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职工健康体检表

姓名性别出生日期身份证号工作单位金碧卫生院出生地民族婚否既往病史无家族史无眼裸眼视力左右矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块

其他无异常外科身高厘米体重千克皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他

辅助检查结果胸片心电图正常肝功能乙肝两对半血常规血型尿常规体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤身体残病⑥其他。

医师意见：体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：

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