USPSTF直肠癌筛查意见解读主要内容

USPSTF直肠癌筛查意见解读主要内容结直肠癌作为可开展大规模筛查的胃肠肿瘤，其早期诊断和治疗可有效降低死亡率。鉴于此，美国大肠癌圆桌会议宣布到2018年，实现更大范围的结直肠癌筛查（普及率达80%）。然而，目前关于结直肠癌筛查的准确性，筛查的时间间隔及危害性仍存有争议，尤其是结直肠癌筛查手段的有效性仍存在较大差异。针对这些问题，美国预防服务工作组（USPSTF）的推荐意见则对临床医生及患者的筛查选择则具有指导意义。为了进一步明确各个结直肠癌筛查手段的优劣性，美国华盛顿大学医学院胃肠病学的Inadomi博士从各筛查手段的应用现状及面临的问题等角度，对USPSTF结直肠癌筛查推荐意见进行了解读，结果发表在2016年6月的JAMAOncology。文章分析认为，关于结直肠癌筛查，相对于28年建议的3种筛查手段，USPSTF更新的建议则推荐7种不同的筛查手段：结肠镜检查、粪便隐血免疫化学检测（FIT、愈创木脂为试剂的粪便潜血实验（gFOBT）、单纯乙状结肠镜检查、乙状结肠镜检查联合粪便隐血免疫化学测试、粪便隐血免疫化学检测-DNA检测（FIT-DNA）、CT结肠镜检查。也就是说，USPSTF关注的焦点已从筛查特异性转移到筛查的重要性。粪便检测手段USPSTF更新的粪便检测手段中，FIT不仅可以改善FOBT筛查的死亡率获益，而且可减少因假阳性结果所致的不必要的结肠镜检查，因此，目前FIT已很大程度取代了gFOBT。然而，不同的FIT其检测的敏感性和特异性存在差异，其变化范围则分别为73%〜92%和87%〜95%。FIT-DNA作为另外一种选择，研究显示其检测结直肠癌敏感性大于FOBT，但特异性较低。此外，目前仍缺乏FIT-DNA筛查人群发病率、生活质量、癌症发生率或筛查获益的相关数据。并且，从医疗保险报销的角度出发，每1次/3年的FIT-DNA检测并非FIT或结肠镜检查理想的备用方案。乙状结肠/结肠镜检测手段关于乙状结肠镜检查，此前建议1次/5年，并且联合1次/3年的FOBT。2016年推荐意见则将乙状结肠镜筛查时间间隔延长至10年，同时增加每年FIT的检查频率。虽然乙状结肠镜筛查的证据确凿，但相对于FIT（10%）和结肠镜的使用率（60%），乙状结肠镜检查则呈现逐渐下降的趋势。目前，结肠镜检查（1次/10年），虽然并无相关的临床随机试验证实其可降低大肠癌的死亡率，但大量的病例对照和队列研究，已证实其可降低癌症的发病率和死亡率，因此，结肠镜检查已成为最普遍的结直肠癌筛查手段。其它USPSTF推荐的筛查手段中，CT结肠镜则面临诸多问题，如缺乏其有效性相关的临床随机试验数据，缺乏具有指导意义的筛查间隔数据，存在潜在的危害，尤其是放射线诱导癌症的风险等等，仍需要进一步评估。此外，FDA批准的血液循环DNA甲基化septin-9检测作为结直肠癌筛查手段，其敏感性（48.2%）和特异性（48.2%）均低于FIT，并且缺乏死亡率获益的相关数据。此外，目前USPSTF关于癌症筛查对癌症发病率/死亡率影响的模拟，采用美国癌症干预和监测模型网（CISNET），其综合数据来源于临床试验和评估筛查手段优劣的流行病学研究。模型的应用可增加结果的有效性及结论的可信性，但两系统（访问）和病人利用）的因素则阻碍筛查的依从性，而增加对依从性的干预则导致医疗资源紧张，此外，经济因素，尤其是医疗保险的相关制度也严