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文档简介

广东省门（急）诊病历质量评定标准（供参考）,,,,

科室：被检医师：实得分：,,,,

项目,评定内容,"标准

分值",扣分标准,实得分

一般项目,病历封面填写齐全，急诊病人应注明就诊时间。,10,缺一项扣１分,

主诉,主要症状+时间,15,缺一项扣５分，描述有缺陷扣２分/处。,

病史,现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史、家族史或其它有意义的病史）,15,重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣５分，漏填与疾病有关既往史等扣５分/项。,

体检,有一般情况，阳性体征及有助于鉴别的阴性体征。有必须的实验室及医技检查记录。,20,"漏一项阳性体征扣５分，

漏主要阴性体征扣３分，

漏检查记录扣２分。",

诊断,有诊断或初步诊断。三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。,10,缺诊断扣10分，未按要求请上级医师诊治的扣５分。,

处理,1、处理及时、正确。2、治疗及处理意见均有记录。3、必要的辅助检查。,12,1、无治疗意见扣５分。2、未记录使用的药品名称及使用方法扣2分/项。3、未做与疾病有关的检查扣2分/项。,

其他,1、急诊病人要有T、P、R、BP生命体征记录及意识状态、诊断和抢救措施等。2、抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。3、病重（病危）患者，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。5、应记录病假单时间;6、法定传染病应注明疫情报告时间。,12,1、急诊病人缺生命体征记录，扣1分/项。2、缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项。3、无告知情况扣2分。4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。5、无病假单时间扣1分。6、传染病漏报扣5分。,

病历书写,项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确。修改处必须签名。,3,字迹不清扣0.5分/处；涂改扣３分。,

医师签名,签全名，实习医师要有上级医师签名,3,无医师签名扣３分。,

"说明：总分100分，根据所得分划分病历等级；

（1）≥90分为甲级病案；（2）75-89.9分为乙级病案；（3）

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