难，可作小切口引流，骨髓炎可发现骨膜下脓肿。

（2）风湿病与化脓性关节炎：特别是儿童类风湿性关节炎，也可以有高热。两类疾病都是关节疾病，疼痛部位在关节，浅表的关节可以迅速出现肿胀与积液。

（3）骨肉瘤和尤文肉瘤：也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤，部位以骨干居多数，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。必要时需做活组织检查。7.治疗早期诊断与治疗是关键。

（1）抗生素治疗：在发病5天内使用抗生素往往可以控制炎症。要联合应用抗生素，选用的抗生素一般针对革兰阳性球菌；另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现4种结果。

1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已被控制。

2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失。说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。

上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周。

3）全身症状消退，但局部症状加剧。说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。

4）全身症状和局部症状均不消退。说明：①致病菌对所用抗生素具有耐药性；②有骨脓肿形成；③产生迁徙性脓肿，为了保全生命，切开引流很有必要。（2）手术治疗

1）目的：①引流脓液，减少毒血症症状；②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。

2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。

3）手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种。

4）伤口的处理：

①作闭式灌洗引流：以1500～2000ml抗生素溶液作连续24小时灌洗引流，低位引流管留置3周，或体温下降，引流液连续3次培养阴性即可拔除引流管。

②单纯闭式引流：脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注入少量高浓度抗生素液。伤口不缝合，填充碘仿纱条，5～10天后再作延迟缝合。

③全身辅助治疗：高热时降温、补液、补充热量。可隔1～2日输给少量新鲜血，以增加患者的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。

④局部辅助治疗：肢体可做皮肤牵引或石膏托固定，可以起到下列作用：a.止痛；b.防止关节挛缩畸形；C.防止病理性骨折。（二）慢性血源性骨髓炎*

急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：①急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；②系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。

1.细菌学以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，大部分病例为混合感染。

2.临床表现在病变不活动阶段可以无症状。骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗、有多处瘢痕，或有窦道口，长期不愈合，流出臭味脓液。因肌肉的纤维化可以产生关节挛缩。急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年一次。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会癌变。儿童往往因骨骺破坏而影响骨骼生长发育，使肢体出现缩短畸形。

3.放射学变化早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。骨膜掀起并有新生骨形。部分呈三角状，状如骨肿瘤。新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。在X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。

4.诊断根据病史和临床表现，诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨病史，诊断更易。摄X线片可以证实有无死骨，以及附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可做CT检查。

5.治疗以手术治疗为主，原则是消除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔，称为病灶清除术。

（1）手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。

（2）手术禁忌证

1）慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术，积脓时宜切开引流。

2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，须待包壳生成后再手术。

（3）手术方法：手术必须解决下列3个问题。

1）清除病灶：病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键。

2）消灭无效腔：①碟形手术：只用于无效腔不大，削去骨量不多的病例；②肌瓣填塞：无效腔