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外科主治医师考试辅导相关专业知识/专业知识第10页第九章胃、十二指肠疾病一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗

主要手术目的及方法

毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别

男性,40岁,顽固性十二指肠溃疡2年,拟行手术治疗,该病人可选择的手术方式不包括

A.毕Ⅰ式胃大部切除术

B.毕Ⅱ式胃大部切除术

C.迷走神经干切断术

D.选择性迷走神经切断术

E.高选择性迷走神经切断术

『正确答案』A胃窦部溃疡的最佳手术方式是

A.胃大部切除胃十二指肠吻合术

B.胃大部切除胃空肠吻合术

C.高选择性迷走神经切断术

D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术

E.迷走神经干切断术

『正确答案』A胃迷走神经切断术非重点

术后并发症★★早期并发症外科P344

注:输入袢是消化道进入十二指肠与食物会和之前的肠段,输出则是之后

吻口梗阻无胆汁,完全梗阻无胆汁

不全梗阻喷胆汁,输出梗阻掺胆汁

压痛反跳肌紧张,残端破裂可能是远期术后并发症九版P345

迷走神经切断术后并发症:胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔(见于高选迷切术后)

胆汁反流性胃炎的治疗—胃空肠Roux-en-Y吻合了解

二、胃、十二指肠溃疡并发症

(一)急性穿孔临床表现症状溃疡病史+突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛,以上腹为著,肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体治疗非手术治疗适应症症状轻,小穿孔方法禁食、胃肠减压手术适应症饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔;伴有幽梗、大出血、恶变;

非手术治疗6~8小时后症状加重方法单纯穿孔缝合术/胃大部切除(二)溃疡病大出血临床表现一般表现呕血+黑便+晕厥+心慌出血>400ml面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高出血>800ml休克鉴别诊断门脉高压症肝炎或血吸虫病史应激性溃疡多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起,可寒战、高热、黄疸,呈周期性(1~2周)发作胃癌出血癌组织侵蚀血管可引起大出血手术指征

(1)出血甚剧,短期内即出现休克。

(2)经短期(6~8h)输血(>800ml)后,而血压、脉搏及一般情况仍无好转;或虽一度好转,但停止输血或减慢输血速度后,病情又迅速恶化;或在24h内输血>1000ml才能维持血压和红细胞比容。

(3)近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。

(4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。

(5)年龄>60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血

(6)胃镜检查发现动脉搏动性出血。(三)瘢痕性幽门梗阻临床表现症状宿食,不含胆汁体征振水音、胃蠕动波钡餐24h仍有钡剂存留合并可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒治疗原则瘢痕性幽梗是外科的绝对适应证术前2~3天胃肠减压,高渗温盐水洗胃,减轻水肿术式胃大部切除(首选九版P342),胃酸低及全身差的老年人做胃空肠吻合胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是

A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血

B.溃疡侵及胰腺引起大出血

C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂

D.胃十二指肠壁微血管不断渗血

E.胃酸的作用使渗血不易凝固

『正确答案』C胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是

A.腹式呼吸减弱

B.突发剧烈腹痛

C.恶心、呕吐

D.肠鸣音消失

E.发热

『正确答案』B不可能为毕Ⅰ式胃大部切除术后并发症的是

A.胃肠吻合口漏

B.吻合口梗阻

C.残胃癌

D.十二指肠残端破裂

E.胃出血

『正确答案』D胃穿孔的典型X线检查所见

A.胃泡扩张

B.膈下游离气体

C.双侧横膈抬高

D.肠管扩张

E.胃内有液平

『正确答案』B胃十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是

A.十二指肠球部前壁

B.胃窦部

C.胃幽门的前壁

D.十二指肠球后壁

E.以上都不正确

『正确答案』A残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少

A.1年

B.2年

C.3年

D.4年

E.5年

『正确答案』E患者男性,30岁,工人,餐后1小时突发上腹部剧痛,很快扩散至右下腹,疼痛呈持续性,无放射,伴有恶心、呕吐。发病3小时后来院就诊。体检:血压120/70mmHg,腹平,全腹压痛、反跳痛,肌紧张,以右上腹及中上腹为甚,肝浊音界不清,肠鸣音微弱。此例患者的首选治疗方案为

A.镇静,止痛

B.支持治疗

C.穿刺引流

D.胃肠减压,补液观察

E.即行剖腹探查术

『正确答案』E三、胃肿瘤

(一)良性肿瘤

一类为源于胃壁黏膜上皮组织的腺瘤或腺瘤性息肉(含40%左右—九版P351);

一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。

辅助检查:胃镜

治疗:手术

(二)胃癌*临床表现早期常无明显症状晚期疼痛和体重减轻,并有食欲缺乏、消瘦、乏力及呕血、黑便等辅助检查钡餐龛影(壁内)、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜改变等,对胃上部是否侵犯食管有价值-九版P348胃镜活检可明确诊断超声目前在临床上已受到重视CT与PET有助于胃癌的诊断与术前临床分期临床表现早期常无明显症状治疗手术适应除确有远处转移或恶病质外,应争取及早剖腹探查,行胃癌根治手术术式胃癌根治(胃大部分/全部切除+大、小网膜和局属淋巴结清扫)

晚期胃癌伴幽门梗阻者,可行胃空肠吻合术化疗常用的化学药物有氟尿嘧啶(5-FU)、丝裂霉素C(MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、替加氟(FT207)等。化疗方案有:FAM、MF、ELP方案1.近年新型口服氟尿嘧啶类S-1:替加氟以及另外两种酶抑制剂CDHP(吉美嘧啶)和OXO(奥替拉西)有效率较高,S-1单药使用和S-1联合顺铂为推荐的一线方案。

2.靶向:曲妥珠、贝伐和西妥昔单抗在晚期胃癌有一定效果—P350。下列情况中,不能行胃癌根治手术的是

A.子宫直肠窝转移

B.肝十二指肠韧带内淋巴结转移

C.脾门部淋巴结转移

D.癌组织浸润胰尾部时

E.癌组织浸润横结肠时

『正确答案』A

四、急性胃扩张

(一)病因

现在两种学说:一种认为是由于肠系膜上动脉和小肠系膜将十二指肠横部压迫于脊柱和主动脉上所致;另一种认为是由于胃、肠壁原发性麻痹所致。

胃及十二指肠在短期内有大量内容物不能排出,而发生的极度扩张,导致反复呕吐,进而出现水电解质紊乱,甚至休克、死亡。本病多在手术后发生,亦可因暴饮暴食所致

(二)临床表现及处理临床表现早期仅感觉无食欲、上腹膨胀和恶心后期出现呕吐,量逐渐增加,呕吐液常为典型的深棕绿色浑浊液体+潜血阳性+呕吐后腹胀不减轻治疗保守禁食、胃肠减压、改变卧姿、输液矫正脱水和电解质平衡失调手术保守治疗无效或怀疑有坏死、穿孔

五、十二指肠血管压迫综合征(十二指肠瘀滞症)病因十二指肠水平部肠系膜上动脉压迫导致梗阻(九版P353)表现症状间歇反复发作。呕吐为主要症状,改变体位(侧卧、俯卧)可减轻症状诊断钡餐诊断的关键,表现为十二指肠扩张,并有反复强烈的逆蠕动,钡剂可反流入胃内。

十二指肠横断远侧可见中断,经2~4h不排空,表示梗阻存在治疗非手术禁食、胃肠减压、解痉、静脉营养手术非手术不满意,行十二指肠空肠吻合术男性,45岁,上腹部间断疼痛5年,胃镜检查诊断为慢性萎缩性胃炎,有重度不典型增生,最恰当的治疗为

A.手术治疗

B.甲硝唑+法莫替丁

C.多潘立酮

D.西咪替丁

E.奥美拉唑

『正确答案』A男性,53岁,间断发作上腹部疼痛15年,近1月来出现呕吐症状并逐渐加重,呕吐物为隔餐所进食物,量大,体重减轻8公斤。

1.该患者行体格检查时最可能发现

A.腹部有胃肠型蠕动波

B.口唇苍白

C.左侧锁骨上淋巴结可能触及肿大

D.肛门指诊检查直肠前窝可触及有肿块

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