乳房疾病-韶大授课

乳房疾病黄湛头颈乳腺外科解剖生理概要急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌乳房疾病解剖·生理·概要第一节解剖概要BreastDevelopment：垂体前叶、卵巢、肾上腺皮质生理功能分泌乳汁，哺乳婴儿。重要的第二性征之一，属重要的性征器官。是多种激素的靶器官，受内分泌系统直接控制和大脑皮质间接控制。调控系统孕激素雌激素促性腺激素雌激素Surfaceanatomyofthebreast:乳头、乳晕、乳晕腺Surfaceanatomyofthebreast:乳头、乳晕、乳晕腺乳晕腺

Areola皮脂腺腺叶

腺小叶

Organization

oftheDuctal-LobularSystem,anditsDiseasesacinus腺泡Lobule乳腺小叶

腺泡+小乳管≈

腺小叶乳腺腺叶解剖结构15腺叶小乳管小乳管壶腹部收集管BreastAnatomyandHistology乳房悬韧带（Cooper’sLigaments）Lobule乳腺小叶

denseconnectivetissuelooseconnectivetissueBloodSupplyoftheBreastLateralthoracicarterySchematicdiagramofthebreastand

regionallymphnodesst胸小肌性征器官浅筋膜浅深层之间，胸大肌浅面（2-6肋）乳头、乳晕、乳晕腺腺叶——基本单位15～20个腺叶→很多腺小叶腺小叶≈

腺泡+小乳管乳房悬韧带（Cooper韧带）连于乳腺至皮肤、胸筋膜之间固定乳腺小结：乳房解剖解剖生理概要急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌乳房疾病急性乳腺炎(acutemastitis)急性化脓性感染人群哺乳产妇，尤初产妇产后３～４周红、肿、热、痛压痛、可有波动感全身表现：寒战、高热白细胞增高病因乳汁郁积细菌入侵临床表现·病因初产妇：不会哺乳婴儿未吸尽乳汁，积在乳腺小叶中乳头发生皲裂哺乳时剧痛，影响充分哺乳乳头发育不良初产妇的乳汁含较多脱落上皮细胞，容易阻塞乳乳汁郁积后乳腺组织的活力降低为入侵细菌生长繁殖创造有利条件病因·乳汁郁积病原菌：金黄色葡萄球菌（主要）链球菌（少见）细菌侵入途径由于哺乳不当，乳头皲裂，从裂口侵入，再沿淋巴管蔓延至皮下和腺叶间的脂肪和结缔组织由耐青霉素的菌株引起，病菌通过婴儿的鼻咽部，在哺乳时直接沿乳腺管逆行侵入乳腺小叶，在郁积的乳汁中生长病因·细菌入侵诊断病史体检必要时穿刺检查/检验血常规乳腺彩色B超病史体检必要时穿刺检查/检验血常规乳腺彩色B超急性乳腺炎治疗原则：消除感染、排空乳汁早期：抗炎为主青霉素、红霉素苯唑西林钠脓肿形成早期切开引流脓液细菌培养+药物敏感试验患侧停止哺乳，排空乳汁处理禁用：氨基糖苷类、磺胺药、甲硝唑等处理治疗原则：消除感染、排空乳汁早期：抗炎为主青霉素、红霉素苯唑西林钠中药治疗处理脓肿形成早期切开引流脓液细菌培养+药物敏感试验患侧停止哺乳，排空乳汁处理避免乳汁淤积、防止乳头损伤、保持乳头清洁宣教指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。乳头内陷者，经常挤捏、提拉矫正之。养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或

用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。注意婴儿口腔卫生乳头有破损或皲裂要及时治疗预防关键解剖生理概要急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌乳房疾病乳腺囊性增生病（Breastcystichyperplasia）乳腺病（乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症、纤维囊性乳腺病）乳腺囊性增生病病理形态多样增生发生于腺管周围、伴大小不等囊肿形成（淡黄/棕褐色液）or腺管内乳头状增生（程度不一）、伴乳管囊性扩张增生发生于小叶实质者乳管、腺泡上皮增生临床表现与乳腺癌容易混淆正确认识本病十分重要乳腺囊性增生病：病因雌激素孕激素增生程度参差不齐“质”“量”乳腺实质增生过度&复旧不全激素受体异常比例失调乳腺囊性增生病：临床表现病史中年女性乳房胀痛、肿块（一侧/双侧）周期性（部分人）疼痛特点月经前加重月经后减轻或消失有时整个月经周期都疼体检，肿物特点乳房弥漫性增厚可局限于乳腺某部分也可分散于整个乳腺颗粒状、结节状、片状大小不一质韧而不硬增厚区与周围组织分界不清可有触痛可有乳头溢液（少数人）病程较长，发展缓慢诊断与注意事项特别注意：同时存在乳腺癌的可能！必须在门诊病历上写明建议乳腺MRI每3个月复查一次、连续2年复查时机月经干净5-7天宁可错杀一千建议活检术解剖生理概要急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌乳房疾病乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌乳房纤维腺瘤发病原因小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。雌激素是本病发生的刺激因子，发生于卵巢功能期。本病是女性常见的乳房肿瘤高发年龄是20-25岁，好发于乳房外上象限，约75%为单发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。妊娠可使其增大，妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。应连同其包膜整块切除，含少量正常乳腺组织为宜，并常规病理检查。总览青春期后任何年龄段，发病高峰：15～25岁13%～20%：多发病灶癌变率：0.12%～0.30%，多为小叶原位癌伴有“非典型增生、一级亲属乳腺癌家族史、复杂纤维腺瘤”者，乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人纤维腺瘤：流行病学特征及乳腺癌风险概述2016病程较长，不少有家族史触诊：多为圆形、卵圆形、可有分叶，质韧、边界清楚、活动度良好，偶伴疼痛检查彩色B超、乳腺X线摄影穿刺活检BI-RADS

3类以上者，均应取得病理学诊断推荐：空芯针穿刺活检（coreneedlebiopsy，CNB）纤维腺瘤：诊断BI-RADS：影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统多为低回声，回声均匀形态规整，椭圆形、分叶状，长轴与乳腺腺体平面方向平行边界清晰,多为完整包膜部分包膜回声较强时,可有典型的侧方声影病灶后方的腺体回声多数正常,少数回声增强与皮肤及周围组织无粘连探头加压时可由一定程度的压缩(前后径减小)纤维腺瘤：超声表现25%的纤维腺瘤彩色超声所见：形态不规则，甚至与乳腺癌难以鉴别相似点：纤维上皮性肿瘤、临床表现、影像学特征不同点发病高峰年龄：40～50岁单发，病程较长，但可短期内迅速增大快速生长者：肿瘤内部可发生梗死彩色超声：肿物内部的囊性腔隙乳腺X线：透亮晕环（肿瘤压迫周围组织形成）CNB有助于诊断，但明确诊断还需完整切除肿瘤风险：恶性潜能、复发转移治疗：局部扩大切除纤维腺瘤：鉴别诊断——叶状肿瘤应警惕叶状肿瘤CNB病理学确诊后随访观察，医疗卫生经济学成本最低适应症：大多数生长缓慢或无变化者；35岁、尤其25岁以下者，随访观察法乳腺癌的漏诊率极低推荐的观察频率每6个月1次推荐的检查方法触诊+彩色超声>35岁者，再加“乳腺X线摄影”纤维腺瘤：治疗方法——随访观察随访中发现肿瘤生长迅速时，迅速生长标准（任一项）：6个月内肿瘤最大直径增长≥20%；＜50岁者肿瘤最大直径每月增长≥16%、≥50岁者每月增长≥13%BI-RADS分类升高乳腺外形改变、乳腺不适感、病人精神压力增大少年型巨大纤维腺瘤：肿瘤直径≥5cm，或≥500g术式：切开法肿瘤切除术真空辅助微创旋切术纤维腺瘤：治疗方法——外科手术指征纤维腺瘤：外科手术（开放）纤维腺瘤：外科手术（微创）乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌30-50岁、经产妇中央型：75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。外周型：中小乳管（乳房周围区域）临床特点：肿瘤小，常不能触及单侧/单孔乳头溢液（血性、浆液性）常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液：血性、暗棕色、黄色大乳管乳头状瘤可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推动，压此肿块，可从乳头溢出血性液体乳管内乳头状瘤30-50岁、经产妇中央型：75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。外周型：中小乳管（乳房周围区域）临床特点：肿瘤小，常不能触及单侧/单孔乳头溢液（血性、浆液性）常因乳头溢液污染内衣而引起注意溢液色泽：血性、暗棕色、黄色大乳管乳头状瘤可在乳晕区扣及直径为数毫米的小结节多呈圆形、质软、可推动压此肿块，可从乳头溢出血性液体乳管内乳头状瘤B超、X-ray、MRI、导管造影、乳管镜治疗：以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定位，用指压确定溢液的乳管口插入钝头细针，也可注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查，如有恶变应施行乳腺癌根治术。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%-8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。乳管内乳头状瘤：检查、治疗乳房肿瘤乳房纤维腺瘤乳管内乳头状瘤乳腺癌2012年：中国女性第二位杀手新增187,000例乳腺癌患者48,000例乳腺癌患者死亡GLOBOCAN2012病因：确切病因仍不清楚高危因素：病因及高危因素激素长期刺激，主要是雌激素

月经初潮早（早于12岁）绝经晚（晚于50岁）不孕、未育、晚育良性不典型增生病史家族史（BRCA1,BRCA2）母亲或姐妹有乳腺癌病史对侧乳房曾有癌症史其他危险因子高脂饮食、肥胖摄取酒精乳腺组织密度长期口服避孕药或接受激素替代治疗曾长期或一次大剂量接受电离辐射陈晓旭，1987年《红楼梦》中林黛玉扮演者。2006年5月罹患乳腺癌，2007年2月23日在长春百国兴隆寺出家，法号释妙真，同年5月13日在深圳病逝，享年41岁奥黛丽·赫本奥斯卡影后。1999年，她被美国电影学会选为百年来最伟大的女演员第3名。1993年1月20日去世正常乳腺导管及病变正常导管不典型增生导管原位癌浸润性导管癌导管腺叶原位癌（非浸润性）导管内癌、小叶原位癌、乳头paget病浸润性癌非特殊型浸润性小叶/导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)……特殊型小管癌（高分化腺癌）、粘液腺癌、乳头状癌、髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润)……乳腺肿瘤的病理分类：上皮组织来源64局部扩展沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤淋巴转移①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝LN→锁骨下LN→锁骨上LN→经胸导管(左)or右淋巴管→静脉血流→远处转移②内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结→锁骨上LN→血流血运转移骨、肺、肝、脑乳腺癌：转移途径M：Metastases（远处转移）M0：无远处转移M1：有远处转移脑转移皮肤对侧乳腺肺肝骨局部淋巴结局部浸润或播散原发灶局部浸润常见转移部位N3c

IIIcN3a

IIIcfixedormatted：N2a、

IIIAst胸小肌MovableN1M1诊断：病史+临床表现+检查肿

块皮肤改变乳头改变区域淋巴结肿大转移灶所在器官症状病史临床表现（症状、体征）肿块（无痛）乳头、乳晕异常乳头溢液体检皮肤、对称……检查放射学检查实验室检查活组织检查典型乳腺癌临床表现诊断依据对称性：乳房、乳头对称性：乳房、乳头，乳头凹陷淋巴结肿大桔皮样改变乳头凹陷临床表现——皮肤改变临床表现——乳头改变乳头回缩、偏歪乳头溢液：血性湿疹样变：糜烂、渗液结痂、脱屑乳头湿疹样癌（Paget’sdisease）Itisaccompaniedinnearlyallinstancesbyanunderlyingbreastcarcinomaofinsituductaltype,withorwithoutassociatedstromalinvasion.Microscopically,largeclearcellswithatypicalnucleiareseenwithintheepidermis,usuallyconcentratedalongthebasallayerbutalsopermeatingthemalpighianlayer.Thecellscanbeisolatedorinclusters,andsometimestheyformsmallglandularstructures.Paget'sdisease皮肤卫星结节临床表现——皮肤改变皮肤受侵炎症样改变临床表现——皮肤改变临床表现——皮肤改变酒窝征桔皮样改变皮肤卫星结节皮肤受侵、炎症样改变诊断：检查数量：一般为单个质较硬，边界不清，表面不光滑，活动度差（晚期者则可完全固定）。有逐渐增大倾向，在数月内常有较明显的增大乳腺疾病：检查三手段彩色B超X线（钼靶）磁共振(MRI)彩色B超X线（钼靶）磁共振(MRI)检查时机月经第10天左右（±2天）已绝经者：啥时候做？随时50岁以下子宫切除：怎么办？不怎么胀痛时固定上中下旬彩色B超探头频率≥10MHz医生经验、技术水平！X线（钼靶）磁共振(MRI)乳腺疾病：选择检查手段的注意事项林僖副主任医师硕士生导师

擅长：乳腺、甲状腺、淋巴结、妇、科肝胆、泌尿系等肿瘤的超声诊断及介入诊断治疗数量：大多单个时机：月经第10天左右（±2天）彩超：探头频率≥10MHz医生技术水平！X线（钼靶）40岁以上亚洲妇女准确性高不建议：40岁以下对年轻、致密乳腺组织穿透力差无明确乳腺癌高危因素临床体检未发现异常磁共振(MRI)乳腺疾病：选择检查手段的注意事项时机：月经第10天左右（±2天）彩超：探头频率≥10MHz医生技术水平！X线（钼靶）不建议：年轻、致密乳腺磁共振(MRI)上述检查疑似病例的补充措施适合乳腺癌高危人群的乳癌筛查保乳术后复查价格贵、费时、需增强剂禁忌症：体内有金属异物者乳腺疾病：选择检查手段的注意事项图片来源←ContrastEnhancedDualEnergyDigitalMammography(CEDM)乳腺癌的鉴别诊断脂肪坏死纤维腺瘤乳腺囊性增生病导管内乳头状肿瘤乳积性囊肿乳腺结核病乳腺癌浆细胞性乳腺炎对乳房肿块应倍加警惕理由乳房肿块中乳癌所占比例很大不少良性肿块也有恶变的可能0Tis，N0IT1，N0IIAT2，N0，T1，N1IIBT3，N0，T2，N1IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N2，M0T3，N1，M0记忆要点N2：至少IIIAIIIBT4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2，M0T4：至少IIIBIIICAnyT，N3，M0N3：至少IIICIVAnyT，Any

N，M1颈部淋巴结：M1ANATOMICSTAGE/PROGNOSTIC

GROUPSN3c

IIIcN3a

IIIcfixedormatted：N2a、

IIIA胸小肌MovableN1M1什么情况：属于早期乳腺癌？早期乳癌体征局部腺体增厚乳头溢液乳头糜烂局部皮肤凹陷0Tis，N0IT1，N0IIAT2，N0，T1，N1IIBT3，N0，T2，N1IIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0IIIBT4，N0，M0T4，N1，M0T4，N2，M0IIICAnyT，N3，M0IVAnyT，Any

N，M1仅仅依靠TNM分期指导治疗还不够仅仅依靠TNM分期指导治疗还不够不同分子分型的推荐治疗预防无法一级预防、命中注定！二级预防（早期发现）：可行！医院体检自我检查目前一般认为：乳房钼靶摄片是最有效的检出方法。×必须联合多种手段：触诊、彩超、X-ray、MRI（尤其高危人群）乳腺癌高危人群的定义⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者。⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。⑶既往行胸部放疗。乳腺癌的治疗治疗目标治愈延长生存期缓解症状改善生活质量最大限度减少治疗相关不良反应96乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药手术治疗99（改良）根治性术切口腋窝淋巴结清扫术肿瘤保乳手术肿瘤切口肿块广泛切除术四分之一切除术肿瘤切口适应症有保乳意愿且无保乳禁忌证者临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳癌肿瘤大小：属于T1、T2，尤适合肿瘤最大直径≤3cm，且：乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形Ⅲ期患者(除外炎性乳癌)经术前化疗、术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可慎重考虑禁忌症妊娠期间放疗者病变广泛或确认为多中心病灶、广泛or弥漫分布的可疑恶性微钙化灶，且难以达到切缘阴性or理想外形肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者患者拒绝行保留乳房手术炎性乳腺癌保乳手术的适应症&禁忌症乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药CALGB9343保乳术后全乳放疗可↓2/3的局部复发率，瘤床加量可进一步提高局部控制率、＜60岁者获益更显著可不放疗≥70岁、病理Ⅰ期、ER/PR阳性、切缘阴性者≥65岁、T≤3cm、ER/PR阳性、且能规范内分泌治疗者（PRIMEⅡ）乳腺癌的放疗：保乳术后姑息性控制：局部or远处转移癌辅助（全乳房切除、保乳术）根治性新辅助放疗可使LN阳性者

5年局部/区域复发率：降低¾~⅔指征：高危复发者（与全乳切除的具体手术方式无关）原发肿瘤最大直径≥

5cm，or肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁腋窝LN转移≥

4枚LN转移1～3枚的T1/T2、包含下列任一因素者：更有意义≤

40岁，ER/PR阴性，HER-2/neu过表达，腋窝淋巴结清扫个数＜小于10枚时转移比例＞20%放疗开始时机完成末次化疗后2~4周内乳腺癌的放疗：全乳切除术后乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一化疗在整个治疗中占有重要地位化疗目的根除肿瘤细胞联合化疗：较单药更有效内分泌治疗和化疗/单抗靶向治疗的联合化学药物治疗（chemotherapy）辅助化疗：目的:减少局部区域治疗后肿瘤复发的可能性机理:局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发新辅助化疗:目的：在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积

(减瘤)其他优点:为“无法手术”的患者创造手术机会使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应给病人充足时间考虑是否保乳如果效果好，极大增强对医生的信任度、增强自身抗病信心

辅助化疗&

新辅助化疗剂量强度/时间强度剂量强度:治疗间歇期不变，增加每次用药剂量时间强度（剂量密集）：每次用药剂量不变，缩短用药间歇时间提高耐受性运用耐受性好的药物：增加剂量强度运用支持疗法：减少骨髓抑制等副作用剂量与疗效乳腺癌术后辅助化疗·临床指南不含曲妥珠单抗的方案TAC多西他赛75mg/m2多柔比星50 mg/m2环磷酰胺500 mg/m2剂量密集AC→PAC→P/T紫杉醇175 mg/m2每3w1次，共12周or多西他赛100 mg/m2 iv 第1天，21 d为1个周期，共12个周期TCAC/ECFACCMF剂量密集A→T→CFEC→P/T紫杉醇100 mg/m2 iv 第1天 每周1次，共8周多西他赛100 mg/m2 iv 第1天 21 d为1个周期，共3个周期含曲妥珠单抗的方案AC→TH多柔比星、环磷酰胺→曲妥珠单抗、紫杉醇80 mg/m2剂量密集AC→PHTCH多西他赛75 mg/m2、卡铂、曲妥珠单抗DH→FEC多西他赛100 mg/m2基线、末次FEC、化疗后12和36个月监测心功能AC→DH多西他赛TH→FECH紫杉醇225 mg/m2在基线、3、6和9个月时监测心功能乳腺癌常用的辅助/新辅助化疗方案CMFCAFACFECECFEC-TCEFAC-TEC-TTAC乳腺癌化疗的发展CMFCAFACFECECFEC-TCEFAC-TEC-TTACMA-5比利时III期NSABPB-15PACS01GEICAM9906FACBCIRG001CALGB9344NSABPB28乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药激素由机体内分泌细胞产生的一类化学物质，其随血液循环到全身，可对特定的组织或细胞（称为靶组织或靶细胞）发挥特有的效用。内分泌治疗endocrinotherapy激素治疗hormonaltherapy乳腺癌对雌激素有依赖性乳腺癌细胞的生长繁殖受雌激素的影响，抗雌激素治疗可抑制肿瘤生长。1886年应用双侧卵巢切除：治疗绝经前晚期、复发转移乳腺癌20世纪70年代他莫昔芬问世：药物治疗的里程碑20世纪90年代第三代芳香化酶抑制剂问世：进入了一个新时代内分泌治疗endocrinotherapy激素治疗hormonaltherapy内分泌治疗：是乳腺癌全身治疗主要手段之一激素受体：雌激素受体（ER，

estrogenreceptor）孕激素受体（PR，progesteronereceptor）受体表达与疗效：有明确关系ER阳性者：内分泌治疗有效率50-60%；阴性者＜10%同时PR阳性者，有效率＞70%受体阳性者：预后较阴性者好、细胞分化较好非常有助于制定治疗方案激素受体表达与疗效的关系癌细胞中ER含量定义对内分泌治疗治疗方案建议高激素依赖性肿瘤有效优先给予内分泌治疗低激素非依赖性肿瘤反应差建议化疗ER、PRERα属于转录因子核受体超家族成员能通过经典的ERE途径活化基因转录雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合的ER异构体变换空间构象导致其与Hsp90的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。ERβ：生理重要性还不十分清楚PR蛋白合成受ER所调控，因此其水平可能提示ER的功能。ER、PR共同表达：常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。在所有乳腺癌中ER-/PR+者约5%，可能原因：ER检测假阴性or

PR有独立于ER的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与ER阳性肿瘤类似。内分泌治疗：绝经前激素生理FSH促卵泡激素LH促黄体生成素ACTH促肾上腺皮质激素下丘脑Gn-RH促性腺激素释放激素垂体卵巢雄激素芳香化酶ACTHLH,FSH雌激素正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤雌激素发生芳香化的部位脂肪皮肤肝脏毛囊肌肉乳腺肿瘤脑肾上腺内分泌治疗：绝经后激素生理下丘脑Gn-RH促性腺激素释放激素垂体卵巢肾上腺雄激素芳香化酶ACTHLH,FSH雌激素正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤发生芳香化的部位脂肪皮肤肝脏毛囊肌肉乳腺肿瘤脑FSH促卵泡激素LH促黄体生成素ACTH促肾上腺皮质激素卵巢去势：手术、放疗、药物（LHRH-a）采用药物性卵巢去势，目前推荐的治疗时间是2~5年。卵巢去势后也可考虑联合第三代AI卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高度风险且化疗后未导致闭经的患者，可同时与他莫昔芬联合应用；不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用；对他莫昔芬有禁忌者选择性雌激素受体调变剂、雌激素拮抗剂雌激素衍生物：如三苯氧胺Tamoxifen、托瑞米芬Toremifene甾体类复合物：具有极高抗雌激素作用如氟维司群Fulvestrant芳香化酶抑制剂（AromataseInhibitors，AI）乳腺癌：内分泌治疗手段抗雌激素药物：他莫昔芬结构与雌激素相似，在靶器官内与雌二醇争夺ER→↓胞质内ER的含量亦直接作用于癌细胞：用于绝经前、后雌激素合成抑制剂（阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）芳香化酶抑制剂（AI）：用于绝经后肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用GnRH-a（Goserelin、戈舍瑞林）药物性垂体切除术，药物性卵巢去势作用可逆、用于绝经前内分泌药物GnRH-a促性腺激素释放激素类似物乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER2HER2基因，即c-erbB-2基因定位：17q12-21.32编码：跨膜受体样蛋白具有酪氨酸激酶活性HER2/ErbB2：表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）家族成员HER2无可溶性的配体其他3个受体成员都优先选择HER2共同形成异二聚体。EGFR家族是磷酸激酶受体，当EGF结合到细胞表面EGFR时，使受体发生磷酸化，并与Grb2结合，激活SOS（促GTP释放酶），进而激活RAS通路，活化的ERK进入核内启动相关基因表达。曲妥珠单抗，Trastuzumab乳腺癌的多学科综合诊疗（MDT）手术化疗放疗内分泌靶向免疫疗法中医药ImmunotherapyStrategiesFigure1.Schematicofactionofselectedimmun