重症患者的血液净化：治疗原理和治疗技术

重症患者的血液净化

治疗原理和治疗技术1目录2血液净化中溶质和水清除的基本原理临床常用血液净化技术分类肾脏替代治疗（RRT）间歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）连续性肾脏替代治疗（CRRT）缓慢低效每日透析（SLEDD）血浆置换（TPE）和血液灌流（HP）血液净化溶质和水清除原理3超滤弥散对流吸附水清除原理——超滤超滤：液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜废液泵产生负压（拉力）血泵产生正压（推力）TMP液体量减少压力梯度4TMP用于测量过滤器性能的一种安全指标最大TMP约为+450mmHgTMP增高

滤过膜蛋白质沉积或纤维凝血一般由软件计算得到：TMP=-废液压过滤器压+回输压------------------------2正压TMP–跨膜压描述血液滤器内血液腔与液体腔之间的压力差正压或负压血液腔液体腔5溶质清除原理——弥散弥散：溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动驱动力是溶质在血液腔和液体腔之间的浓度差小分子溶质清除的主要机制血泵影响弥散的因素：浓度梯度血液流速（QB）透析液流速（QD）分子体积过滤器特征膜的类型、厚度、表面积6溶质清除原理——对流伴随着液体超滤，溶质被清除液体+溶质对流：随液体移动而产生的溶质转运又称“溶质拖拽”驱动力是TMP中、大分子溶质清除主要机制影响对流清除溶质的因素：TMP和超滤率血液内的溶质浓度膜参数（面积、孔径、孔隙率）滤过膜的表面电荷7溶质清除原理

——吸附吸附：溶质分子黏附在半透膜的表面或内部而得以清除一些膜材（如AN69系列）能够依靠电荷相互作用力、范德华力或生物亲和力，选择或非选择性吸附溶质分子溶质分子黏附于半透膜表面或内部8临床常用血液净化技术分类9RRTTPEHPHemoPerfusionRenalReplacementTherapyTherapeuticPlasmaExchange肾脏替代治疗血浆置换血液灌流血液净化技术是在RRT基础上逐步发展而来，其他血液净化技术还包括免疫吸附、内毒素吸附等肾脏替代治疗（RRT）IHD

(IntermittentHemoDialysis)=间歇性血液透析CRRT(ContinuousRenalReplacementTherapy

)=连续性肾脏替代治疗PD(PeritonealDialysis)=腹膜透析SLEDD(SlowLowEfficiencyDailyDialysis)=缓慢低效每日透析10IHDSLEDDPDCRRTPD是一种体内治疗方法，而其他模式均为体外治疗方法目前临床常用的RRT技术包括：间歇性血液透析（IHD）终末期肾病患者主要治疗方式美国国家肾脏基金会建议当肾脏功能下降到15%时开始长期透析治疗多数患者在门诊接受治疗，通常每周3次、每次3~4小时11血液环路透析液回路QB=

血液流速300~500ml/minQD=

透析液流速500~800ml/min浓缩液IHD中，液体和溶质通过超滤和弥散清除连续性肾脏替代治疗（CRRT）12也被称为“缓慢持续性肾脏替代疗法”Bellomo、Ronco和Mehta教授对CRRT的定义R.Bellomo,CRoncoandR.Mehta,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,November1996任何体外血液净化疗法的目的都是为了长期取代受损的肾脏功能，并能够24小时/天应用”“连续性肾脏替代治疗（CRRT）13与IHD的主要区别是液体和尿毒症废弃物从血液中的清除速率缓慢、温和而且持续能够被血流动力学不稳定的病人很好地耐受防止肾脏组织出现进一步损伤促进肾脏功能的恢复调节电解质和酸碱平衡随着时间的推移能够清除大量液体和废物允许进行其他支持措施，例如营养CRRT能够非常接近地模拟肾脏的功能腹膜透析（PD）PD属于体内治疗，血液在不离开身体的情况下被净化液体通过下腹部的永久性导管输入或引流，腹膜充当透析膜液体和溶质通过超滤和弥散机制得以清除超滤的原动力来自PD溶液内的葡萄糖造成的渗透压梯度14缓慢低效每日透析（SLEDD）与CRRT相似，SLEDD在较长时间内进行缓慢的溶质和液体清除使用与IHD相同的设备，但选择较低的透析液流速在ICU内治疗AKI：每周6次，每次8~12小时血流动力学稳定性优于IHD，但不如CRRT治疗期间缓慢清除溶质和液体，但仍然是间歇性的难以实现最大限度的营养支持不能实现大量的对流式清除在有些文献中，SLEDD被称为EDD（延长每日透析）15血浆置换（TPE）一种用来清除血液中大分子物质的血液净化疗法其基本过程是：患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或其中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回患者体内。TPE中血浆分离的方式16离心式血浆分离膜式血浆分离目前以膜式血浆分离器更为常用膜式血浆分离17150µm7.5µm2.0µm膜孔径:0.5µm血小板~3µm红细胞~7µm淋巴细胞~10µm中性粒白细胞~13µm膜式血浆分离器膜的筛滤系数（孔径）决定某种物质被清除的效率大部分血浆过滤膜能清除>80%非常大型的复合物（如免疫球蛋白IgM）和90%的其他分子量在一百万道尔顿左右的分子TPE治疗机制TPE的治疗机制和相应疾病包括：18机制清除抗体清除免疫复合物清除炎症介质替补血浆缺乏成分清除其他血浆成分疾病急性感染性多发性神经炎Guillain-BarreSyn.重症肌无力MyastheniaGravis肌无力综合征Lambert-EtonSyn.肺出血-肾炎综合征Goodpasture’s(古德帕斯特)Syn.系统性红班狼疮SystemicLupusErythematosus类风湿性血管炎RheumatoidVasculitis脓毒症Sepsis血栓性血小板减少性紫癜TTP毒物Poisons蛋白结合药物Protein-bounddrugs血液灌流（HP）将患者血液从体内引到体外