心血管内科主治医师资格笔试冲刺考点解析 (9)：专业实践能力

心血管内科主治医师考试辅导专业实践能力第6页心包炎、主动脉夹层心包炎

急性心包炎

一、病因

1.急性非特异性

2.感染：最常见病因为病毒感染。

3.肿瘤

4.自身免疫：风湿热及其他结缔组织疾病。

5.尿毒症、痛风。

6.外伤、放射性。

7.邻近器官疾病。

二、临床表现

1.症状

心前区疼痛为主要症状；

疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨。

2.体征

心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙的高频音。

多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。三、辅助检查

1.X线检查：成人液体量＜250ml、儿童＜150ml时，X线难以检出积液。

2.心电图

①ST段抬高，呈弓背向下型；

②心包积液时有QRS低电压；

③无病理性Q波，无QT间期延长；

④常有窦性心动过速。

3.超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。

心电图

四、治疗

急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。

患者宜卧床休息，胸痛时给予镇静药，必要时可使用吗啡类药物。

急性心包压塞，心包穿刺抽液是解除压迫症状的有效措施，疗效不佳时及早行心包切开引流。五、心脏压塞的诊断与处理

（一）诊断

心脏压塞的临床特征Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。

1.症状

呼吸困难是心包积液时最突出症状，严重时可呈端坐呼吸；还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重者可出现休克。

2.体征

心尖搏动减弱；心脏叩诊浊音界向两侧增大；心音低而遥远，积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。

大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。3.心脏压塞

急性心脏压塞：窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。

亚急性或慢性心脏压塞：体循环静脉淤血，表现为颈静脉怒张，Kussmaul征，即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉，表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。

4.辅助检查

（1）X线检查：可见心影两侧增大呈烧瓶状，心脏搏动减弱或消失。

（2）心电图：心包积液时可见肢体导联QRS低电压。

（3）超声心动图：可见液性暗区以确定诊断。

（4）心包穿刺：主要指征是心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。

（二）处理

1.心包穿刺引流：是解除心脏压塞最简单有效的手段。

2.外科手术：对血流动力学不稳定的急性心脏压塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心脏压塞。常用心包切开，缝补心脏的裂口。

3.快速输血、输液扩容。缩窄性心包炎

—、病因

缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国以结核性为最常见。

二、病理生理

心包缩窄使心室舒张期扩张受阻，充盈减少，心搏量下降，为维持心排血量，心率代偿性增快。

由于回流受阻，可出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹腔积液、下肢水肿等。

三、临床表现

（一）症状

常见为呼吸困难、疲乏、食欲不振、上腹胀满或疼痛；呼吸困难为劳力性；主要与心搏量降低有关。

（二）体征

有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快，可见Kussmaul征。

心脏体检可发现：心尖搏动不明显，心浊音界不增大，心音减低，通常无杂音，可闻及心包叩击音。四、实验室检查

1.X线检查：心影偏小、正常或轻度增大。

2.心电图：有QRS低电压、T波低平或倒置。

3.超声心动图：可见心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运动等，非特异而恒定的征象。

4.右心导管检查：特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平。

五、治疗

早期施行心包切除术。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。

主动脉夹层

—、病因与发病机制

多数由于主动脉囊性中层坏死或退行性变，是造成夹层裂口的先决条件。

高血压可以促使动脉夹层的发展，但血压波动的幅度是导致管壁撕裂的主要因素。

临床上多见于高血压病人。

二、分型

根据夹层的起源及受累部位分三型：

Ⅰ型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。

Ⅱ型：夹层起源并局限于升主动脉。

Ⅲ型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，向远端扩展，可直至腹主动脉。

三、临床表现

（一）疼痛

为本病突出而有特征性的症状，突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。

（二）血压变化

两侧肢体血压及脉搏明显不对称，常高度提示本病。

（三）心血管系统

1.主动脉瓣关闭不全和心力衰竭。

2.急性心肌梗死：多数影响右冠，因此多见下壁心梗。

3.心脏压塞。

（四）脏器或肢体缺血

神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累。四、治疗

（一）即刻处理

严密监测血流动力学指标。绝对卧床休息，强效镇静与镇痛，必要时静脉注射较大剂量吗啡或冬眠治疗。

（二）随后的治疗应按以下原则

1.先给予强化的内科药物治疗。

2.升主动脉夹层宜急诊外科手术。

3.降主动脉夹层急性期病情进展迅速，应争取介入治疗置入支架。

（三）药物治疗

1.降压：迅速将收缩压降至＜100～120mmHg或更低。

2.β受体拮抗剂：减慢心率至60～70次/分，以防止夹层进一步扩展。

（四）介入治疗：治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。

（五）外科手术

仅适用于升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症者。（1～2题共用题干）

患者，女，35岁，既往风湿性关节炎病史10年。劳累后心悸、气促4年，近来加重，夜间不能平卧。查体：心尖部舒张期隆隆样杂音，肺底可听到细小水泡音，腹胀，双下肢水肿。

1.该患者的可能诊断为

A.支气管哮喘

B.风湿性心脏病二尖瓣狭窄

C.肺部感染

D.急性心包炎

E.风湿性心脏病三尖瓣狭窄

『正确答案』B2.该患者心功能不全的类型为

A.左心衰竭

B.右心衰竭

C.全心衰竭

D.右心衰竭伴肺感染

E.左心衰竭伴肾功能不全

『正确答案』C（1～3题共用题干）

患者，男，49岁，近2个月来感胸闷、憋气、乏力，渐出现少尿、下肢水肿。查体：颈静脉充盈，BP90/60mmHg，心浊音界向两侧扩大，心音低钝，肝大，肝颈静脉回流征（+）。心电图：肢体导联低血压，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下抬高0.1～0.2mV；X线检查示：心脏阴影普遍性向两侧扩大，心脏搏动减弱。

1.其最可能的诊断是

A.扩张型心肌病

B.缺血性心肌病

C.心包积液

D.心肌梗死

E.克山病

『正确答案』C2.有助于确定上述诊断的最简单、易行、可靠的方法是

A.心电图检查

B.X线胸片

C.超声心动图

D.心包活检

E.胸部CT

『正确答案』C3.下列选项，哪项不是心包穿刺的目的

A.渗液细菌培养

B.寻找瘤细胞

C.渗液的细胞分类

D.解除心包压塞

E.解除疼痛

『正确答案』E[案例]（1～3题共用题干）

患者，女，23岁，患者为会计，近15天一直感觉眼前模糊，偶有头晕、呕吐。5天前视物模糊症状加重，伴头晕、呕吐，呈持续性，不能缓解无晕厥黑朦，无发热咳嗽咳痰，无胸闷胸痛、呼吸困难等症状。当地就诊发现血压220/130mmHg，给予北京0号降压片1片tid治疗，因症状逐渐加重转院。起病以来，患者精神，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。否认糖尿病、高血压病史，否认结核、肝炎病史，无手术外伤史，输血史，无家族高血压病史。无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛等病史。否认发热，关节疼痛。月经量正常。

T36.5℃，P110次/min，R22次/min，左上肢BP210/120mmHg，右上肢BP205/115mmHg，左下肢BP230/130mmHg，右下肢BP220/120mmHg。神志清楚，面肌对称，伸舌居中，呼吸平稳，唇无发绀，气管居中，甲状腺未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音。HR110次/min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击有酸胀感，腹部未闻及血管杂音。双下肢不肿，神经系统检查未见异常。

眼底检查：双眼视盘边界尚清，视盘附近血管周围灶状出血及棉绒斑，高血压视网膜病变Ⅲ期。提问1：根据目前的信息，下列关于该患者的叙述，正确的有

A.可暂不考虑脑血管病

B.可暂不考虑高血压累及心脏损害

C.需要进一步明确靶器官的功能损害情况

D.可暂不考虑肾动脉狭窄

E.该患者很可能为恶性高血压

F.应当警惕高血压急症的出现

『正确答案』ABCDEF提问2：根据目前的信息，该患者的诊断包括

[辅助检查结果]

①尿常规：尿蛋白3+，尿潜血3+，尿白细胞2+。

②血常规：红细胞2.64T/L，血红蛋白82g/L，中性粒细胞74.5%，嗜酸性粒细胞0.4%，血小板112/L。

③肝功能、肾功能、电解质：直接胆红素1.4μmol/L，谷氨酰转肽酶5U/L，总蛋白57.7g/L，清蛋白33.0g/L，清球比例1.3；BUN18.86mmol/L，Cr456.4μmol/L，尿酸432.9pmol/L；钠135mmol/L，钾4.7mol/L。

④ENA（-），甲功三项（-）；抗G蛋白耦联受体抗体（+）。

⑤ECG：窦性心动过速。

⑥CT平扫：颅脑未见明显异常。两侧肾上腺未见异常。

⑦B超：双肾皮髓质与集合系统分界不清，呈肾病声像图改变。双肾动脉阻力指数偏高，双肾血流信号减少。

A.恶性高血压

B.眼底病变Ⅲ期

C.肾功能损害（氮质血症期）

D.库欣综合征的继发性高血压